Alai

È sicuro che il suo paziente abbia un emangioma infantile? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

Gli emangiomi infantili (IH) sono il tumore più comune dell’infanzia, con un’incidenza stimata dal 4 al 5%, e fino al 10% nei bambini caucasici. La maggior parte richiede una guida anticipata e una gestione dell’attesa, ma un sottogruppo importante richiede un intervento a causa delle dimensioni, della posizione, della deformità residua prevista, della minaccia alla funzione vitale (come la visione, l’alimentazione, la respirazione o lo svuotamento), o delle anomalie associate come parte di sindromi, come la sindrome PHACE.

Reperti tipici:

• Lesione vascolare rapidamente proliferante che si presenta nelle prime 2 o 4 settimane di vita.

• Segue un corso di nascita alla nascita, proliferazione rapida precoce per 3-5 mesi, proliferazione tardiva più lenta, fino a 9-12 mesi in alcuni, plateau, e involuzione in un periodo di anni.

• La morfologia può essere superficiale (rosso/rosa brillante), profonda (color pelle fino al bluastro), o mista (avendo sia componenti superficiali che profonde, che è la più comune).

• Può anche essere suddiviso in base alla distribuzione in a) focale – derivante da un singolo punto, b) segmentale – che occupa un’apparente unità di sviluppo, o c) indeterminato – che si pensa sia “sub”-segmentale.

Storia naturale della crescita dell’emangioma infantile

Perché spesso non sono presenti o nascenti (e a volte scambiati per un trauma da parto o una contusione) nell’immediato periodo neonatale, in genere non vengono riconosciuti al momento della dimissione dall’ospedale dopo la nascita.

La maggior parte delle IH raddoppiano di dimensioni nei primi 2 mesi di vita.

La maggior parte della crescita delle IH avviene nei primi mesi di vita, in modo tale che l’80% della crescita della maggior parte delle IH avviene entro i 3 mesi di età e l’80% ha completato la crescita entro i 5 mesi di età. La fase proliferativa tende ad essere più lunga nelle IH profonde (quelle senza una placca rosa/rossa in superficie) e nelle IH segmentali e può durare fino a 9-12 mesi, ma raramente più a lungo di così.

L’involuzione naturale si verifica in un periodo di anni, con l’evidenza attuale che suggerisce che la maggior parte dell’involuzione avviene entro i 3 anni.5-4 anni di età, il che è in opposizione al dogma tradizionale che suggerisce che il 10% di regressione si verifica ogni anno.

Quali sono le morfologie importanti della IH?

La IH focale è la più comune, e sembra sorgere da un singolo punto.

La IH segmentaria sembra occupare un’unità di sviluppo, e ha dimostrato di seguire modelli riproducibili sul viso. Si verificano anche sugli arti, sul perineo e sul tronco.

Le IH segmentali facciali hanno significativamente più probabilità di sviluppare complicazioni e di richiedere un trattamento rispetto alle loro controparti focali. In particolare, possono essere associate alla sindrome PHACE(S) (vedi sotto).

Il segmento 1 coinvolge la fronte laterale, il cuoio capelluto e l’occhio. IH in questa posizione hanno una maggiore probabilità di anomalie cerebrali e cerebrovascolari.

Il segmento 2 coinvolge la faccia mascellare. Sembra avere meno probabilità di avere complicazioni associate.

Il segmento 3 coinvolge la faccia inferiore, ed è talvolta indicato come la distribuzione “barba”. IH in S3 hanno un rischio maggiore di anomalie cardiache come la coartazione aortica e IH delle vie aeree.

Il segmento 4 coinvolge il cuoio capelluto frontonasale e si estende in una stretta striscia dalla fronte centrale al labbro superiore. Possono verificarsi anche anomalie cerebrali e cerebrovascolari.

Le IH perineali segmentarie possono essere associate a sindromi (descritte di seguito).

Le IH indeterminate non sono facilmente classificabili come focali o segmentali, ma possono in molti casi essere considerate “sub-segmentali.”

Quali sindromi sono associate all’emangioma infantile?

La sindrome PHACE(S) è un acronimo di una sindrome neurocutanea ben descritta, e sta per Malformazione della fossa posteriore, Emangioma, Anomalie arteriose, Coartazione dell’aorta, Anomalie dell’occhio, Spaccatura sternale/raffa sovraumbilicale. Gli emangiomi di PHACE(S) tendono ad essere IH segmentale localizzato sul viso, ma IH troncale e delle estremità sono stati descritti come parte della sindrome.

Le complicazioni neurologiche sono le più comuni e anche le sequele potenziali più gravi di PHACE(S), che si verificano fino al 50% dei bambini affetti. Oltre alle malformazioni cerebrali statiche (come quelle della fossa posteriore) e alle anomalie cerebrovascolari tra cui l’ipoplasia o l’agenesia dei vasi cerebrali, possono verificarsi stenosi progressive. L’ictus ischemico arterioso è stato riportato raramente. I criteri diagnostici sono stati pubblicati nel 2009.

Sindromi simili a quelle di PHACE(S) sono note quando si verificano IH segmentali nella parte inferiore del corpo, principalmente nella zona lombosacrale. Il nome più ampiamente accettato per questa sindrome è: LUMBAR – Emangioma della parte inferiore del corpo e altri difetti cutanei, anomalie urogenitali, ulcerazioni, mielopatia, deformità ossee, malformazioni ano-rettali, anomalie arteriose e anomalie renali.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

L’IH deve essere differenziata da altre anomalie vascolari, compresi i tumori vascolari e malformazioni vascolari che si presentano nell’infanzia.

Tumori vascolari che si presentano nell’infanzia

Emangiomi congeniti (NICH e RICH) -Significativamente più rari della IH, la caratteristica distintiva più importante è che gli emangiomi congeniti, che si dividono in “emangiomi congeniti a rapida involuzione (RICH)” ed “emangiomi congeniti non-involutivi (NICH)”, sono completamente formati e al massimo delle dimensioni alla nascita. È stato anche proposto un intermedio nello spettro tra RICH e NICH, chiamato PICH (emangioma congenito parzialmente involutivo).

Emangioendotelioma Kaposiforme – Tipicamente più profondo e più blu o violaceo, e sono spesso associati ad una coagulopatia consumistica nota come fenomeno Kasabach-Merritt (KMP). In particolare, il KMP NON si verifica con IH.

Angioma tufted – Pensato per essere una variante più lieve dell’emangioendotelioma kaposiforme, questi tendono ad essere più maculari o a placca, anche se hanno diversi aspetti diversi.

Granuloma piogenico – Questi sono acquisiti e tipicamente sono molto più piccoli della dimensione finale della maggior parte IH. Tendono ad essere più friabili e sanguinano facilmente. Spesso insorgono in siti di traumi minori e possono essere visti a qualsiasi età, ma è meno probabile che insorgano nella prima infanzia.

Malformazioni vascolari che si presentano nell’infanzia

Le malformazioni venose, linfatiche e arterovenose possono non essere evidenti alla nascita, rendendo a volte difficile la differenziazione precoce, ma le malformazioni vascolari tendono a crescere con il bambino man mano che cresce e diventano lentamente progressive, anche se una crescita precoce impressionante delle malformazioni venose può a volte verificarsi rendendo più difficile la distinzione dalla IH. Le malformazioni venose e linfatiche sono “a basso flusso” sull’imaging Doppler, il che le differenzia dalla IH, che è “ad alto flusso”. Le malformazioni arterovenose sono anche “ad alto flusso”, ma tipicamente sono calde al tatto, hanno un brivido palpabile, e causano più compromissione emodinamica quando sono grandi.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

Fattori di rischio per lo sviluppo di IH

Basso peso alla nascita: Il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo dell’IH. Per ogni 500 g di diminuzione del peso alla nascita, il rischio di sviluppo di IH aumenta del 40%.

Prematurità: Spesso collegata al basso peso alla nascita, ma è un importante fattore di rischio indipendente.

I neonati di sesso femminile hanno da 2 a 3 volte più probabilità di sviluppare la IH. Il sesso femminile è il fattore di rischio più comune (dato che il sesso femminile si verifica molto più comunemente del basso peso alla nascita).

Fondo caucasico, non ispanico.

Gravidanza a gravidanza multipla.

Età materna avanzata, placenta previa e pre-eclampsia sono fattori di rischio associati a livello prenatale.

Il prelievo dei villi coriali e l’amniocentesi sono stati suggeriti come fattori di rischio, ma non sono un fattore che contribuisce nella maggioranza dei casi. Studi al di fuori degli Stati Uniti hanno collegato una minore educazione materna e il lavoro manuale durante la gravidanza come fattori di rischio per lo sviluppo della IH.

Circa il 15% dei pazienti con IH avrà una storia familiare di “lesione” vascolare, ma al momento si pensa che siano sporadici, e la genetica della IH non è ben compresa.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

Gli studi di laboratorio non sono generalmente necessari per diagnosticare la IH, in quanto la diagnosi viene fatta attraverso una combinazione di storia (di insorgenza nella prima infanzia e caratteristica crescita rapida) ed esame fisico.

Se si ottiene un campione per la patologia, che, di nuovo, è raramente necessario per la diagnosi, speciali macchie immunoistochimiche possono differenziare la IH da altre anomalie vascolari; il marcatore più specifico è GLUT-1, che è presente in tutte le fasi della crescita della IH e non dovrebbe colorare altri tumori o malformazioni vascolari. La IH si colorerà anche per i marcatori placentari come l’antigene di Lewis Y e la merosina.

Sarebbe utile effettuare studi di imaging? Se sì, quali?

In rari casi, l’ecografia è un buon strumento di distinzione per determinare il flusso di sangue attraverso la lesione. L’ecografia che mostra una lesione ad alto flusso di ecogenicità variabile, con alta densità di vasi, bassa resistenza e poca o nessuna deviazione AV è di supporto alla diagnosi di IH.

Sulla risonanza magnetica (MRI), la IH è vista come una massa di tessuto molle che aumenta in modo omogeneo che è T1 isointensa, T2 iperintensa, con vuoti di flusso dentro e intorno. Quando si usa, la risonanza magnetica/angiografia a risonanza magnetica è tipicamente eseguita per cercare anomalie cerebrali o cerebrovascolari sottostanti fanno parte della sindrome PHACE. L’ecocardiogramma dovrebbe essere eseguito come parte del workup della sindrome PHACE. Nei casi con preoccupazione per la sindrome LUMBAR, dovrebbe essere ottenuta una MRI/MRA della colonna vertebrale lombosacrale e della pelvi.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha una IH, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

La grande eterogeneità tra le IH in termini di dimensioni, localizzazione, tasso di crescita e sintomi associati o mancanza di essi, rende le linee guida di trattamento uniformi piuttosto difficili.

Per la maggior parte delle IH, la gestione in attesa e la guida anticipata per i genitori è tutto ciò che è necessario. Tuttavia, poiché la maggior parte della crescita avviene all’inizio della vita, un attento monitoraggio è molto importante in quanto cambiamenti significativi nelle dimensioni e nei sintomi associati (ad esempio, l’astigmatismo), possono verificarsi in poche settimane.

Indicazioni per il trattamento includono quelle lesioni che sono:

• Funzione o pericolo di vita (cioè, minaccia per la vista, le vie aeree, l’alimentazione, l’evacuazione, IH epatica che causa insufficienza cardiaca congestizia, pazienti con sindrome PHACE)

• Ulcerata

• Dolorosa (associata a ulcerazione)

• Disfigurante – aree ad alto rischio di deformità permanente includono naso e labbra. Qualsiasi IH di grandi dimensioni sul viso dovrebbe essere considerata fortemente per un possibile trattamento, dato che fino al 50% delle IH lascia dietro di sé tessuto cicatriziale come residuo fibroso, atrofia e teleangectasie, e può quindi potenzialmente richiedere un intervento successivo durante o dopo l’involuzione. Un intervento precoce può ovviare alla necessità di un futuro intervento chirurgico. È importante notare che dall’avvento della terapia con beta-bloccanti orali e topici, l’indicazione più comune per l’inizio della terapia medica è il rischio di deturpamento, piuttosto che la compromissione funzionale.

• Gli emangiomi segmentari hanno un rischio significativamente più alto di complicazioni associate e di necessità di trattamento.

Il trattamento a lungo termine può includere la chirurgia plastica ricostruttiva. La chirurgia è raramente indicata durante la fase proliferativa, tranne nei casi di IH minacciosa per la vita o in quelli con grave ulcerazione recalcitrante alla terapia medica.

Farmaco: Propranololo

Dose: da 2 a 3 mg/kg/die somministrati in 2 o 3 dosi divise.

Vantaggi: buon profilo di sicurezza, meno effetti collaterali rispetto ai corticosteroidi orali, buona tollerabilità, rapido inizio dell’effetto (tipicamente entro 48 ore, visto come rammollimento e cambiamento di colore violaceo), alto tasso di risposta (fino al 100% in alcune grandi serie), utile durante le fasi proliferativa e involutiva.

Svantaggio: i potenziali effetti collaterali includono ipoglicemia, ipotensione, bradicardia, broncospasmo in quelli con malattia polmonare sottostante dovuta al blocco del recettore beta-2. Il dosaggio tre volte al giorno può ostacolare la compliance. Altri effetti collaterali riportati includono diarrea, costipazione, carie dentale, estremità fredde, incubi/sonno interrotto.

Atenololo e nadololo sono stati usati anche per via orale con efficacia simile e profili di effetti collaterali.

Farmaco: Timololo

Dose: 0,5% soluzione in forma di gel o soluzione usata più comunemente alla dose di 1 goccia sulla superficie dell’IH due volte al giorno (a volte tre volte al giorno).

Vantaggi: utile per piccole IH in luoghi cosmeticamente sensibili come il viso o per un intervento precoce nelle prime settimane di vita in attesa della valutazione specialistica nei casi riguardanti; utile nel trattamento aggiuntivo per IH ulcerate in via di guarigione.

Svantaggio: inefficace nella IH con massa e volume significativi; nei bambini piccoli, preoccupazione per l’assorbimento sistemico se applicato in grandi quantità, anche se le prove disponibili e l’esperienza non suggeriscono il rischio di ipotensione, bradicardia, ipoglicemia o broncospasmo come con la terapia sistemica. Insorgenza dell’effetto lenta; tipicamente fino a 8 settimane di trattamento necessarie per discernere un miglioramento significativo.

Farmaco: Prednisolone

Dose: da 2 a 3 mg/kg/giorno tipicamente somministrato in un’unica dose mattutina o BID.

Vantaggi: oltre 40 anni di uso sicuro nel trattamento dell’IH, risposta affidabile, generalmente ben tollerato. Anche se gli effetti collaterali sono ben noti, nessuno è potenzialmente pericoloso per la vita, in confronto al propranololo.

Svantaggi: provoca irritabilità nella maggior parte dei neonati trattati, altri possibili effetti collaterali includono difficoltà con il sonno, aumento o diminuzione dell’appetito, disturbi gastrici, diminuzione del guadagno di altezza mentre su steroidi (anche se la maggior parte dei bambini dimostrano “recuperare” la crescita entro 24 mesi di età), facies Cushingoid, iperglicemia, ipertensione, aumento del rischio di infezione, miopatia steroidea (molto raro), possibili effetti avversi sulla crescita ossea (pochi dati esiste in pazienti pediatrici trattati per IH), preoccupazione per la mancanza di sviluppo robusto di risposta immunitaria alle vaccinazioni; i bambini non possono ricevere vaccini vivi mentre sono sotto corticosteroidi.

Gli agenti di seconda e terza linea includono vincristina e interferone alfa. Questi sono richiesti ora in situazioni molto rare data la buona efficacia del propranololo e del prednisolone.

Le IH ulcerate richiedono una terapia sia per il controllo del dolore che per realizzare la guarigione. L’algoritmo per la cura della IH ulcerata inizia con la cura conservativa della ferita con unguenti occlusivi come l’ossido di zinco passato e il petrolato. Le medicazioni della ferita come l’idrocolloide o le medicazioni impregnate di argento possono essere utili. La terapia laser a colorante pulsato è spesso impiegata. Il gel di becaplermin è a volte usato off-label, ma, va notato, porta un avvertimento black-boxed della FDA. Sia il propranololo che il prednisolone per via orale possono essere necessari per realizzare la guarigione. La soluzione topica di timololo in forma di gel può aiutare la guarigione dell’ulcerazione, ma bisogna fare attenzione a monitorare l’aumento dell’assorbimento attraverso la barriera cutanea ulcerata.

Quali sono gli effetti avversi associati ad ogni opzione di trattamento?

Vedi sopra.

Quali sono i possibili esiti dell’emangioma infantile?

La prognosi per i bambini con IH è generalmente eccellente, ma varia in base ai sintomi associati. Circa la metà si involverà e non lascerà residui degni di nota. Tuttavia, nell’altra metà dei casi, l’involuzione completa non significa necessariamente una risoluzione completa. C’è il rischio di tessuto cicatriziale fibroso residuo, teleangectasie persistenti e atrofia dermica. In alcuni casi, questo diventa meno evidente con la crescita e l’età, ma la chirurgia e/o il trattamento laser a colorante pulsato possono essere necessari in seguito.

La IH perioculare può provocare astigmatismo, ambliopia e occlusione dell’asse visivo.

La compromissione delle vie aeree può verificarsi nella IH sottoglottica. C’è un rischio maggiore di coinvolgimento delle vie aeree nella IH segmentale che coinvolge la faccia inferiore (segmento 3.)

La compromissione del canale uditivo è rara, ma può verificarsi.

La compromissione cardiaca è anche rara, ma è vista più comunemente con IH epatica con conseguente insufficienza cardiaca congestizia o legata alla coartazione dell’aorta come parte della sindrome PHACE(S).

Le IH della punta nasale molto comunemente distruggono la cartilagine della punta nasale e sono una sfida chirurgica ricostruttiva.

L’ulcerazione è la complicazione più comune delle IH e tende a verificarsi nei primi 4 mesi di vita, durante la fase proliferativa iniziale. L’ulcerazione significa che la lesione si estende almeno al derma e, quindi, lascerà sempre una cicatrice. Le aree ad alto rischio di ulcerazione includono il labbro, il collo, la zona del pannolino e l’ascella. La causa dell’ulcerazione non è completamente conosciuta, ma in molti casi coinvolge siti di macerazione e frizione. Il dolore con l’ulcerazione può essere significativo e richiede una terapia immediata (vedi sopra).

FACE(S) e sindromi LUMBAR hanno potenziali sequele relative ai loro sintomi associati.

I rischi del propranololo sono legati ai suoi potenziali effetti collaterali, e il più preoccupante per i bambini molto piccoli sembra essere ipoglicemia; tuttavia, con una maggiore esperienza nell’uso del farmaco, il rischio di ipoglicemia è rassicurante minimo con adeguata guida anticipatoria ai genitori/caregiver. È molto importante consigliare ampiamente i genitori sull’importanza di un’alimentazione regolare. Se per qualsiasi motivo l’assunzione orale è diminuita per un periodo di tempo, devono essere fatti aggiustamenti alla dose di propranololo per evitare questa complicazione. L’ipotensione asintomatica e la bradicardia sono ragionevolmente comuni; il significato di questo è sconosciuto, ma probabilmente minimo. È importante ottenere un’anamnesi della malattia polmonare sottostante che potrebbe predisporre al broncospasmo. L’elettrocardiogramma di base è raccomandato per escludere un blocco cardiaco sottostante nei neonati con una storia personale o familiare di aritmia, malattia cardiaca congenita o malattia del tessuto connettivo della madre, secondo le linee guida della dichiarazione di consenso. I benefici del propranololo sono descritti sopra.

I rischi dei corticosteroidi orali sono ben noti, e devono essere rivisti a lungo con la famiglia. Tuttavia, è importante sottolineare che la stragrande maggioranza dei bambini trattati per IH ha tollerato molto bene i corticosteroidi ad alte dosi. I benefici del prednisolone sono descritti sopra.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

La IH si verifica nel 4-5% dei bambini in generale, e fino al 10% dei bambini caucasici non ispanici. Si verificano fino al 30% dei neonati prematuri.

La maggior parte della IH si verifica sporadicamente, ma ci sono rare segnalazioni di trasmissione autosomica dominante.

La causa è sconosciuta, ma ci sono marcatori molecolari noti per differire nella fase proliferativa rispetto a quella involutiva. Durante la proliferazione, il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), l’insulina come fattore di crescita 2 (IGF-2), il fattore di crescita dei fibroblasti di base e la collagenasi di tipo IV sono aumentati. I livelli di VEGF e IGF-2 diminuiscono durante l’involuzione, ma i livelli del fattore di crescita dei fibroblasti di base rimangono alti.

Come questi agenti patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

I fattori di rischio/esposizioni materni relativi alla IH includono l’età materna avanzata, la pre-eclampsia e la placenta previa. I neonati che sono il prodotto di gravidanze a gestazione multipla hanno un rischio maggiore di IH. Il più grande studio fino ad oggi di oltre 1000 neonati con IH ha trovato che non vi era alcuna associazione con la malattia materna durante o prima della gravidanza. Tabacco, alcol, droghe illecite e farmaci da prescrizione non sembrano essere più comuni nei casi di IH.

Tuttavia, uno studio cinese riporta un livello più basso di istruzione materna, la partecipazione al lavoro manuale e l’uso di farmaci intorno al momento del concepimento presenti più comunemente nei pazienti con IH.

Quali complicazioni ci si potrebbe aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Vedi sopra.

Quali sono le prove?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. “Inizio e uso del propranololo per l’emangioma infantile: rapporto di una conferenza di consenso”. Pediatria. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Linee guida di consenso sull’uso di propranololo per IH. Informazioni utili sul workup pre-trattamento e il monitoraggio e il dosaggio raccomandato, anche se va notato che si basa principalmente su opinioni di esperti piuttosto che su prove di livello 1.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. “Hemangioma Investigator Group. Caratteristiche di crescita degli emangiomi infantili: implicazioni per la gestione”. Pediatria. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Il più grande studio fino ad oggi che dettaglia la crescita precoce dell’IH. Importante sia per l’orientamento preventivo che per lo sviluppo di piani di intervento terapeutico.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. pp. 291-4. (Il più grande studio fino ad oggi che dettaglia importanti informazioni sui fattori di rischio per lo sviluppo di IH.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “Studio prospettico di emangiomi infantili: caratteristiche cliniche che predicono complicazioni e trattamento”. Pediatria. vol. 118. 2006. pp. 882-7. (Studio su oltre 1000 bambini che ha rivelato che la localizzazione sul viso, le grandi dimensioni e la morfologia segmentale sono fattori associati a maggiori complicazioni e necessità di trattamento per IH.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. “PHACE Syndrome Research Conference. Dichiarazione di consenso sui criteri diagnostici per la sindrome PHACE”. Pediatria. vol. 124. 2009. pp. 1447-56. (Il documento ha formulato criteri diagnostici più rigorosi per la sindrome PHACE.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. “Modelli di emangiomi infantili: nuovi indizi per la patogenesi dell’emangioma e lo sviluppo embrionale del viso”. Pediatria. vol. 117. 2006. pp. 698-703. (Questo articolo delinea il concetto di IH segmentale, che si è dimostrato un concetto importante sia per la stratificazione del rischio che per la gestione.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. “Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. pp. 2649-51. (Questa è la pubblicazione iniziale discute la scoperta serendipitosa di propranololo come opzione di trattamento per IH.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. “Uno studio controllato randomizzato di propranololo per emangiomi infantili”. Pediatria. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Questa è la prima pubblicazione di uno studio clinico randomizzato controllato con placebo che dettaglia l’uso del propranololo in un gruppo di 40 bambini.)

Greene, AK, Couto, RA. “Prednisolone orale per l’emangioma infantile: efficacia e sicurezza utilizzando un protocollo di trattamento standardizzato”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. pp. 743-52. (Questo studio retrospettivo dettaglia la sicurezza e l’efficacia dei corticosteroidi orali nel trattamento dell’IH. Gli autori suggeriscono che, nonostante l’entusiasmo per il propranololo, il prednisolone dovrebbe rimanere l’opzione standard e dovrebbe essere considerato più sicuro.)

Controversie in corso per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

La controversia rimane in alcuni piccoli circoli sull’uso del propranololo rispetto al prednisolone per la terapia. La mancanza di studi comparativi rende difficili le decisioni sul trattamento. Il propranololo è ora largamente favorito come terapia di prima linea, data la sua migliore tollerabilità e profilo di sicurezza. Una migliore comprensione della causa dell’IH è necessaria insieme a una migliore comprensione dei potenziali effetti a lungo termine della terapia con beta-bloccanti, dato che la terapia con propranololo è offerta molto più liberamente di quanto non fosse in passato con i corticosteroidi orali.