Le lesioni isolate al pettorale sono rare, ma presentano un dilemma diagnostico quando si verificano. Andrew Hamilton spiega come i medici possono diagnosticare e trattare queste lesioni negli atleti.
Olimpiadi 2016. Shi Zhiyong (CHN) della Cina compete.
Una varietà di condizioni causano dolore muscoloscheletrico della spalla che si irradia al petto anteriore. Questi includono contusioni da trauma, costocondrite, stiramenti del muscolo pettorale e rottura del tendine. Tuttavia, sebbene sia raro negli atleti, un’altra possibile causa è uno strappo isolato del pettorale minore (PMi).
La letteratura documenta un numero limitato di tali lesioni, la maggior parte delle quali tende a verificarsi negli sport come risultato di un trauma diretto. Tali sport includono il football americano e l’hockey su ghiaccio (1,2,3). In un esempio di lesione non traumatica, la Columbia University ha riportato il verificarsi di uno strappo del PMi in una donna sana di 24 anni come risultato dell’esecuzione di un esercizio di side-plank in palestra. Il probabile meccanismo della lesione era una perdita di resistenza muscolare e un eccessivo carico eccentrico al tendine del pettorale minore(4).
- Anatomia del pettorale minore
- Figura 1: Anatomia del pettorale minore (che mostra la relazione con il pettorale maggiore)
- Meccanismi di lesioni del PMi
- Diagnosi di una lesione del PMi
- Tabella 1: Confusione diagnosi PMi / pettorali maggiori (adattato da Colazo et al)(9)
- Imaging
- Figura 2: Modalità di imaging nella PMi(9)
- Opzioni di trattamento
- Tabella 2: Trattamento conservativo per PMi: esempio di protocollo di riabilitazione per un giocatore di hockey su ghiaccio
- Sommario
Anatomia del pettorale minore
Il PMi è un muscolo a forma di ventaglio del cingolo scapolare, che origina dalle superfici esterne della porzione anteriore della terza e quinta costola e si inserisce sul processo coracoideo della scapola (vedi figura 1). Il pettorale minore si trova sotto il pettorale maggiore. I muscoli pettorali insieme formano la parete anteriore dell’ascella. Per quanto riguarda la sua funzione biomeccanica, il muscolo PMi aiuta a protrarre, deprimere e stabilizzare la scapola. Pertanto, è principalmente utilizzato nei movimenti di flessione, adduzione e rotazione interna della spalla. Inoltre, la posizione e la funzione del PMi fanno sì che quando la scapola è fissata, il PMi aiuta la respirazione(5).
Figura 1: Anatomia del pettorale minore (che mostra la relazione con il pettorale maggiore)
Meccanismi di lesioni del PMi
Le lacerazioni del pettorale maggiore si verificano tipicamente quando la spalla è in abduzione, estensione e rotazione esterna. I sollevatori di pesi e coloro che praticano sport di contatto sono particolarmente suscettibili allo stress da carichi eccentrici in questa posizione(6). Al contrario, l’esatto meccanismo di una rottura del tendine del PMi è poco compreso, e diversi fattori possono combinarsi per giocare un ruolo importante(4). Questi includono(2):
- Tensione eccessiva da carichi anomali.
- Sollecitazione cumulativa e trauma che supera la capacità del tessuto di adattarsi al carico.
- Cronico accorciamento e tenuta del PMi (ad esempio come risultato di una cattiva postura o variazioni anatomiche naturali – vedere questo articolo per una discussione più approfondita).
- Impatto diretto sulla parte anteriore della spalla.
- Rotazione esterna forzata del braccio in leggera abduzione, o con il braccio in estensione e la spalla in flessione.
Attraverso la modellazione sperimentale, i ricercatori concordano che la giunzione miotendinea è il sito più comune di lesione nella lesione del muscolo PMi(7).
Diagnosi di una lesione del PMi
Diagnosticare una lesione isolata del PMi è una sfida per il medico; non solo questa lesione viene spesso scambiata per una lesione del pettorale maggiore, ma le due lesioni coesistono (vedi tabella 1). Poiché l’approccio al trattamento delle due lesioni è diverso, la corretta diagnosi di uno strappo isolato del pettorale minore è importante e può richiedere l’imaging per confermare(1,8).
Tabella 1: Confusione diagnosi PMi / pettorali maggiori (adattato da Colazo et al)(9)
| Studio | Meccanismo della lesione | Diagnosi iniziale | Risultati di imaging |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Calciatrice femminile colpita sulla parte anteriore della spalla destra durante un placcaggio. La spalla è stata spinta superiormente e posteriormente. Le braccia della paziente erano al suo fianco al momento dell’impatto | Sforzo del pettorale maggiore di grado 1 | La risonanza magnetica indica edema e mancanza di definizione del muscolo PMi destro. Pettorale maggiore intatto, compreso l’attacco omerale |
| Kalra et al.(2010) | Giocatore professionista di hockey su ghiaccio ha ricevuto un contatto con il braccio interessato in leggera abduzione, rotazione esterna ed estensione | Sforzo del pettorale maggiore | La risonanza magnetica ha mostrato un esteso edema nel muscolo PMi e uno strappo completo del tendine isolato con 2 cm di retrazione. Il pettorale maggiore era intatto |
| Li et al.(2012) | Giocatore di football liceale ferito durante un placcaggio e che conduce con il braccio sinistro e il petto | Nessuna diagnosi iniziale | La risonanza magnetica ha mostrato un edema significativo all’interno del muscolo PMi e il distacco del tendine dal coracoide |
| Zvijacet al.(2009) | Due giocatori professionisti maschi di football (NFL); durante l’allenamento con esercizi di blocco. La posizione del braccio era in estensione con la spalla in flessione in entrambi i casi | Nessuna diagnosi iniziale | La risonanza magnetica anteroposteriore e trasversale ha mostrato uno strappo isolato del muscolo PMi |
Nella clinica, la diagnosi di un PMi isolato implica una storia dettagliata, con particolare attenzione al meccanismo e alla posizione di qualsiasi impatto. Per ribadire, i medici dovrebbero prendere nota specifica delle lesioni causate da una forza diretta anteriore alla spalla, dalla rotazione esterna forzata del braccio in leggera abduzione, o con il braccio in estensione e la spalla in flessione. Un paziente può anche riferire un “pop” o una sensazione di schiocco nella zona anteriore della spalla e del torace al momento della lesione. Gli atleti spesso si lamentano di una sensazione di dolore immediato che si irradia su per il collo o giù per il petto e il braccio.
All’esame fisico del paziente, c’è tipicamente tenerezza alla palpazione sul processo coracoideo, combinato con una ridotta gamma di movimento. Anche il dolore e la debolezza sono comuni. L’estensione della spalla e la rotazione esterna generano dolore. La valutazione della spalla a 90° e 150° di abduzione orizzontale crea la maggior tensione sul pettorale minore. Altre indicazioni di una possibile lesione del PMi includono tenerezza sul solco bicipitale e sul tendine del pettorale maggiore, e dolore alla rotazione interna della spalla. Anche la protrazione e la retrazione scapolare attiva possono essere dolorose; tuttavia, il plesso brachiale e l’ascella sono probabilmente non dolenti(4).
Imaging
A causa della sua posizione profonda e del fatto che una lesione del PMi si verifica spesso in combinazione con una lesione del pettorale maggiore, la risonanza magnetica per immagini è utile per confermare (o confutare) una diagnosi di sospetta lesione del PMi. Anche la tomografia computerizzata (TAC) può essere utile per fare la diagnosi. Diverse modalità di imaging aiutano a stabilire un quadro accurato dell’estensione e della natura della lesione. Questi includono l’imaging sagittale T2 satura di grasso (MRI), l’imaging coronale con sequenza di saturazione di grasso a densità protonica (MRI), e l’imaging CT assiale del coracoide (vedi figure 2a e 2b).
Figura 2: Modalità di imaging nella PMi(9)
A: L’immagine CT assiale del coracoide mostra il muscolo pettorale minore e un minimo filamento di grasso circostante, indicativo di uno strappo del tendine
B: La risonanza magnetica coronale a saturazione di grasso a densità protonica dimostra il fluido peritendineo e l’edema del pettorale minore (freccia rossa)
Opzioni di trattamento
I pazienti con lacerazioni complete del pettorale maggiore di solito si sottopongono a un intervento chirurgico per recuperare la funzione ottimale(10). Negli strappi isolati del tendine del pettorale minore, tuttavia, un approccio di trattamento conservativo è tipicamente raccomandato. Raccomandare riposo, ghiaccio e farmaci antinfiammatori per le prime due-quattro settimane dopo la lesione. L’atleta può utilizzare un’imbracatura per aumentare il comfort, ma l’immobilizzazione completa non è necessaria. Dopo il periodo di riposo iniziale, iniziate a fare esercizi delicati e non costrittivi per preservare l’integrità della spalla, ma evitate i movimenti offensivi. Considerare attività come il pendolo, la scala di spalla assistita, e gli esercizi di puleggia assistita all’interno della zona di comfort.
La fase di riabilitazione attiva per gli strappi del PMi può durare fino a 12 settimane. Progredire l’allenamento neuromuscolare e di forza con l’atleta come tollerato (vedi tabella 2). La prognosi per la funzione della spalla è buona, con la maggior parte degli atleti che tornano alla partecipazione sportiva pre-infortunio.
Tabella 2: Trattamento conservativo per PMi: esempio di protocollo di riabilitazione per un giocatore di hockey su ghiaccio
| Settimana dopo l’infortunio | Trattamento consigliato |
|---|---|
| 0 | Imbracatura e modalità di terapia fisica per dolore e gonfiore. |
| 2 | Evitare la rotazione esterna passiva, l’abduzione e la retrazione scapolare. |
| 3 | Iniziare un movimento attivo assistito e di abduzione attiva. Ritorno prudente al pattinaggio. |
| 4 | Ritorno prudente al gioco (senza dolore/debolezza). Iniziare il rafforzamento resistito, compresa la retrazione/protrazione scapolare e gli esercizi di depressione della spalla. |
| 8 | Passare a flessioni senza dolore. |
| 8+ | Ritorno completo allo sport. |
Sommario
Le lesioni isolate del PMi sono relativamente rare e difficili da diagnosticare. Una diagnosi corretta richiede un’attenta anamnesi per determinare il meccanismo della lesione e un esame fisico dettagliato. La risonanza magnetica mostra tipicamente un edema nel sito di inserzione del tendine del muscolo pettorale minore sul processo coracoideo. Il muscolo maggiore pettorale di solito rimane intatto. Gli approcci di trattamento conservativo di solito sono sufficienti e la maggior parte degli atleti tornano allo sport senza alcun danno a lungo termine alla performance.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Ortopedia 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Radiologia scheletrica 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Anatomia clinicamente orientata. 5° ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Tecniche di artroscopia 2012; vol. 1, n. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705