Alai

Introduzione

C’è una crescente consapevolezza che il peso dei problemi di salute mentale nel mondo non può essere affrontato solo con interventi terapeutici (Kazdin e Blase, 2011). Oltre a migliorare i trattamenti, abbiamo bisogno di sviluppare interventi preventivi economici e sicuri (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth e Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin e Blase, 2011).

Un approccio promettente è l’educazione strutturata sulla salute mentale. Un certo numero di meta-analisi suggerisce che l’educazione alla salute mentale ha effetti positivi sulla salute percepita e sul comportamento in una vasta gamma di impostazioni (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), come la formazione alla gestione dei genitori (Montgomery et al., 2006), l’ansia (Hedman et al., 2011), i disturbi alimentari (Perkins et al., 2009), e nella sanità pediatrica (Cushing e Steele, 2010). Le componenti comportamentali apparentemente più importanti in questi programmi sono la definizione di obiettivi specifici, l’auto-monitoraggio, il feedback e la gestione della contingenza (Cushing e Steele, 2010), ma non è sempre chiaro se questi programmi costruiscano anche una capacità di maggiore resilienza per resistere alle sfide future.

Resilienza e mentalizzazione

La resilienza è definita come un adattamento di successo alle avversità, compreso il recupero da eventi di vita avversi e la sostenibilità in relazione alle sfide della vita, a livello individuale e di gruppo e di comunità (Zautra et al, 2010).

Il termine Mentalizzazione si riferisce alle abilità coinvolte nella comprensione degli stati mentali, non solo negli altri ma anche dei propri stati mentali e delle loro connessioni con il comportamento. Questo è centrale nella comprensione reciproca delle relazioni, nell’autocontrollo, nella motivazione e nella comprensione flessibile di ciò che sta accadendo nel mondo circostante. La Teoria della Mente è quindi una parte integrata della mentalizzazione (Fonagy et al., 2002; Fonagy e Bateman, 2011; Liotti e Gilbert, 2011).

Una capacità compromessa di mentalizzare è considerata un deficit neuropsicologico centrale nei disturbi dello spettro autistico (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) e nel disturbo borderline di personalità (Allen e Fonagy, 2006). Gli individui con disturbi psichiatrici come la schizofrenia, il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, i disturbi psicosomatici, i disturbi alimentari, i disturbi di panico e la depressione possono anche trovarsi in uno stato mentale di non-mentalizzazioni. (Hains e Arnsten, 2008; Fonagy e Bateman, 2011; Sharp e Venta, 2012). Lo stesso vale per individui del tutto normali in grave sofferenza.

La ricerca psicologica sulla mentalizzazione è supportata da studi di neuro-imaging che dimostrano cambiamenti funzionali frontali e temporali (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains e Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy e Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki e Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé e Frith, 2014). I programmi di trattamento basati sulla mentalizzazione si sono dimostrati preziosi nel trattamento degli adulti con disturbo borderline di personalità (Bateman e Fonagy, 2013), così come nel lavoro con gli adolescenti che si autolesionano (Rossouw e Fonagy, 2012). Questi risultati hanno stimolato l’interesse ad estendere la conoscenza e gli strumenti di mentalizzazione dalla psichiatria degli adulti alla psichiatria infantile e adolescenziale e alla promozione della salute mentale nell’affrontare le sfide stressanti (Midgley e Vrouva, 2012). Per esempio, gli studi hanno indicato che un approccio basato sulla mentalizzazione può essere efficace nel ridurre il bullismo nelle scuole, quando viene applicato a livello dell’intero sistema (Fonagy et al., 2009).

Sulla base di questi risultati abbiamo sviluppato un programma di intervento modulare basato sulla mentalizzazione che abbiamo chiamato ‘il Programma Resilienza’ in cui un modello di educazione sul campo sociale è combinato con un approccio auto-diretto basato sul web. Lo scopo di questo articolo è di descrivere brevemente il Resilience Program e di presentare i risultati preliminari e gli studi in corso.

Il Resilience Program

Il Resilience Program è un programma modulare flessibile di educazione alla salute mentale basato sul web che può essere usato nella promozione generale della salute mentale così come nel sostegno alle persone con problemi di salute mentale indipendenti dal carattere e dalla complessità. Il programma può essere usato in qualsiasi contesto organizzativo (per esempio, lavoro con i giovani, educazione, assistenza sociale) e può essere integrato con qualsiasi routine quotidiana e in combinazione con altri interventi, con bassa o alta intensità. Finora le nostre esperienze pilota indicano chiaramente che dopo un breve periodo di formazione il programma può essere utilizzato da qualsiasi professionista e da laici, compresi i genitori e gli studenti.

Il sito web del Resilience Program1 contiene tutte le informazioni e una serie di presentazioni sul Programma, che consiste nella conoscenza della resilienza, della mentalizzazione e dell’autocontrollo, della teoria dell’apprendimento sociale, del training cognitivo e delle neuroscienze. Questa conoscenza è trasformata in un insieme coerente ma semplice e facile da capire di presentazioni che combinano testi in lingua quotidiana, immagini e brevi filmati.

È possibile utilizzare il Resilience Program come un programma completamente auto-diretto. Tuttavia, il programma è più spesso introdotto ai gruppi target in brevi conferenze e corsi seguiti da discussioni, lavori di gruppo e supervisione successiva. Quando possibile usiamo un modello di consegna sul campo sociale, per esempio un approccio di intervento in tutta la scuola che include sia gli insegnanti che i genitori. In seguito gli insegnanti e i genitori usano i moduli del programma che trovano rilevanti per il loro ambiente, nei colloqui e nell’educazione con i loro bambini (fino all’età di 6-7 anni) e adolescenti. Il programma è quindi organizzato come moduli indipendenti che possono essere combinati per scopi individuali. È chiaro dal materiale ciò che è applicabile per i bambini e gli adolescenti e ciò che è utile per gli adulti intorno a loro.

A scopo illustrativo, presentiamo due esempi dal Resilience Program (copiati direttamente dal sito web del programma) che descrivono nel linguaggio quotidiano e nelle metafore ciò che accade nel cervello e nella nostra mente negli stati mentalizzanti e non mentalizzanti.

La Storia della Casa dei Pensieri è una metafora per l’idea centrale sugli stati mentalizzanti e non mentalizzanti. Viene letta ad alta voce da un genitore, un insegnante o un istruttore. I bambini possono poi eventualmente scrivere o disegnare la loro versione personale della storia – la loro casa.

La storia della casa dei pensieri

In qualche modo, possiamo dire che i nostri pensieri vivono nella nostra testa. Immaginate che i vostri pensieri vivano in una casa con molte stanze dove potete vagare e scoprirli. Quando scoprite i pensieri, state usando lo strumento più bello del mondo: la vostra attenzione, che è una specie di riflettore. Quando gettate luce su un pensiero, lo individuate e lo scoprite. In seguito puoi spostare la tua attenzione e scoprire un altro pensiero.

La Casa dei Pensieri ha molte stanze – un certo numero di pensieri eccitanti possono vivere in una stanza, forse alcuni pensieri tristi o arrabbiati vivono in un’altra stanza e vari pensieri felici vivono in una terza stanza.

Dalla Casa dei Pensieri, i tuoi pensieri possono chiamarti se vogliono essere scoperti. Questo può essere davvero eccitante e bello, ma potrebbe anche essere irritante – specialmente se i pensieri sono fastidiosi e continuano a bussare tutto il tempo, cercando di prendere il controllo della tua attenzione. Nel caso in cui tu abbia pensieri tristi, ansiosi o arrabbiati che prendono il comando e ti costringono a entrare nella loro stanza tutto il tempo, potresti finire per credere che non ci siano pensieri eccitanti o felici da trovare da nessuna parte e questo non è molto divertente.

… Eppure non è affatto così. Tutti i pensieri felici ed eccitanti stanno solo aspettando in altre stanze della Casa dei Pensieri, aspettando che tu li scopra con la tua attenzione. Forse in una stanza ci sono persino degli strumenti che potrebbero essere usati per fissare altri pensieri in un’altra stanza della casa. Ci possono anche essere pensieri in una stanza che devono essere lasciati in pace, in modo che non vi disturbino troppo. Se vai spesso ad esplorare La Casa dei Pensieri con la tua attenzione, allora diventa più facile essere responsabile dei tuoi pensieri.

La sezione sul Cervello Pensante e il Centro di Allarme spiega la neurobiologia dietro la mentalizzazione in termini semplici (vedi Figura 1 e il testo in corsivo sotto la figura):

Il Cervello Pensante e il Centro di Allarme

Qui, puoi leggere come funziona il tuo cervello quando tutto va bene e quando le cose vanno male.

Situazioni spiacevoli e pericolose possono causare un’eccessiva sensibilità del centro di allarme. Questo significa che la prossima volta che ci si trova in una situazione che assomiglia alla situazione di “pericolo”, il centro può reagire in modo eccessivo con il risultato che si diventa spaventati, arrabbiati o tristi – forse senza alcuna ragione. Diventa difficile pensare razionalmente – invece si reagisce istintivamente per ‘sopravvivere’ mentalmente e socialmente.

E’ ovviamente un bene che il centro di allarme prenda il sopravvento quando siamo di fronte a un pericolo reale. Se la tua vita è in pericolo non c’è tempo per considerare i pro o i contro di agire – devi reagire prontamente con la lotta o la fuga. Tuttavia, non è così auspicabile se il cervello pensante si spegne quando non c’è un pericolo serio per voi. Un esempio è quando si va in bianco in una situazione d’esame, o quando si va in panico per qualcosa che in realtà non è affatto pericoloso. Se il tuo centro di allarme è stato troppo sensibile, può essere provocato semplicemente pensando ad una situazione spiacevole.

L’unica cosa che impari quando sei allarmato è di stare in guardia in situazioni simili. Non si diventa più resistenti, ma si rischia di diventare più vulnerabili. I pensieri sulla tua sopravvivenza psicologica e sociale domineranno il tuo pensiero. La vulnerabilità può essere vista come rabbia, paura e tristezza.

Se invece diventi iperprotetto e non affronti nessuna sfida, il tuo centro d’allarme crederà che tutto è “pericoloso”, il che ti rende anche vulnerabile.

Situazioni molto spiacevoli e pericolose (traumi, incidenti e aggressioni) naturalmente aumentano il rischio di sovrasensibilizzare il centro d’allarme. Microeventi sfortunati possono, per caso, creare anche una sovrasensibilità permanente nel sistema di allarme (per esempio, un film dell’orrore). La causa più frequente di squilibrio nel centro di allarme è l’insicurezza nella vita quotidiana, per esempio in famiglia, a scuola o al lavoro, e lo stress a un livello che sovraccarica la memoria di lavoro e provoca la perdita della visione d’insieme.

I pensieri degli altri sono invisibili. Ecco perché a volte fraintendiamo un’altra persona e crediamo che non voglia del bene per noi. Tali pensieri possono far scattare il centro d’allarme. Se anche l’altra persona è in uno stato di allarme, abbiamo due cervelli allarmati che combattono tra loro e/o fuggono l’uno dall’altro.

Fortunatamente, il cervello può essere allenato a diventare resiliente invece di diventare vulnerabile. Quando il cervello pensante e il centro d’allarme affrontano sfide appropriate, né troppo grandi né troppo piccole, il cervello pensante è in grado di controllare il centro d’allarme, in modo che non venga attivato senza motivo. Anche la memoria di lavoro del cervello è allenabile, rendendo così più facile affrontare la vita.

Valutazione del Programma di Resilienza

Il Programma di Resilienza è stato sviluppato nel 2005-2007 ispirato dalla ricerca sulla mentalizzazione, dalle neuroscienze cognitive e dalla teoria di apprendimento sociale. Il programma è stato testato pilota nel Comune di Aarhus in Danimarca nel 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Il risultato principale è stato che il programma aveva una fattibilità molto alta.

Nel 2013 abbiamo iniziato a indagare l’efficacia e l’efficienza del programma, utilizzando i metodi di intervento sopra descritti, in quattro studi controllati: uno studio scolastico che coinvolge 60 scuole e uno studio di educazione giovanile che coinvolge 16 istituzioni educative; uno studio con 9.000 bambini assistiti; e uno studio con 8.000 giovani con ADHD. La raccolta dei dati inizierà alla fine del 2015 e sarà ripetuta negli anni successivi. I risultati saranno presentati nel 2016-2018. I protocolli degli studi possono essere visti sul sito web del programma2 nel sotto-sito “about us”.”

Il Resilience Program è attualmente implementato localmente in cinque paesi europei e viene anche testato in studi con varie altre metodologie da ricercatori indipendenti.

Materiali e Metodi

Al fine di illustrare l’uso potenziale del Programma Resilienza, presentiamo qui i risultati di 3 anni di follow-up da uno studio pilota esplorativo nella primavera del 2011 utilizzando la prima versione del Programma Resilienza in un’area cittadina a basso reddito in Danimarca.

Informazioni di base sullo studio pilota

La novantesima percentuale della popolazione nell’area target dello studio sono immigrati dai paesi del Medio Oriente. Nella zona, ci sono diversi club sociali per adolescenti. Nel 2009-2011, uno dei club è stato sfidato da un comportamento dirompente sempre più grave tra gli adolescenti, per motivi che i gestori dei club non sono stati in grado di identificare chiaramente. Per questo motivo i gestori hanno chiesto questo intervento. Al momento dell’intervento, nella primavera del 2011, 130 adolescenti erano membri registrati del club.

Il personale del Comune di Aarhus riceve regolarmente offerte di formazione post-laurea. Nel periodo 2009-2011, il personale del club di prova della zona ha seguito altri due corsi post-laurea, uno sul coaching e uno sul rilassamento del corpo.

A causa dei risultati incoraggianti della prova pilota qui descritta, i dirigenti hanno implementato lo stesso programma e la stessa formazione in un club vicino della zona alla fine del 2012. Il club dei vicini non ha ricevuto gli altri corsi post-laurea menzionati. I dati prima e dopo l’intervento di questo club vicino sono inclusi nello studio.

Metodo d’intervento

Tutti i membri dello staff hanno ricevuto un corso di 3 giorni del Resilience Program con supervisione di follow-up per 3 mesi. Il personale ha introdotto gli adolescenti al programma. Un sottogruppo tra gli adolescenti ha ricevuto una formazione più intensiva (45 min × 6).

Raccolta dei dati

I risultati nello studio del social club si basano sui seguenti dati:

– La frequenza degli incidenti in cui i membri dello staff usano la forza fisica in conflitti ad alto rischio per proteggere le persone dal danneggiare fisicamente se stessi o altre persone. Abbiamo i dati degli incidenti del club di prova e del club dei vicini nel periodo 2009-2014.

– Congedo per malattia del personale. Questi sono dati amministrativi standard nell’organizzazione. Abbiamo i dati di tutti i club del comune dal 2008 al 2014.

– Dati del questionario. Nella primavera del 2014 lo staff del club di prova e del club vicino ha compilato un questionario chiedendo loro di valutare quanto significativi (su una scala di 10 punti) considerano attualmente i loro corsi post-laurea del 2011: il corso di coach, il corso di rilassamento corporeo e il corso del Resilience Program. È stato anche chiesto loro se usano specificamente i moduli del Resilience Program nei colloqui diretti e nell’educazione con gli adolescenti nel loro attuale lavoro quotidiano nel club.

Risultati

Incidenti di violenza

Il tasso annuale di incidenza della forza nel club di prova è stato quasi dimezzato dopo l’intervento (58%, 95% CI 41-81%), mentre questo tasso è rimasto basso e stabile in un club vicino. Rispetto al club vicino, il tasso nel club di prova era quattro volte più alto prima della prova e si è ridotto a due volte più alto dopo la prova (rate ratio 4,36, 95% CI 2,41-8,56 e rate ratio 2,28, 95% CI 1,37-3,92, rispettivamente). Vedi anche la Figura 2 e la Tabella 1.

Nel club vicino, l’intervento è stato introdotto nel marzo 2012, non dando cambiamenti nel tasso annuale di incidenza della forza dopo l’intervento (rate ratio 1.02, 95% CI 0.48-2.13).

Assenza per malattia del personale

La media annuale dei giorni di assenza per malattia è stata significativamente ridotta in tutti i club del comune nel 2008-2014, ma la riduzione nel club di prova era più grande di quella di tutti gli altri club (12.0 vs. 5.5 giorni) e quella di un club vicino (12.0 vs. 8.3 giorni). Vedi Tabella 2. Rispetto a tutti gli altri club, il club di prova aveva più giorni di assenza per malattia prima della prova e aveva meno giorni di assenza per malattia dopo la prova, con una differenza statisticamente significativa di 3,0 giorni (95% CI da 1,8 a 4,2) prima della prova e di -3,4 giorni (95% CI da -4,3 a -2,6) dopo la prova.

Tre anni di questionario di follow up

Come si può vedere dalla tabella 3, il tasso di risposta alle domande è generalmente alto anche se variabile. In entrambi i club l’educazione degli allenatori e il corso Resilience Program sono valutati più alti del corso di rilassamento corporeo. Il Resilience Program è ancora utilizzato da una grande maggioranza dello staff di entrambi i club nella comunicazione con gli adolescenti.

Perché i punteggi non sono distribuiti normalmente, abbiamo usato il test di Kruskal-Wallis per verificare le differenze nelle distribuzioni dei punteggi tra diversi programmi o club.

Se confrontiamo lo stesso programma tra il club di prova e il club vicino, non c’è differenza per nessun programma (tutti p > 0,10).

Discussione

E’ chiaro che il risultato più interessante di questo studio è il fatto che la grande maggioranza dello staff sta ancora usando il Resilience Program nel suo lavoro quotidiano 3 anni dopo. Il personale stesso ha valutato il Resilience Program così come la formazione al coaching come molto preziosi. Questa impressione è confermata dalle interviste con i manager del club. Essi considerano la semplice diffusione delle conoscenze sulla mentalizzazione e la neurobiologia della mentalizzazione come il fattore chiave dell’intervento e questo è ciò che viene ancora utilizzato dallo staff.

Immediatamente dopo l’intervento e negli anni successivi, la frequenza degli incidenti di forza e le assenze per malattia sono diminuite nel club di prova. Ci possono essere due ragioni per questo sviluppo: fluttuazioni naturali nei fattori causali del conflitto (regressione verso la media) e/o un effetto positivo dell’intervento. Poiché questo non è uno studio controllato, non possiamo determinare quale delle ipotesi è più probabile che sia vera.

Nonostante la valutazione positiva e l’uso del Resilience Program nel club sociale vicino 1 anno dopo, nella primavera del 2012, questo non ha influenzato il tasso di incidenti di forza in quel club. Questo può indicare che il programma RP nella forma in cui è stato fornito non era efficace in relazione a questo risultato in quel club. Un’altra ipotesi potrebbe essere che la frequenza degli incidenti con uso della forza in quel club è il più basso possibile, considerando le sfide che i bambini, i giovani e le famiglie di questa zona a basso reddito devono affrontare nella loro vita. Forse non ci si può aspettare un’ulteriore diminuzione. Tuttavia, è anche importante notare che l’evoluzione della frequenza dei conflitti ad alto rischio che hanno portato all’uso della forza nel 2009-2010 è stata molto diversa nel club di prova e nel club vicino, quindi si dovrebbe essere cauti nell’interpretazione dei dati, dato che i due club non possono essere considerati comparabili sotto questo aspetto.

Conclusione

I risultati dello studio pilota esplorativo suggeriscono che il Programma Resilienza può essere promettente e che è giustificata la sperimentazione casuale del programma. Il programma è facile da capire, anche per bambini e adolescenti svantaggiati. I risultati indicano che il programma può contribuire a costruire un ambiente mentale sicuro per gli adolescenti svantaggiati e il personale che li circonda nei club sociali giovanili.

Le prove randomizzate in corso mostreranno se il Resilience Program è efficiente come un programma online completamente auto-diretto così come un programma di educazione e formazione di gruppo utilizzato in contesti organizzativi come scuole e istituzioni educative.

Può essere che questo tipo di programmi di intervento breve a basso costo focalizzato sull’educazione possa contribuire alla soluzione dei problemi di salute mentale della società.

Conflict of Interest Statement

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di qualsiasi relazione commerciale o finanziaria che possa essere interpretata come un potenziale conflitto di interessi.

Riconoscimento

La studentessa di dottorato Anita Toender Nielsen: raccolta dati.

Note

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org