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La tecnica bifasica dello studio a doppio contrasto con bario combina viste a doppio contrasto dello stomaco ottenute usando granuli effervescenti e una sospensione di bario ad alta densità con successive viste a compressione a singolo contrasto in posizione prona o eretta ottenute usando una sospensione di bario a bassa densità. Il glucagone 0,1 mg viene somministrato per via endovenosa come agente ipotonico. Le ulcere nella parete posteriore o nella curva minore sono rappresentate bene sulle viste supine o oblique a doppio contrasto. Tuttavia, le viste di compressione prona sono necessarie per visualizzare le ulcere della parete anteriore perché non si riempiono sulle proiezioni supine o oblique.

Le viste a singolo contrasto hanno una sensibilità di circa il 75%, e la tecnica combinata a doppio contrasto ha una sensibilità del 95%.

Caratteristiche radiologiche delle ulcere gastriche

Le ulcere gastriche sono di solito viste come raccolte rotonde o ovoidali di bario (vedi le immagini qui sotto), ma possono anche essere lineari o a forma di asta o di stella. Le ulcere lineari sono spesso osservate nelle fasi di guarigione.

Immagine da una serie gastrointestinale superiore. Un’ulcera di 1 cm a curva inferiore è raffigurata in faccia. Notare le pieghe mucosali che si irradiano.

Questa immagine mostra una piccola ulcera gastrica a curva inferiore di profilo.

Le ulcere più piccole di 5 mm possono non essere rilevate dagli studi al bario. La disponibilità di una terapia medica efficace, iniziata prima dello studio con il bario, è stata associata a una prevalenza di ulcere più piccole di 10 mm. Le ulcere possono variare da 3 mm a meno di 5 cm di diametro. Le ulcere giganti (>3 cm) hanno un rischio maggiore di complicazioni, come l’emorragia e la perforazione (vedi le prime 2 immagini sotto). Un diverticolo gastrico, che di solito nasce dalla parete posteriore del fondo (vedi la terza immagine sotto), non deve essere confuso con una grande ulcera.

Immagine da una serie gastrointestinale superiore. Un cratere di ulcera di 5 cm nella curva minore dello stomaco è raffigurato en face. I difetti di riempimento nel cratere dell’ulcera sono causati da un coagulo di sangue da un’emorragia recente.

Questa vista laterale (stesso paziente come nell’immagine precedente) mostra uno scarso rivestimento della mucosa causato da una recente emorragia.

Grande diverticolo gastrico nel fondo.

La maggior parte delle ulcere benigne si trova nella curva minore o nella parete posteriore dell’antro o del corpo dello stomaco. Solo il 5% circa delle ulcere benigne si trova nella parete anteriore o nella curva maggiore. Le ulcere antrali si vedono nei pazienti più giovani e le ulcere della curva inferiore superiore si vedono negli anziani.

Il rilevamento di ulcere gastriche multiple varia con la tecnica di imaging: studi a singolo contrasto, 2-8%; studi a doppio contrasto, circa il 20%; ed endoscopia, fino al 30%. Le ulcere multiple sono più comuni nei pazienti che usano aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Le ulcere gastriche multiple sono di solito situate nell’antro o nel corpo.

Le ulcere a curva minore

Il cratere liscio, rotondo o ovale dell’ulcera sporge oltre il contorno della parete gastrica adiacente. Le aree gastriche adiacenti all’ulcera possono essere allargate a causa dell’edema, e l’indebolimento della mucosa alla base dell’ulcera provoca la comparsa di una linea sottile e radiolucida chiamata linea Hampton, che divide il bario nel cratere dell’ulcera da quello nel corpo dello stomaco. Se il bordo della mucosa diventa edematoso, si può osservare una banda radiolucente più ampia o un colletto dell’ulcera. Meno comunemente, l’edema e il gonfiore intorno all’ulcera possono produrre un cumulo di ulcera con bordi esterni mal definiti.

Le linee Hampton, i collari di ulcera e i cumuli di ulcera sono caratteristiche classiche delle ulcere gastriche benigne, ma si osservano solo in una minoranza di ulcere a curva minore. La retrazione della parete gastrica adiacente alle ulcere a curva minore può portare alla formazione di pieghe lisce e simmetriche che si irradiano dal cratere dell’ulcera. La parete opposta può anche essere ritratta, producendo un’incisura della curva maggiore e, infine, uno stomaco a clessidra.

(Vedi le immagini qui sotto.)

Questa immagine da una serie gastrointestinale superiore mostra una piccola ulcera a curva minore con pieghe regolari della mucosa che si irradiano. La valutazione istologica non ha rivelato alcuna prova di malignità.

Deformità a clessidra causata da fibrosi. Questa grande ulcera a curva minore sta guarendo, con la fibrosi che divide il corpo dello stomaco in 2 compartimenti.

Un’altra immagine ottenuta nello stesso paziente come nell’immagine precedente.

I ulcere a curva maggiore

Le ulcere a curva maggiore benigne sono di solito situate nella metà distale dello stomaco e sono fortemente associate all’uso di aspirina e FANS; le compresse di aspirina che si dissolvono si raccolgono nella parte più dipendente dello stomaco e causano ulcerazioni focali ed erosioni gastriche (come dimostrato nell’immagine sottostante).

Questa immagine da una serie gastrointestinale superiore mostra erosioni gastriche indotte da aspirina nel corpo e nell’antrum.

L’ulcerazione e le erosioni possono apparire intraluminali a causa dello spasmo muscolare associato e della retrazione della parete gastrica adiacente e sono di solito associate a pieghe irregolari ispessite ed edema. Un’ulcera superiore a curva maggiore suggerisce una malignità. L’endoscopia e la biopsia sono necessarie per escludere la malignità.

Le ulcere della parete posteriore

Le ulcere della parete posteriore possono riempirsi di bario e avere l’aspetto tipico di un cratere di ulcera; le ulcere poco profonde possono apparire come ombre ad anello.

La mucosa circostante è meglio valutata con viste in faccia; le areee gastricae possono essere allargate a causa dell’edema, e un colletto di ulcera è visto come un alone radiolucente che circonda l’ulcera. Le pieghe della mucosa possono irradiarsi dal cratere dell’ulcera.

Le ulcere della parete anteriore

Le ulcere della parete anteriore sono rappresentate come ombre ad anello; il bario ricopre il bordo del cratere dell’ulcera non riempito. Queste ulcere si riempiono quando il paziente è in posizione prona.

Ulcere del canale pilorico

La maggior parte delle ulcere del canale pilorico (viste nelle immagini seguenti) hanno un diametro inferiore a 1 cm e sono situate nell’aspetto della curva inferiore o nella parete anteriore del piloro.

Questa immagine da una serie gastrointestinale superiore mostra un’ulcera del canale pilorico.

Questa immagine mostra un’ulcera del canale pilorico in dettaglio.

Queste ulcere possono essere associate a un marcato edema e spasmo del piloro e dell’antro distale e possono assomigliare a un carcinoma ulcerato. Le nuove ulcere devono essere differenziate dagli pseudodiverticoli causati da cicatrici di ulcere precedenti; le pieghe della mucosa sono presenti negli pseudodiverticoli ma non nelle ulcere. La guarigione delle ulcere del canale pilorico può portare all’ostruzione dello sbocco gastrico come risultato della cicatrizzazione e del restringimento o angolazione del canale pilorico.

Apparenze suggestive di un’ulcera benigna

Circa il 95% delle ulcere gastriche sono benigne. La tecnica del doppio contrasto permette di differenziare le ulcere gastriche benigne da quelle maligne nella maggior parte dei casi.

Le caratteristiche associate ad un’ulcera benigna includono la proiezione dell’ulcera oltre il lume sano sulla vista di profilo. Il margine del cratere dell’ulcera è nettamente definito e liscio in faccia. Qualsiasi difetto di riempimento che circonda l’ulcera, come risultato dell’edema, è liscio e simmetrico e si fonde con la mucosa sana. Le pieghe della mucosa si irradiano verso il bordo dell’ulcera.

Le ulcere benigne che non hanno queste caratteristiche tipiche sono classificate come indeterminate, e l’endoscopia e la biopsia sono richieste, come lo sono per le ulcere che sembrano maligne. Rapporti di studi a singolo contrasto prima del 1975 mostravano che il 6-16% delle ulcere gastriche con aspetto benigno erano in realtà maligne. Questo risultato spiega la pratica comune di eseguire l’endoscopia e la biopsia per le ulcere gastriche che sembrano benigne, nonostante la bassa incidenza di malignità (5%).

Apparenze suggestive di malignità

Le caratteristiche associate ad un’ulcera maligna includono una localizzazione intraluminale del cratere dell’ulcera. Le eccezioni sono le ulcere nell’antro o nella curva maggiore, dove le ulcere benigne sono spesso attirate verso l’interno a causa dello spasmo muscolare nella parete dello stomaco adiacente.

I margini del cratere di un’ulcera maligna possono essere irregolari e nodulari, e il cratere dell’ulcera è circondato da una massa asimmetrica che ha un confine esterno brusco con la mucosa sana. Inoltre, le pliche mucosali clavate terminano a breve distanza dal cratere dell’ulcera. (Vedere l’immagine qui sotto.)

Questa immagine da una serie gastrointestinale superiore mostra un’ulcerazione gastrica con pieghe mucosali irregolari grossolane. La valutazione istologica ha rivelato un adenocarcinoma.

Le ulcere nel fondo sono rare, e quasi tutte sono maligne.

La guarigione dell’ulcera e la cicatrizzazione

La guarigione dell’ulcera è dimostrata al follow-up come una diminuzione delle dimensioni dell’ulcera e, spesso, un cambiamento nella forma da rotonda a lineare. La guarigione completa o la scomparsa dell’ulcera si osserva di solito 8 settimane dopo il trattamento medico e conferma la sua natura benigna. L’endoscopia e la biopsia sono indicate se sono presenti nodularità o irregolarità residue.

Le ulcere della parete posteriore sono spesso associate a pieghe della mucosa che si irradiano e convergono a formare una fossa poco profonda. Questo aspetto può essere scambiato per un cratere di ulcera; tuttavia, i suoi margini si inclinano più gradualmente di quelli di un cratere di ulcera, e il suo aspetto non cambia nelle immagini di follow-up.

La guarigione delle ulcere antrali è associata a restringimenti e deformità che possono simulare una malignità. Lo stomaco a clessidra risulta dalla guarigione di un’ulcera a curva minore e da una marcata retrazione o deformità della parete opposta.