Il cardiologo scettico è un fermo sostenitore del beneficio di mantenere il ritmo normale nella maggior parte dei pazienti che sviluppano la fibrillazione atriale (AF, Afib, vedi qui).
A volte questo può essere realizzato da cambiamenti dello stile di vita (perdere chili e ridurre l’alcol, trattare l’apnea del sonno, ecc). Ma il successo del mantenimento a lungo termine del normale ritmo sinusale (NSR) richiede più spesso una giudiziosa combinazione di farmaci e cardioversioni elettriche (ECV).
È anche molto facilitato da un paziente accondiscendente e consapevole che si autocontrolla regolarmente con un dispositivo ECG personale.
Il mio articolo sulla cardioversione elettrica (vedi qui) è stato ispirato da una paziente che chiameremo Sandy che mi ha chiesto nell’aprile 2016: “Quante volte puoi dare la scossa al cuore?”
Nel 2016, ho eseguito la sua quinta cardioversione. La settimana scorsa, ho fatto la sesta.
La sua storia di FA è una storia comune che esemplifica come un’eccellente gestione medica della FA può curare l’insufficienza cardiaca e il rigurgito mitralico e creare decenni di esistenza senza FA, felice e sana.
Un racconto di sei cardioversioni
Sandy ha avuto il suo primo episodio di fibrillazione atriale nel 2001, ha subito una cardioversione in quel periodo, e poi, per quanto ne sa lei, non ha avuto problemi di FA per 14 anni. Ho visto numerosi casi come questo in cui, dopo una cardioversione, i pazienti mantengono il NSR per lungo tempo senza farmaci, ma ho anche visto molti in cui la FA è tornata in giorni o mesi.
Nel 2015, ha visto il suo medico di base per un controllo di routine e la FA con un ritmo rapido è stato rilevato. Aveva notato mancanza di respiro durante lo sforzo e una tosse notturna, ma per il resto non aveva idea di essere fuori ritmo.
Quando l’ho vista in consultazione, era in insufficienza cardiaca e il suo ecocardiogramma ha dimostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 50% con grave rigurgito mitrale. È tornata rapidamente in FA dopo una cardioversione elettrica (ECV) ed è ritornata di nuovo in FA dopo una ECV ripetuta dopo 4 giorni di amiodarone (Nexterone).
Siccome l’amiodarone può impiegare mesi per raggiungere livelli efficaci nel cuore, abbiamo provato ancora una volta a cardiovertire dopo aver caricato amiodarone a dosi più elevate per 1 mese. Questa volta è rimasta in NSR.
Dopo quella cardioversione ha fatto estremamente bene. La sua mancanza di respiro si è risolta e gli ecocardiogrammi di follow-up hanno dimostrato la risoluzione del suo rigurgito mitrale.
Ha acquistato un dispositivo ECG mobile Kardia per il monitoraggio personale del suo ritmo, e siamo stati in grado di monitorare il suo ritmo utilizzando il dashboard KardiaPro. Le registrazioni hanno mostrato che stava mantenendo costantemente NSR dopo il suo ECV 2016.
Ho scritto ampiamente sul grande valore di KardiaPro utilizzato in combinazione con il dispositivo mobile ECG Kardia per il monitoraggio dei pazienti pre e post-cardioversione per la fibrillazione atriale. Sandy fa un ottimo lavoro nel fare frequenti registrazioni ECG Kardia, quasi su base giornaliera, così anche se non ha sintomi siamo avvisati di qualsiasi FA entro 24 ore dal suo verificarsi.
Amiodarone: La grande arma per fermare la FA
La recidiva di FA che Sandy ha avuto nel 2016 si è verificata 8 mesi dopo che avevo abbassato il suo dosaggio di amiodarone a 100 mg al giorno.
L’amiodarone è un farmaco unico nel toolkit della FA. È di gran lunga il farmaco più efficace per mantenere il ritmo sinusale, un effetto che lo rende il nostro farmaco antiaritmico (DAA) più utile.
È economico e ben tollerato. A differenza di altri farmaci che usiamo per controllare la fibrillazione atriale, impiega molto tempo per accumularsi nel tessuto cardiaco e molto tempo per esaurirsi.
È il farmaco antiaritmico più sicuro dal punto di vista cardiaco. A differenza di molti altri DAA, non dobbiamo preoccuparci che faccia emergere ritmi più pericolosi come la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare.
L’amiodarone, tuttavia, non è per tutti i pazienti – ha significativi effetti collaterali a lungo termine che richiedono una costante vigilanza da parte dei medici prescrittori, compresa la tossicità tiroidea, epatica e polmonare.
Monitoraggio i miei pazienti su amiodarone con tiroide e fegato esami del sangue ogni 4 mesi e una radiografia del torace ogni anno. Cerco di utilizzare il dosaggio minimo che li terrà fuori dalla FA.
Nel caso di Sandy, era evidente che 100 mg era troppo poco. Con un aumento a 200 mg al giorno, la FA è rimasta a bada.
All’inizio del 2017, Sandy ha letto su Facebook che l’amiodarone era un “veleno”, e dopo aver discusso i rischi e i benefici abbiamo deciso di abbassare il dosaggio a 200 mg alternati a 100 mg. È comune e appropriato per i pazienti essere timorosi delle potenziali conseguenze serie e a lungo termine dei farmaci. Per qualsiasi paziente che assume amiodarone, offro sempre la possibilità di interrompere il farmaco con la consapevolezza che c’è una forte probabilità di fibrillazione atriale ricorrente entro 3 mesi dall’esaurimento del farmaco.
Nell’ottobre 2018, con Sandy che continuava a mostrare una funzione cardiaca normale e a mantenere l’NSR come documentato dai suoi tracciati ECG quotidiani Kardia, abbiamo deciso di abbassare ulteriormente il dosaggio a 100 mg al giorno.
Sei mesi dopo, un giorno ha notato che la sua lettura Kardia mostrava una frequenza cardiaca di 159 bpm, diagnosticando una fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale era ricomparsa con il dosaggio più basso di amiodarone. Non aveva sintomi, ma in base all’esperienza precedente sapevamo che presto sarebbe andata in insufficienza cardiaca.
Quindi, il suo amiodarone è stato aumentato e una sesta cardioversione è stata eseguita. Non siamo riusciti a trovare un fattore scatenante per questo episodio (a meno che il Bloody Mary che ha consumato al brunch per la festa della mamma due giorni prima non fosse il colpevole.)
Gestione medica contro ablazione
Molti pazienti cercano una “cura” per la fibrillazione atriale. Sentono da amici e vicini o l’interweb circa l’ablazione o procedure chirurgiche che promettono questo. StopAfib.org, per esempio, promuove questi tipi di procedure dicendo “ablazione catetere e procedure chirurgiche labirinto curare la fibrillazione atriale …”
Nella mia esperienza, la maggior parte dei pazienti che ricevono ablazione o procedure chirurgiche (procedura labirinto e sue varianti) alla fine finiscono per avere episodi ricorrenti di fibrillazione atriale. Le linee guida non suggeriscono che gli anticoagulanti possano essere interrotti in questi pazienti. Spesso, finiscono sui DAA.
Ho preparato un intero post sull’ablazione per la fibrillazione atriale, ma la linea di fondo è che non ci sono prove che l’ablazione abbassi il rischio di morte, ictus o emorragia del paziente con fibrillazione atriale. Il mio post scaverà più a fondo nei rischi e nei benefici dell’ablazione.
Non esiste una cura per la FA – chirurgica, basata sul catetere, o medica.
Nelle mani giuste, la maggior parte dei pazienti può fare molto bene con la gestione medica combinata con la cardioversione occasionale.
Chi possiede le mani giuste? A mio parere, la maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale sono serviti meglio da un cardiologo che ha un interesse speciale per la fibrillazione atriale e si prende il tempo per leggere ampiamente e tenersi al passo con gli ultimi sviluppi e le raccomandazioni delle linee guida in questo settore. Questo non deve essere necessariamente un elettrofisiologo (medico EP).
Ho un sacco di rispetto per i medici EP con cui lavoro e a cui invio i pazienti. Ma penso che quando si tratta di fare procedure invasive e rischiose, la decisione dovrebbe essere basata su un rinvio/raccomandazione di un cardiologo che non sta facendo la procedura.
In molte aree della cardiologia, ci stiamo muovendo verso un team interdisciplinare di diagnostici, interventisti, chirurghi e specialisti non cardiaci per prendere decisioni sull’esecuzione di procedure ad alto rischio e ad alto costo ma ad alto beneficio come la riparazione e la sostituzione delle valvole, la chiusura del forame ovale pervio e l’impianto di dispositivi di chiusura dell’appendice atriale sinistra.
Ha senso che le decisioni di eseguire procedure di fibrillazione atriale ad alto rischio e ad alto costo siano determinate anche da un team multidisciplinare con membri che non eseguono la procedura.
Questa è una regola empirica che può essere applicata anche a molte procedure chirurgiche. Per esempio, la decisione di procedere all’endarterectomia carotidea è tipicamente presa dai chirurghi vascolari che eseguono la procedura. A mio parere, questa decisione dovrebbe essere presa da un neurologo con esperienza nella malattia neurovascolare combinata con un buon cardiologo che ha tenuto il passo con gli ultimi studi sui rischi e benefici della chirurgia carotidea ed è pienamente informato sulle ultime raccomandazioni delle linee guida.
Anthony Pearson, MD, è un cardiologo non invasivo di pratica privata e direttore medico di ecocardiografia al St. Luke’s Hospital di St. Scrive sul blog di nutrizione, test cardiaci, ciarlataneria e altre cose degne di scetticismo a The Skeptical Cardiologist, dove una versione di questo post è apparsa per la prima volta.