(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin is excerpted from Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin di Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Il fegato è un organo affascinante. Fa un centinaio di cose diverse. Una delle sue funzioni principali è quella di immagazzinare il glucosio (in una forma densa e compatta chiamata “glicogeno”) e secernerlo costantemente nel flusso sanguigno per fornire agli organi e ai tessuti vitali del nostro corpo una fonte costante di carburante. Questo è ciò che mantiene il cuore che batte, il cervello che pensa, i polmoni che respirano e il sistema digestivo che digerisce, più o meno tutto il tempo.
Per trasferire la fornitura costante di glucosio del fegato nelle cellule del corpo, il pancreas normalmente secerne una piccola quantità di insulina nel flusso sanguigno ogni due minuti. Questa è chiamata insulina basale. L’insulina basale non solo assicura una fonte di energia costante per le cellule del corpo, ma impedisce anche al fegato di scaricare troppo glucosio tutto in una volta. Troppo poca insulina basale, o una completa mancanza di insulina, si tradurrebbe in un forte aumento dei livelli di zucchero nel sangue.
Quindi, si potrebbe dire che l’insulina basale e il fegato sono in “equilibrio” tra loro. L’insulina basale dovrebbe corrispondere alla secrezione di glucosio del fegato durante il giorno e la notte. In assenza di cibo, di esercizio e di insulina ad azione rapida, l’insulina basale dovrebbe mantenere il livello di zucchero nel sangue bello & costante.
Il fabbisogno di insulina basale di ogni persona è unico. In genere, il fabbisogno di insulina basale è più alto durante la notte e la mattina presto, e più basso a metà giornata. Ciò è dovuto alla produzione di ormoni che aumentano lo zucchero nel sangue durante la notte e alla maggiore sensibilità all’insulina che si ha con l’attività fisica diurna. Due ormoni in particolare – il cortisolo e l’ormone della crescita – causano il naturale flusso e riflusso del fegato nella secrezione di glucosio.
Durante gli anni di crescita di una persona (prima dei 21 anni), il fabbisogno basale di insulina tende ad essere relativamente alto durante la notte, scende durante le ore del mattino e aumenta gradualmente da mezzogiorno a mezzanotte. La maggior parte degli adulti (età 21+) mostra un brusco aumento del fabbisogno di insulina basale durante le prime ore del mattino, seguito da un calo fino a mezzogiorno, un livello basso/piatto nel pomeriggio e un aumento graduale la sera. Questo picco di insulina basale durante le prime ore del mattino è comunemente chiamato fenomeno dell’alba.
L’insulina basale può essere fornita in una varietà di modi. L’insulina ad azione intermedia (NPH) assunta una volta al giorno fornisce di solito l’insulina di base per tutto il giorno, anche se a livelli molto più alti da 4 a 8 ore dopo l’iniezione e a livelli molto più bassi da 16 a 24 ore. Le insuline basali a lunga durata d’azione (glargine e detemir) offrono livelli di insulina relativamente senza picchi per circa 24 ore. Le pompe per insulina forniscono insulina ad azione rapida in piccoli impulsi durante il giorno e la notte. Con una pompa, il livello di insulina basale può essere regolato e messo a punto per adattarsi al flusso e riflusso del corpo nei bisogni di insulina basale. È anche possibile combinare varie forme di insulina a lunga durata d’azione per simulare la normale secrezione di insulina basale del corpo.
Le figure seguenti illustrano i profili d’azione di vari tipi di programmi di insulina basale.
Insulina basale fornita da NPH al momento di coricarsi
Il vantaggio principale di questo programma è il picco che si verifica durante le ore pre-alba. Gli svantaggi includono l’imprevedibilità del picco (a causa del diverso tasso di assorbimento di NPH da un giorno all’altro), il potenziale di glucosio basso al mattino presto (a causa del picco significativo durante la notte) e la probabilità che la glicemia del tardo pomeriggio/sera aumenti quando l’NPH si riduce.
Insulina basale fornita da NPH al mattino e alla sera
I vantaggi di questo programma sono il picco di insulina basale durante la notte e la possibilità di usare il picco NPH del mattino per coprire i carboidrati mangiati a pranzo. Gli svantaggi sono gli stessi della precedente figura 3, più il problema principale di doversi conformare a un rigido programma di pasti e spuntini durante il giorno a causa del picco dell’insulina NPH del mattino. Come mostra chiaramente il grafico, questo tipo di programma di insulina basale fa un cattivo lavoro per soddisfare le esigenze del corpo. Raramente produce livelli di glucosio stabili – in particolare durante il giorno.
Purtroppo, coloro che usano insulina “premiscelata” due volte al giorno stanno, essenzialmente, utilizzando questo approccio per il loro programma basale. Ogni iniezione di insulina premiscelata contiene ovunque dal 50-75% di insulina NPH, mentre il resto è insulina regolare o ad azione rapida.
Insulina basale fornita da glargine (Lantus) o detemir (Levemir)
Glargine (Lantus) è di solito presa una volta al giorno, ma a volte è presa due volte – in particolare quando vengono utilizzate basse dosi. Detemir (Levemir) è di solito preso due volte al giorno, ma occasionalmente può essere preso una volta al giorno. Quando l’insulina basale viene iniettata due volte al giorno, è ragionevole dividere le dosi in modo uniforme e prenderle a circa 12 ore di distanza. Prendere più la sera e meno la mattina di solito non produce un “picco” desiderato in qualsiasi momento particolare. Quando si prende una volta al giorno, di solito è meglio prendere l’iniezione al mattino in un ciclo coerente di 24 ore. La ricerca ha dimostrato che l’iniezione del mattino ha il minor potenziale di causare un aumento indesiderato della glicemia quando l’insulina si sta assottigliando intorno alle 20-24 ore.
Il vantaggio principale dell’uso di glargine o detemir è il flusso relativamente costante di insulina (un picco molto leggero può verificarsi 6 a 10 ore dopo l’iniezione di detemir) e il modello di assorbimento coerente. Gli svantaggi includono il potenziale per un graduale aumento della glicemia durante la notte (a causa della mancanza di un picco pre-alba) e intorno al momento dell’iniezione quando l’insulina viene presa una volta al giorno (l’insulina basale può “esaurirsi” qualche ora prima e impiegare qualche ora per “entrare”). C’è anche la possibilità di un graduale calo della glicemia nel pomeriggio, poiché il livello di insulina basale può superare la produzione di glucosio da parte del fegato.
Insulina basale fornita da Glargine o Detemir più NPH serale
Al fine di superare alcuni dei potenziali problemi creati utilizzando solo l’insulina basale o NPH per soddisfare le esigenze basali del corpo, è possibile combinare i due. Quando la NPH viene aggiunta di notte, la glargine o il detemir possono essere presi una volta al giorno ad una dose più bassa che se usati senza NPH. Questo minimizza il rischio di avere un calo dei livelli di glucosio tra i pasti durante il giorno. Aggiungendo una modesta dose serale o notturna di NPH, è possibile ottenere un picco notturno o mattutino. Questo programma offre il vantaggio unico di consentire la regolazione giorno per giorno del livello di insulina basale durante la notte, apportando modifiche minime alla dose di NPH senza influenzare il livello di insulina basale il giorno seguente.
Gli svantaggi includono la necessità di almeno due iniezioni separate e la compilazione di più prescrizioni. C’è anche il rischio di mischiare le dosi o di prendere l’insulina sbagliata al momento sbagliato, dato che diversi tipi di insulina vengono utilizzati simultaneamente.
Insulina basale fornita dalla terapia con pompa insulinica
La terapia con pompa offre il maggior grado di manovrabilità in termini di adattamento dell’insulina basale alle esigenze dell’organismo. Poiché vengono utilizzati piccoli impulsi di insulina ad azione rapida per fornire l’insulina basale, le variazioni nel tempo di picco o di azione non sono un problema. Le modifiche alla somministrazione di insulina basale possono essere apportate ogni ora o mezz’ora, quindi i “picchi e le valli” possono essere facilmente integrati nel programma. I microinfusori consentono inoltre di apportare modifiche temporanee ai livelli di insulina basale per adattarsi ai cambiamenti a breve termine del fabbisogno di insulina basale (per situazioni quali malattia, livelli di attività alti/bassi e stress).
Forse il maggiore svantaggio della somministrazione di insulina basale con un microinfusore è il rischio di chetoacidosi. Qualsiasi problema meccanico che comporti una mancanza di erogazione di insulina basale può provocare una grave carenza di insulina in poche ore. Senza insulina nel flusso sanguigno, le cellule del corpo iniziano a bruciare grandi quantità di grasso (invece di zucchero) per l’energia. Il risultato è la produzione di molecole acide chetoniche, un prodotto di scarto naturale del metabolismo dei grassi. Questo si verifica raramente quando si assumono iniezioni di insulina a lunga durata d’azione, poiché c’è quasi sempre un po’ di insulina in funzione finché non si saltano le iniezioni.
L’uso efficace della pompa richiederà un adeguato follow-up e una messa a punto. Questo dovrebbe includere:
- Test della velocità basale durante il giorno e la notte (digiunando per intervalli di 8-10 ore e testando gli zuccheri nel sangue per vedere se si mantengono stabili)
- Fine-tuning delle formule di bolo (basato sulla registrazione)
- Risoluzione dei problemi e prevenzione delle emergenze come la DKA (chetoacidosi diabetica); e
- Uso di funzioni avanzate della pompa come boli prolungati e velocità basali temporanee.
Suggerito il prossimo post: I miei esperimenti con la gestione del fenomeno dell’alba
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