Alai

Immagine : “Visita medica” by
DarkoStojanovic. Licenza: CC0

Osservazione generale del paziente

1. Il paziente sembra sistematicamente malato? Ha la febbre?
2. Qual è il livello di coscienza del paziente?
3. Il paziente ha difficoltà a respirare a riposo? Cercare quanto segue:
   • Modalità respiratorie anomale
   • Utilizzo dei muscoli accessori
   • Respirazione a labbra serrate
   • Recessione intercostale
4. Ci sono anomalie generali visibili della parete toracica?

Alcuni tipi anormali di modelli di respirazione

Fase espiratoria prolungata: indica un’ostruzione delle vie aeree

Respirazione di Cheyne-Stokes: il ritmo respiratorio alternato lento/veloce si verifica nell’edema polmonare e nelle lesioni del tronco cerebrale

Respirazione di Kussmaul: rapida respirazione a sospiro causata da acidosi metabolica

Modello di respirazione irregolare: indicativo di un imminente arresto cardiorespiratorio

Stridore udibile: un rantolo inspiratorio che suggerisce una significativa ostruzione delle vie aeree principali

Esagerati movimenti addominali in inspirazione: si verifica nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

Movimenti addominali paradossali: ritiro dell’addome durante l’inspirazione, indica debolezza diaframmatica

Alcune anomalie visibili della parete generale/toracica

Cachessia: si verifica nel cancro, nella BPCO grave e nelle infezioni croniche

Obesità: aumento del rischio di asma, apnea ostruttiva del sonno, obesità e ipoventilazione

Polmone infossato: emitorace visibilmente più piccolo e appiattimento della parte superiore anteriore del torace

Sicurezze chirurgiche: toracotomia, drenaggi pleurici, mediastinoscopia e sternotomia

torace iperespanso – grave ostruzione delle vie aeree: aumento del diametro anteriore/posteriore e costole orizzontali

Cifoscoliosi: curvatura anteriore e laterale della colonna vertebrale, influenza la meccanica della ventilazione

Masse della parete del torace: lipomi sono comuni; i tumori possono occasionalmente erodere

Ispezione

I seguenti possono essere studiati semplicemente guardando un paziente:

• Tachipnea (> 20/min), stridore, tosse, raucedine e dispnea
• Modello respiratorio: Respirazione di Kussmaul, respirazione di Cheyne-Stokes e respirazione di Biot
• Muscoli respiratori accessori e prelievo
• Simmetria del torace
• Forma del torace: petto a botte, cifoscoliosi, gibbo, pectus excavatum e pectus carinatum

Immagine: Anomalie respiratorie: modelli di respirazione anormali che possono aiutare a diagnosticare o scoprire la causa sottostante alla respirazione patologica. Da Sav vas. Licenza: CC BY-SA 3.0.

Palpazione

• Posizione della trachea (al centro)
• Colonna vertebrale/costole: dolore alla percussione, frattura, sindrome di Tietze e rachitismo
• Enfisema cutaneo
• Escursione simmetrica
• Dolore alla compressione

Cos’era quello…?

Framito vocale: Posizionare le mani lateralmente sul torace del paziente e chiedere al paziente di dire il numero “99” (forte e sonoro). Le vibrazioni palpabili durante l’infiltrazione del polmone (polmonite, bronchiectasia e congestione polmonare) sono patologicamente intensificate. Un fremito indebolito può essere sentito nei casi in cui l’aria o i liquidi sono intrappolati nella cavità pleurica (pneumotorace, versamento pleurico).

Percussione

1. Tecnica carente (es, dito sollevato della parete toracica)
2. Effusione pleurica: classicamente molto sordo e descritto come “sordo come una pietra”
3. Collasso polmonare lobare/totale
4. Precedente pneumonectomia o lobectomia
5. Consolidamento esteso dovuto a polmonite
6. Inspessimento pleurico/mesotelioma
7. Obesità (relativa, falsamente sordo)
8. Emidiaframma sollevato (dovuto a perdita di volume polmonare o paralisi frenica)
9. Normalmente sopra il fegato e il cuore

Qualità del suono della percussione:

Auscultazione

• Suoni respiratori: tracheali, bronchiali, broncovescicali e vescicolari (i risultati normali sono noti da molti rapporti clinici: suoni respiratori vescicolari)
• Suoni respiratori indeboliti/mancanti: enfisema, status asthmaticus, pneumotorace, effusione, fibrosi pleurica e tumore
• Suoni respiratori bronchiali: consolidamento (in caso di polmonite, emorragie ed edema)
• Sfregamento pleurico (pleurite)
• Suoni respiratori avventizi:
  • Rantoli continui e ronzii
  • Discontinui: I rantoli a bolle fini sono di solito di alta frequenza e si verificano a causa di un’apertura delle piccole vie aeree, indicativa di fibrosi polmonare o di un edema polmonare iniziale. I rantoli a bolle grossolane sono di solito di bassa frequenza e si verificano a causa di liquido intrappolato nelle piccole vie aeree, indicativo di bronchite o edema polmonare.
• Broncofonia: Esame dell’inoltro dei toni superiori. Chiedere al paziente di dire il numero “66” con voce alta (leggermente sibilante). Il numero può essere sentito meglio attraverso le aree infiltrate (polmonite) a causa di un migliore inoltro. In caso di pneumotorace o di versamento pleurico, si può sentire poco o niente.

Suoni respiratori/espiratori

• Calcolare il rapporto tra ispirazione ed espirazione durante la respirazione.
• Normalmente, l’ispirazione è leggermente più lunga dell’espirazione.

Suoni del respiro: suoni aggiunti e loro cause comuni

Esame sistemico

Il polmone non è l’unico organo che può dare indicazioni di malattie polmonari.

Le mani: I segni tipici dell’ipossia cronica sono le dita e le unghie ippocratiche. Fare attenzione al riempimento venoso e alla frequenza cardiaca!

Immagine: Esempio di clubbing secondario all’ipertensione polmonare in un paziente con la sindrome di Eisenmenger. Da Ann McGrath. Licenza: Public Domain.

Testa: Il colore rivela molto: C’è anemia, ittero o cianosi delle labbra? Come appaiono le vene alla base della lingua e la mucosa buccale?

Estremità: La sarcoidosi o l’osteoartropatia ipertrofica sono esempi di malattie che possono presentare sintomi di frequenti manifestazioni polmonari in altre parti del corpo. Ci sono segni di trombosi nella parte inferiore della gamba? Potrebbe essere presente un’embolia polmonare. L’edema sarebbe un segno di insufficienza ventricolare destra con un arretrato di sangue e altri problemi ai polmoni.

Pelle:

• Eritema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Eritema nodosum: tubercolosi, sarcoidosi e istoplasmosi
• Purpura: vasculite
• Lupus pernio: sarcoidosi
• Lupus vulgaris: tubercolosi

Per la tasca del camice del medico: Tutto ciò che è importante in un colpo d’occhio

Ostruzione fissa delle vie aeree: BPCO

Osservazione

• Aumento della frequenza respiratoria
• Utilizzo dei muscoli accessori: sternocleidomastoidi, trapezio, ecc.
• Eccessivo movimento addominale durante l’inspirazione
• Respirazione a labbra chiuse

Auscultazione in entrambi i polmoni

• Suoni respiratori tranquilli
• Fase espiratoria prolungata
• +/- affanno espiratorio

Polmoni iperespansi (iperespansione)

• Angolo orizzontale delle costole
• “Torace a botte”: diametro anteriore-posteriore aumentato
• Polmone tracheale
• Espansione toracica ridotta bilaterale
• Trachea centrale

Nota di percussione: risonante sopra il fegato e il cuore, e sotto T10

Malattia grave: cianosi centrale, evidenza di cor pulmonale