I non dermatologi amano scherzare: “Ehi, sappiamo cosa fate voi: se è bagnato, asciugatelo, e se è asciutto, bagnatelo.”
La maggior parte degli studenti che mi seguono sono diretti alle cure primarie. Quando ne incontro uno nuovo, sono tentato di dire: “L’obiettivo di questa elettiva è fare in modo che, quando te ne andrai, non dirai: ‘Se è un eczema, lo tratterò come un fungo, e se è un fungo, lo tratterò con uno steroide’”
Sarebbe sprezzante e condiscendente, però, quindi soffoco l’impulso. Ma poi arriva una nuova studentessa, Darlene, e una giornata come quella di giovedì scorso. …
Caso 1
“Dottore, ho questo sfogo tra le chiappe, e la crema che sto usando non aiuta per niente”
“Che crema è?”
“Clotrimazolo.”
“Vedi il rosa che attraversa la fessura? Mostro a Darlene. “È psoriasi inversa, quindi il clotrimazolo non funziona. Ha bisogno di uno steroide”
Caso 2
“È passata una settimana, Fred. Come stai?”
“Il mio sedere sta molto meglio, dottore. Il prurito era pazzesco”
La sua fessura glutea sembra tutta pulita. Un paio di settimane di nistatina-triamcinolone lo avevano lasciato con un bel bordo di pustole satellite e un sacco di prurito. L’econazolo ha fatto il trucco.
“Aveva un’infezione da lievito”, dico. “Il triamcinolone ha battuto la nistatina. Aveva bisogno di una semplice crema anti-lievito”
“Non è l’opposto dell’altro paziente? Chiede Darlene.
I bambini sono così intelligenti oggigiorno.
Caso 3
“Da quanto tempo Vince ha queste incrostazioni sulle suole?”
“Ha 10 anni, quindi credo siano circa 6 anni.”
“E cosa gli ha consigliato il pediatra?”
“Una crema antifungina. Funziona più o meno. Dopo 2 settimane di utilizzo, la desquamazione va un po’ meglio.”
“Proviamo un approccio diverso. Le eruzioni dei piedi nei bambini in età prepuberale sono di solito eczematose piuttosto che fungine”, spiego.
“Perché il pediatra non ha cambiato la prescrizione? chiede Darlene.
“Probabilmente perché il paziente non si è lamentato. La crema contro i funghi è una crema, dopo tutto, quindi ha appianato un po’ le cose.”
“Ma per 6 anni?”
Caso 4
Ricardo ha una chiazza di psoriasi che fa capolino dal cuoio capelluto frontale destro. Una bella squama rosa e micacea. Contorno ben definito. Il trattamento non ha funzionato.
“Cosa hai usato?”
“Il mio medico mi ha dato una crema e delle pillole. L’ho scritto: Criseofulvina. L’ho presa per un mese, ma non mi ha aiutato”
“La tinea colpisce il cuoio capelluto soprattutto nei bambini”, dico a Darlene, “e Ricardo ha 23 anni. Inoltre, la tinea causa la perdita dei capelli, che lui non ha.”
“Se è infiammatoria, trattala come un fungo”, dice lei con un sorriso sornione, “e se è un fungo…”
“L’hai detto tu”, le dico, “ma l’ho pensato io.”
Il post su Internet
Giovedì è stato insolito, ma queste storie non lo sono. Ecco un tipico post su Internet:
Ho visto un medico un paio di volte perché una piccola lesione è apparsa vicino all’uretra lo scorso settembre. È piccola e non mi dà molto fastidio, ma perde un liquido chiaro. Si è anche presentato con pelle secca/rossore sul mio scroto, che mi dà fastidio di tanto in tanto. Il medico mi ha detto che non c’è nulla di cui preoccuparsi e che si tratta solo di un fungo.
Che fungo sarebbe, esattamente?
Differenziare una dermatosi infiammatoria da un fungo o da un lievito può essere difficile: i raschietti sono a volte inaffidabili, le colture in ritardo e invase da contaminanti.
Confesso la mia parte di momenti “whoops” quando la vista di lesioni diffuse e policicliche sulle caviglie o sul collo ha mostrato che uno steroide topico potrebbe non essere una buona idea dopo tutto. Quando si tratta di eruzioni papulosquamose, ci sono solo due scelte di base – fungo o non fungo – e due risultati – migliore e non migliore. Questa non è scienza missilistica.
Ancora, anno dopo anno, le persone vengono a mostrarmi eczemi nummulari che i loro medici, alcuni anche più anziani di me, hanno trattato con infinite applicazioni di Lamisil (terbinafina) o clotrimazolo. La monotonia di questi casi è alleviata solo dall’occasionale sfortunato con Candida o tinea che non è mai stato tolto dal triamcinolone o dalla combinazione steroide-antifungino che sta chiaramente peggiorando le cose.
C’è una grande spinta in questi giorni per valutare (e pagare) i medici in base al loro uso efficiente di terapie basate su prove con risultati affidabili. Qui, suggerisco, è un buon punto di partenza: Istruire i medici mentre sono ancora a scuola che, umido o secco, se è un fungo, trattarlo come tale, e se non lo è, non farlo.