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Ristabiliscono il volume vascolare, stabilizzando l’emodinamica circolatoria e mantenendo la perfusione dei tessuti. Si utilizzano due categorie generali di espansori: cristalloidi o colloidi, o una miscela di entrambi (Baskett, 1994; Astiz e Rackow, 1999).

I cristalloidi più comunemente usati sono la soluzione fisiologica normale (0,9% NaCl) o la soluzione di Ringer lattato. I colloidi includono Haemaccel, Gelofusin e le sostanze naturali del plasma (albumina, frazione proteica del plasma). Il dibattito sul tipo preferito di espansore di volume è in corso (Holt e Dolan, 2000).

L’albumina è normalmente presente nel sangue e costituisce il 50-60% delle proteine del plasma e l’80-85% della pressione oncotica. La frazione proteica plasmatica consiste nell’88% di albumina e nel 12% di globuline. La frazione proteica del plasma è efficace nel mantenere il volume del sangue ma non aumenta la pressione oncotica.

Come funzionano gli espansori di volume del plasma?

Gli espansori di volume del plasma aumentano la pressione oncotica nello spazio intravascolare. L’acqua si sposta dagli spazi interstiziali nello spazio intravascolare, aumentando il volume del sangue circolante. Questo aumento di volume porta ad un aumento della pressione venosa centrale, della gittata cardiaca, del volume dell’ictus, della pressione sanguigna, della gittata urinaria e della perfusione capillare, e ad una diminuzione della frequenza cardiaca, della resistenza periferica e della viscosità del sangue.

Funzioni chiave

La somministrazione di un volume di soluzione di albumina al 25% causa l’immissione in circolazione di tre volte e mezzo il volume somministrato entro 15 minuti. Una singola infusione di destrano 40 aumenta il volume di sangue circolante fino a un massimo entro pochi minuti, ma l’effetto si riduce perché si rompe più rapidamente del destrano 70 o 75, che raggiunge il volume massimo entro un’ora ma lo mantiene più a lungo. L’etastarca (amido eterificato) produce un’espansione di volume che è leggermente superiore alla quantità somministrata, con un’espansione massima che si verifica entro pochi minuti. Con tutti questi prodotti, l’espansione di volume dura circa 24 ore.

Dextran 40, a differenza dei prodotti a più alto peso molecolare di destrano, migliora anche la microcircolazione indipendentemente dai suoi effetti di espansione di volume. L’esatto meccanismo di questa attività è sconosciuto, ma si ritiene che avvenga minimizzando l’aggregazione eritrocitaria e/o diminuendo la viscosità del sangue.

Il destrano è usato clinicamente nella profilassi della trombosi venosa e dell’embolia polmonare in pazienti sottoposti a interventi chirurgici che comportano un alto rischio di complicazioni tromboemboliche.

Le caratteristiche principali dei cristalloidi sono che hanno un’emivita intravascolare tra i 30 e i 60 minuti e devono essere somministrati in quantità pari a tre volte il volume perso. I colloidi come Haemaccel durano diverse ore e sostituiscono il volume di sangue perso in un rapporto di uno a uno.

Quale espansore di volume plasmatico è meglio?

Alcuni clinici hanno opinioni forti sui pro e i contro dell’uso di un cristalloide rispetto a un espansore di plasma colloide. Uno studio su 26 pazienti A&E con ipovolemia e shock settico ha confrontato gli effetti emodinamici e respiratori della soluzione salina normale (NS), dell’albumina e dell’hetastarch (Rackow et al, 1983). Ai pazienti è stata data una quantità di plasma espansore sufficiente a raggiungere una pressione venosa centrale target.

Circa due o quattro volte maggiore è stato il volume di fluido necessario quando si è usata la NS rispetto all’albumina e all’etastarca. Le uniche differenze emodinamiche comprendevano un maggiore aumento della gittata cardiaca nei gruppi albumina ed etammide rispetto al gruppo NS.

La pressione osmotica colloidale è diminuita al di sotto del basale nel gruppo NS, il che è interessante in quanto potrebbe causare gravi problemi, soprattutto se una delle due funzioni è compromessa, con una maggiore incidenza di edema polmonare nel gruppo NS rispetto agli altri gruppi.

Entrambi i gruppi albumina e hetastarch hanno mantenuto o aumentato la pressione osmotica colloidale rispetto al basale. In generale non ci sono state differenze significative tra i gruppi di albumina e di hetastarch.

Complicanze potenziali

Gli infermieri che supervisionano un’infusione di plasma espansore devono essere consapevoli delle possibili complicazioni. Reazioni di anafilassi possono verificarsi con l’etastarca, l’albumina o qualsiasi preparazione di destrano. Il destrano è prodotto da un batterio, Leuconostoc mesenteroides, che contribuisce alla sua antigenicità. Tuttavia, il miglioramento dei metodi di preparazione ha fatto diminuire l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità. Tra i prodotti di destrano, il destrano 40 ha meno potenziale di causare una reazione avversa. Il rischio di antigenicità è più basso con l’etastarca che con il destrano. Con l’albumina, è più probabile che si verifichino reazioni anafilattiche con alte dosi o somministrazioni ripetute che con basse dosi.

Con qualsiasi prodotto, il paziente deve essere attentamente osservato durante i primi minuti di somministrazione. Le reazioni allergiche comprendono orticaria, congestione nasale, affanno, senso di oppressione al petto, nausea e vomito, edema periorbitale e ipotensione, che possono essere lievi o gravi. La terapia con espansori di volume deve essere interrotta al primo segno di una reazione allergica.

Sostanze con un peso molecolare di 50.000 dalton o meno possono essere filtrate dal glomerulo, quindi destrano 40 potrebbe causare lesioni renali se il flusso tubulare è diminuito. Il destrano 40 subisce una rapida escrezione urinaria, aumentando la viscosità e il peso specifico dell’urina. I pazienti con un flusso ridotto di urina sono particolarmente suscettibili alla stasi tubulare e al blocco, quindi è essenziale mantenere l’idratazione. L’insufficienza renale non si verifica con destrano 70 o 75, ma l’ingresso e l’uscita devono essere monitorati poiché il sovraccarico di volume può portare a effetti cardiovascolari, così come il sovraccarico di liquidi con un cristalloide.

Un’eccessiva somministrazione di albumina, destrano o hetastarch può precipitare l’insufficienza cardiaca, l’edema polmonare e l’edema periferico degli arti inferiori, l’ipertensione o la tachicardia. Le concentrazioni nella frazione proteica del plasma possono causare una maggiore incidenza di ipotensione. Gli infermieri devono monitorare lo stato emodinamico dei pazienti.

Nei pazienti acutamente malati può essere necessario effettuare misurazioni diverse dalla pressione venosa centrale, come gli studi della portata cardiaca. Può essere necessario sostenere l’equilibrio dei fluidi insieme alla terapia farmacologica inotropa/cardiosoppressiva.

L’emorragia è una seria preoccupazione con la terapia con etastarca. L’etastarca sembra influenzare la conta totale delle piastrine e l’emodiluizione può esacerbare questo fenomeno. Un tempo di sanguinamento, un tempo di tromboplastina parziale e un tempo di protrombina prolungati possono risultare come effetto avverso temporaneo. Tuttavia, a volumi inferiori a 1.500 ml, gli effetti sulla coagulazione sono minori.

Conclusione

Per essere in grado di somministrare terapie endovenose, l’infermiere deve avere una conoscenza approfondita dei principi e delle loro applicazioni. I farmaci per via endovenosa non dovrebbero mai essere somministrati senza una piena conoscenza degli effetti immediati e tardivi, della tossicità e delle implicazioni infermieristiche (UKCC, 1992). Solo attraverso il continuo aggiornamento e la revisione della pratica l’infermiere può svilupparsi come operatore sicuro.