Introduzione
Il cancro del colon è una delle cause più comuni di mortalità legata al cancro. Un totale di 700.000 nuovi casi sono diagnosticati ogni anno, con 400.000 decessi in tutto il mondo.1 L’adenocarcinoma con caratteristiche mucinose rappresenta il 10-15% del carcinoma del colon.2 Il carcinoma mucinoso è definito secondo l’OMS come un sottotipo di carcinoma colorettale (CRC) con laghi di mucina che comprendono almeno il 50% della massa tumorale.3 Il carcinoma del colon metastatico distale non è comune e le metastasi del CRC al linfonodo sopraclavicolare sinistro, noto anche come linfonodo di Virchow, sono estremamente rare senza segni e sintomi di coinvolgimento degli organi metastatici.4,5
In genere, i siti più comuni di metastasi del cancro al colon sono i linfonodi regionali, il fegato, i polmoni, le ossa e il cervello, mentre il nostro dimostra un modello estremamente raro di metastasi del cancro al colon.4 La novità di questo caso ha rivelato il coinvolgimento metastatico al linfonodo sopraclavicolare sinistro senza coinvolgimento dell’organo finale, cioè (fegato, polmoni) coniugato con la storia carcinomica del paziente. I CRC sviluppano la malattia metastatica in (60%) dei casi e comunemente si diffondono al fegato.1 Per rendere conto, solo il 6% dei tumori hanno origine nel colon trasverso.1 Presentiamo un caso di un maschio caucasico di 54 anni che si è presentato in un ospedale comunitario con una massa sul lato sinistro del collo (nodo di Virchow) con i risultati della biopsia di adenocarcinoma metastatico con caratteristiche mucinose provenienti da una massa del colon trasverso.
Rapporto del caso
Un maschio caucasico di 54 anni ha presentato al nostro dipartimento di emergenza con grave dolore epigastrico con nausea e vomito intrattabile per 48-72 ore. Il paziente ha riferito una sazietà precoce, una perdita di peso di 30 libbre in 3 settimane e non era in grado di tollerare nulla per bocca. Inoltre, il paziente aveva sviluppato una massa laterale sinistra del collo che è progressivamente aumentata di dimensioni negli ultimi 9 mesi. Il paziente ha negato la tenerezza alla palpazione della massa e la disfagia. La sua storia medica passata era significativa per il carcinoma papillare della tiroide, GERD, epatite C cronica, malattia renale policistica (PKD) e malattia renale cronica (CKD). La sua storia chirurgica passata era notevole per il trattamento del tumore maligno della tiroide con iodio radioattivo e la tiroidectomia totale, oltre a una ferita d’arma da fuoco. L’anamnesi familiare e sociale non era significativa. All’esame fisico, è stata apprezzata una massa di tessuto molle sovraclaveare sinistra di 6 cm di diametro, non tenera e senza linfoadenopatia sottomandibolare. Una massa di tessuto molle era anche palpabile sulla parete addominale anteriore nella regione epigastrica.
Data la storia maligna del paziente, la significativa perdita di peso nelle ultime 3 settimane con aumento delle dimensioni della massa sinistra, nausea, vomito e dolore addominale, il paziente è stato ricoverato per ulteriori valutazioni. Gli studi iniziali includevano un’ecografia dell’addome per il workup di una pancreatite acuta con risultati irrilevanti per il corpo del pancreas e la testa e la coda non visualizzate. La TAC dell’addome e del bacino ha rivelato noduli polmonari nel segmento posteriore del lobo inferiore destro del polmone e bronchiectasie del lobo inferiore sinistro, PKD e cisti epatiche bilaterali. Fu consultata l’oncologia e fu ordinata una TAC del torace e del collo, oltre a una radiografia del torace che presentava due noduli polmonari con un nodo paratracheale ingrandito. È stata consultata pneumologia e al paziente è stato raccomandato un follow-up tra 6 mesi per la sorveglianza dei noduli polmonari. Sono stati consultati l’otorinolaringoiatria e la chirurgia, ed è stata eseguita una biopsia linfonodale escissionale per il sospetto di una possibile recidiva di una precedente neoplasia tiroidea o di metastasi (Figura 1). L’istopatologia ha rivelato un adenocarcinoma metastatico produttore di mucina. Gli studi di immunoperossidasi eseguiti su sezioni di paraffina hanno rivelato che le cellule neoplastiche erano positive per CK20 e CDX2. Le cellule erano negative per CK7, TTF-1, p63, antigene prostatico specifico (PSA), fosfatasi acida prostatica (PACP), cromogranina, sinaptofisina e S-100. È stata consultata la gastroenterologia ed è stata eseguita un’esofagogastroduodenoscopia, compresa una biopsia antrale della mucosa gastrica, che era irrilevante. La colonscopia del tratto gastrointestinale inferiore ha rivelato una massa ostruente di 6 cm nel colon trasverso ed è stata eseguita una biopsia che ha rivelato risultati di adenocarcinoma invasivo da ben differenziato a moderatamente differenziato con caratteristiche mucinose, focalmente presente nel tessuto subseroso con dieci degli undici linfonodi regionali coinvolti. Questo ha confermato che il cancro primario ha avuto origine dalla massa del colon e ha metastatizzato alla massa laterale sinistra del collo (nodo di Virchow).
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Figura 1 Biopsia del nodo sopraclavicolare sinistro di 6 cm. |
L’intervento chirurgico è stato perseguito con la resezione del colon trasverso con anastomosi primaria end-to-end. Questo ha risolto l’addome acuto intrattabile. Al paziente è stata offerta una prova di chemioterapia; tuttavia, data la diagnosi del paziente di carcinoma metastatico del colon, ulteriori opzioni di trattamento non sono state perseguite. Ulteriori discussioni con il paziente e la sua famiglia hanno portato alla decisione di procedere con misure di assistenza di conforto.
Discussione
Circa 1,2 milioni di persone sviluppano CRC ogni anno in tutto il mondo ed è la quarta causa più frequente di mortalità legata al cancro.2 Il CRC è la seconda causa di morte per cancro del tratto gastrointestinale (GIT) negli Stati Uniti e la terza neoplasia più comune sia negli uomini che nelle donne.1
Il CRC si diffonde più comunemente ai linfonodi locali (50-70%) e al fegato (35-50%). Altri siti di diffusione metastatica includono i polmoni (21%), il peritoneo (15%), le ovaie (13,1%), il sistema nervoso centrale (8,3%), le ossa (8,7%), i reni (6,6%), i testicoli, il pene, l’utero e il cavo orale. Siti molto rari includono le ghiandole surrenali, i linfonodi ilari, la pelle e i muscoli tra gli altri.5 Per aggiungere, il coinvolgimento dei linfonodi sopraclavicolari è un sito metastatico insolito per il CRC ed è più comune per il carcinoma gastrico. Per quanto ne sappiamo, questo è il sesto caso riportato di CRC che metastatizza in un sito linfonodale distale, cioè il nodo di Virchow senza coinvolgimento dell’organo metastatico.5-9
Il nodo di Virchow è comunemente indicato come un linfonodo nella fossa sopraclavicolare sinistra, in genere l’area sopra la clavicola sinistra. La letteratura classifica anche il nodo di Virchow come un nodo cervicale profondo.10 Questo reperto all’esame fisico è indicato come segno di Troisier.1 La maggior parte della cavità gastrointestinale drena in questo nodo che si trova vicino alla giunzione del dotto toracico e della vena succlavia sinistra.1,11 La diffusione del tumore dal dotto toracico di solito porta all’ingrandimento di questo nodo. Questo dà importanti indizi di un possibile tumore maligno della cavità addominale e di altre sedi come la mammella, l’esofago e i linfomi, che tende ad essere un segno di malattia avanzata, come nel caso del nostro paziente.11
Le statistiche variano riguardo ai carcinomi primari che si diffondono al linfonodo sopraclavicolare. I tumori del SNC (oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, ependimoma), i carcinomi della mammella, del polmone, dell’esofago e del tratto genitourinario (testicolo, cervice, utero, ovaio, vescica, prostata) variano tra (0,1-33%) dei casi che metastatizzano al nodo di Virchow.12 Quando si parla di CRC, la letteratura afferma che il 20% dei casi si presenta inizialmente come stadio IV, cioè con coinvolgimento dei linfonodi a distanza.13 Attualmente, il carcinoma più comune che si diffonde principalmente al linfonodo di Virchow è il carcinoma gastrico. I tumori gastrici che coinvolgono la mucosa, la sottomucosa e il T2/T3 si diffondono in circa (3-83%) dei casi.14 Quando ci si concentra sulla composizione del tumore, secondo uno studio, il 39% dei tumori istopatologici biopsiati dal linfonodo sopraclavicolare sinistro sono di forma adenocarcinoma e provengono da primari della mammella, del polmone, della prostata, dello stomaco, del pancreas e dell’endometrio.15 Dalla letteratura attuale, è evidente che la diffusione metastatica può avvenire da una varietà di siti primari con composizione variabile. La diffusione a distanza in linfonodi non regionali è piuttosto bassa nei CRC, e la diffusione senza coinvolgimento di organi metastatici è anche rara, con solo una manciata di casi riportati.5-9
Il sito metastatico relativamente distante porta a una diagnosi di stadio IV.12 Con una storia di tiroidectomia dovuta al carcinoma papillare e la diffusione della PKD, questa è una presentazione unica che solleva la questione del perché la metastasi dal cancro al colon primario non ha coinvolto i comuni siti metastatici prima di diffondersi in un sito distale non comune, cioè il linfonodo sopraclavicolare. Attualmente, non esiste una letteratura che indichi il meccanismo o il processo di diffusione metastatica delle cellule tumorali ai linfonodi distanti non regionali nei pazienti con cancro colorettale. Secondo una teoria, il processo inizia con la diffusione delle cellule tumorali nei linfonodi sequenziali, e gli studi hanno dimostrato che le micrometastasi di salto tra le stazioni linfonodali regionali possono essere viste nel 18% dei casi.16 La diffusione metastatica del carcinoma primario senza coinvolgimento di organi solidi non è tipica come quella presentata nel nostro caso.16 La sorveglianza precoce e il workup per questo paziente avrebbero potuto migliorare la sua povera prognosi.
Conclusione
In sintesi, riportiamo un modello non comune di metastasi nell’adenocarcinoma primario con caratteristiche mucinose originato da una massa colonica trasversale che si presenta come un linfonodo sopraclavicolare sinistro senza coinvolgimento metastatico dell’organo finale solido. Questo caso è significativo per il fatto che il coinvolgimento del fegato e dei polmoni è stato risparmiato dal carcinoma. Questo caso ha dimostrato un modello estremamente raro di coinvolgimento che è stato riportato solo in altri cinque casi al meglio della nostra conoscenza. Inoltre, non c’è una causa principale o un’eziologia fisiopatologica nota per questo tipo di metastasi “risparmianti”; tuttavia, nel lavorare un paziente di questo tipo, è importante esplorare un’ampia gamma di differenziali seguendo ogni sistema d’organo individualmente.
Approvazione istituzionale
L’approvazione istituzionale non è applicabile né richiesta per la pubblicazione di questo manoscritto.
Consenso alla pubblicazione
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report.
Riconoscimento
Vorremmo riconoscere e ringraziare il dottor Muhammad Omer Jamil di Marshall Oncology all’Edwards Comprehensive Cancer Center.
Disclosure
Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.
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