Nell’imaging per il versamento pericardico (vedi le immagini qui sotto), l’ecocardiografia e le modalità tomografiche (MRI, CT, EBT) sono abbastanza sensibili e possono identificare la presenza di liquido pericardico anche alla quantità normale di 15-35 mL. Il liquido pericardico è considerato normale in assenza di malattia pericardica se appare come uno spazio omogeneo o privo di eco tra il pericardio viscerale e il pericardio parietale visto solo durante la sistole quando il cuore si contrae verso l’interno, con meno di 1 mm di separazione degli strati pericardici durante la diastole. Il grasso tra gli strati viscerale e parietale può produrre un falso eco positivo, ma è distinto da MRI e CT.
Il versamento pericardico può verificarsi in seguito a una serie di condizioni diverse, principalmente legate all’infiammazione e alla chirurgia cardiaca.
L’ecocardiografia rimane la modalità di imaging di scelta a causa della sua disponibilità e perché può essere utilizzata al letto del paziente. Le viste standard insieme all’analisi bidimensionale, M-mode e Doppler sono importanti nell’analisi di routine del versamento pericardico.
Effusione, pericardico. Versamento pericardico visto con ecocardiografia bidimensionale (2D). 
Effusione, pericardico. Versamento pericardico come visto con l’ecocardiografia M-mode. 
Effusione pericardica. ECG che mostra complessi QRS a bassa tensione, tachicardia, elevazione PR e cambiamenti ST in un paziente con effusione pericardica. 
Effusione pericardica localizzata. La TAC del torace rinforzata con contrasto dimostra un’effusione pericardica. L’effusione è localizzata sul lato destro. Un vantaggio della TC rispetto all’ecocardiografia è la dimostrazione della localizzazione. (Per gentile concessione di Eugene Lin, MD Seattle, WA) I versamenti asintomatici sono in genere rilevati per la prima volta dalla radiografia eseguita per altri motivi. Un minimo di circa 250 mL di raccolta di fluido è richiesto per il rilevamento attraverso la radiografia che aumenta la silhouette cardiaca. L’aumento del fluido pericardico può essere idropericardio (trasudato), vera effusione pericardica (essudati), piopericardio (se purulento), emopericardio (in presenza di sangue), o miscele dei precedenti.
Il pericardio normale è spesso identificato su una radiografia laterale del torace semplice come una sottile opacità lineare tra il grasso mediastinico subxifoideo anteriore e il grasso subepicardico. Nella vista posteroanteriore (PA), il pericardio può essere visto lungo il bordo sinistro del cuore.
Il versamento pericardico è caratterizzato dall’accumulo di liquido in eccesso nello spazio pericardico che circonda il cuore. Più comunemente, il fluido è essudativo e deriva da lesioni o infiammazioni pericardiche. I versamenti sierosi sono visti principalmente in pazienti con tumori tubercolari, ma possono anche essere riscontrati nella malattia uremica e virale o dopo l’irradiazione mediastinica.
L’emopericardio è più comunemente visto con trauma, rottura del miocardio dopo infarto miocardico, rottura della coronaria miocardica o epicardica, manipolazione del catetere, dissezione aortica con rottura nello spazio pericardico, o emorragia spontanea in presenza di terapia anticoagulante. Il chilopericardio è una condizione rara che deriva da una perdita o da una lesione del dotto toracico.
La presenza di versamento pericardico indica generalmente una malattia pericardica sottostante; tuttavia, il significato clinico del versamento pericardico è principalmente associato al suo impatto emodinamico. Quest’ultimo dipende dal tasso di raccolta del fluido nello spazio pericardico, dal tasso di aumento della pressione intrapericardica e dal conseguente sviluppo del tamponamento pericardico. Un versamento che si accumula rapidamente, come quello associato all’emopericardio dovuto a un trauma, può provocare un tamponamento con la raccolta di appena 100-200 mL di fluido, mentre un accumulo di fluido più graduale può consentire la distensione compensatoria del pericardio e non mostrare tamponamento, nonostante la raccolta di fluido anche in eccesso di 1500 mL.
La pericardiocentesi è necessaria nei pazienti con compromissione emodinamica, tamponamento, emopericardio o piopericardio. Tuttavia, in assenza di questi fattori, il drenaggio è raramente indicato. I versamenti di grandi dimensioni possono talvolta essere drenati per alleviare i sintomi dovuti alla compressione del polmone circostante e di altre strutture. Il drenaggio pericardico può occasionalmente essere richiesto per fare una diagnosi basata sull’esame del liquido pericardico o su campioni di biopsia pericardica.
Ecocardiografia
L’ecocardiografia è la tecnica di imaging più utilizzata per l’individuazione di versamento e/o ispessimento pericardico. Un grande vantaggio dell’ecocardiografia è la sua portabilità al letto del paziente per esaminarlo in condizioni critiche. La tecnica non è invasiva ed è abbastanza sensibile nell’imaging delle strutture piene di fluido.
L’analisi ecocardiografica con valutazione bidimensionale, M-mode e Doppler può valutare quanto segue:
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Quantità e qualità del liquido pericardico
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Collasso delle camere cardiache
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Variazione respiratoria del diametro ventricolare
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Collassabilità della vena cava inferiore
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Modelli di flusso nelle valvole atrioventricolari
Quando il volume del liquido pericardico è piccolo, può apparire come uno spazio anteriore ipoecoico o privo di eco dietro il ventricolo sinistro (LV), che potrebbe anche rappresentare un cuscinetto di grasso o uno spazio posteriore o circonferenziale ipoecoico o privo di eco (quest’ultimo è più probabilmente un’effusione).
Quando il versamento pericardico è grande, la zona ipoecogena pericardica può espandersi fino a circondare l’apice del ventricolo destro (RV). Raramente, l’ecocardiografia può non essere in grado di identificare il liquido pericardico, soprattutto in presenza di costrizione, tumore o emorragia.
L’ecocardiografia è utile anche per valutare l’impatto emodinamico del versamento: l’inversione atriale destra, l’inversione del ventricolo destro, il movimento del setto e la variazione respiratoria del flusso Doppler transvalvolare (>50% destra, >25% sinistra) indicano una compromissione.
Se i risultati ecocardiografici sono inconcludenti, la TAC o la risonanza magnetica possono essere utili per rilevare l’ispessimento pericardico, l’effusione diffusa o localizzata, la calcificazione, la malattia mediastinica e polmonare adiacente e il neoplasma.
Elettrocardiografia
L’elettrocardiografia (ECG) ha poco o nessun valore diagnostico. A volte, grandi versamenti pericardici possono mostrare un’alternanza elettrica di tensione QRRS o “pulsus alternans” che riflette l’oscillazione libera del cuore all’interno del liquido pericardico con spostamento dell’asse elettrico. La riduzione della tensione ECG non è specifica. Tuttavia, i versamenti massicci, come quelli osservati in un grave mixedema, producono un vero e proprio voltaggio “basso” che può essere parallelo a quello osservato con una grave anomalia miocardica o emodinamica. L’ECG può mostrare depressioni PR diffuse (spesso viste come elevazioni ST-T), che indicano un’infiammazione pericardica o miocardica, inversioni d’onda T diffuse e bassa tensione e suggeriscono un’effusione; questi ultimi risultati non sono affidabili.
MRI e CT
L’estensione del pericardio normale e anormale è meglio apprezzata con CT e MRI nella maggior parte dei pazienti a causa della migliore risoluzione. Con entrambi CT e MRI, le porzioni anteriore, laterale e posteriore del pericardio sono chiaramente separate dal grasso mediastinico. Inoltre, possono essere identificate anche aree discontinue di ispessimento pericardico e versamenti localizzati. Mentre i recessi pericardici sono chiaramente definiti da MRI e CT, possono occasionalmente simulare una dissezione aortica o una linfoadenopatia mediastinica.
Le strisce RM possono identificare l’adesione pericardica al miocardio sottostante, e le viste dinamiche del riempimento del LV possono identificare la costrizione o la malattia restrittiva. Le mappe di deformazione MRI possono aiutare a confermare la malattia restrittiva. La sensibilità chimica della risonanza magnetica, attraverso l’eccitazione spatiospettrale e/o l’inversione incrociata, può distinguere il grasso da altri materiali nello spazio pericardico.
Quando il fluido pericardico si accumula, la silhouette cardiaca comincia ad allargarsi e appare come un pallone, triangolare o di forma globulare. Le solite rientranze e prominenze che si vedono normalmente lungo i bordi del cuore destro e sinistro cominciano a diminuire, così che la forma della silhouette cardiaca diventa globosa e senza caratteristiche.
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