I lettori che desiderano vedere le figure e/o le tabelle di questo documento devono consultare la versione stampata di questo documento.
Circa 2,4 milioni di individui negli Stati Uniti sono stati diagnosticati con insufficienza cardiaca,1 e un numero simile è probabile che abbia insufficienza cardiaca non diagnosticata. La prevalenza dell’insufficienza cardiaca aumenta bruscamente con l’età e supera il 5% tra le persone con più di 65 anni. Dati comparabili sono stati riportati dall’Europa occidentale.2
Tra i pazienti anziani con insufficienza cardiaca, la percentuale di quelli con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata aumenta (Figura), così come la percentuale di donne con la malattia. La presenza di alcune condizioni comorbide, come la fibrillazione atriale e la disfunzione renale, aumenta con l’età nei pazienti con insufficienza cardiaca, mentre altre malattie, come il diabete e l’ipertensione, si comportano in modo più complesso. La prevalenza di queste condizioni aumenta fino a circa 80 anni di età, ma diminuisce tra i pazienti più anziani con insufficienza cardiaca. La presenza di comorbidità nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca non solo influenza la prognosi, ma può anche complicare la terapia e aumentare la necessità di follow-up.
Diagnosi
E ‘ben riconosciuto che una diagnosi di insufficienza cardiaca basata solo sui sintomi e l’esame fisico non è affidabile.2 La diagnosi può essere ancora più difficile nei pazienti anziani perché i loro sintomi (ad esempio, fatica, dispnea ed edema) possono essere aspecifici e possono essere presenti in una gran parte dei pazienti anziani di assistenza primaria senza insufficienza cardiaca. Tuttavia, data l’alta prevalenza di insufficienza cardiaca tra gli individui anziani, un’ulteriore valutazione diagnostica dovrebbe essere eseguita ad una bassa soglia.
L’ecocardiografia è la pietra miliare della diagnosi di insufficienza cardiaca. L’uso dei test dei peptidi natriuretici (peptide natriuretico cerebrale o pro peptide natriuretico cerebrale N-terminale) per escludere l’insufficienza cardiaca nei pazienti sintomatici può essere un modo fattibile per evitare inutili ecocardiogrammi.3 Tuttavia, i livelli dei peptidi aumentano con l’età, anche nei pazienti senza insufficienza cardiaca, che può complicare l’uso di questi test nei pazienti anziani (cioè, hanno un basso valore predittivo positivo). Valori di cut-off dipendenti dall’età sono stati proposti e confermati dai dati,4 ma sono necessari ulteriori studi per stabilire l’uso diagnostico dei peptidi natriuretici negli anziani.
Trattamento
Negli ultimi 20 anni, sono emerse numerose opzioni di trattamento efficaci per i pazienti con insufficienza cardiaca. Una vasta ricerca clinica ha documentato l’efficacia di questi interventi farmacologici e non farmacologici. Tuttavia, molti studi hanno incluso pochi, se non nessuno, pazienti anziani. Inoltre, quasi tutti gli studi escludevano i pazienti con insufficienza cardiaca non sistolica, il che in pratica impediva la partecipazione di una gran parte dei pazienti anziani con insufficienza cardiaca. A parte alcuni studi dedicati,5,6 le conoscenze attuali sull’efficacia dei vari interventi nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca derivano dall’estrapolazione di analisi di sottogruppi dell’effetto dell’età negli studi.
Diuretici
L’uso di diuretici è inevitabile nella gestione della maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Anche se la prova del loro effetto benefico a lungo termine nei pazienti con insufficienza cardiaca stabile probabilmente non sarà mai disponibile, i diuretici sono essenziali per gestire la ritenzione di liquidi e per alleviare la congestione. A causa di un maggior grado di disfunzione renale, sono spesso necessarie dosi maggiori di diuretici nei pazienti anziani, ma allo stesso tempo, questi pazienti sembrano essere a maggior rischio di disidratazione e azotemia prerenale durante una terapia diuretica troppo aggressiva. Il monitoraggio meticoloso dello stato dei fluidi e degli elettroliti è essenziale nei pazienti anziani durante il trattamento con diuretici dell’ansa ad alte dosi, e anche se molti pazienti possono essere gestiti in sicurezza in ambulatori specializzati (vedere la sezione sull’intervento multidisciplinare), l’ospedalizzazione può essere necessaria durante la natriuresi intensiva.
I pazienti che presentano un edema grossolano o refrattario possono essere trattati con successo con una terapia combinata usando il metolazone (Zaroxolyn) oltre a un diuretico dell’ansa. Questa combinazione sembra essere efficace e sicura, anche nei pazienti anziani, se gli elettroliti e l’equilibrio dei fluidi sono adeguatamente monitorati.7
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e bloccanti del recettore dell’angiotensina
Dal primo studio randomizzato dell’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) enalapril maleato (Vasotec) in pazienti della New York Heart Association (NYHA) di classe funzionale IV a metà degli anni ‘80,8 è chiaro che bloccare il sistema renina-angiotensina è essenziale nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) migliorano la capacità funzionale, riducono la necessità di ospedalizzazione e prolungano la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca.9 Si è scoperto che la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca tollera bene il trattamento. Una diminuzione della funzione renale durante il trattamento con ACE inibitori nei pazienti anziani può essere motivo di preoccupazione. Tuttavia, è stato documentato che l’effetto del trattamento con ACE inibitori non diminuisce con l’aumentare dell’età.10
Recentemente, è stato dimostrato nel Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) che il trattamento con un ARB in pazienti intolleranti agli ACE inibitori era efficace nel ridurre la mortalità e i sintomi cardiovascolari rispetto al placebo. In questo studio, il 23% dei pazienti aveva più di 75 anni, fornendo una ragionevole comprensione dell’effetto del trattamento con candesartan (Atacand) nei pazienti anziani.11 In questo studio non è stata riportata alcuna interazione con l’età, ed è stato ulteriormente documentato che l’aumento dell’età non ha predetto la sospensione a lungo termine del farmaco, indicando che la tolleranza non era più scarsa nei pazienti anziani. Pertanto, è scoraggiante che diversi studi, tra cui l’indagine EuroHeart di recente pubblicazione, indichino che i pazienti di età superiore ai 70 anni hanno meno probabilità di essere dimessi con un ACE inibitore dopo un ricovero per insufficienza cardiaca.12,13 Va sottolineato che il trattamento con ACE inibitore o ARB nei pazienti anziani dovrebbe essere generalmente considerato sicuro se la funzione renale è adeguatamente monitorata, e i bloccanti del sistema renina-angiotensina dovrebbero essere sistematicamente provati in tutti i pazienti.
Beta-bloccanti
L’uso dei beta-bloccanti nei pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica ventricolare sinistra è ben fondato, sulla base di 3 importanti studi clinici randomizzati.14-16 Infatti, i beta-bloccanti si sono dimostrati altamente efficaci nel ridurre la morbilità e la mortalità nello scompenso cardiaco. Tuttavia, l’età media in questi studi era di 63 anni e 2 studi hanno escluso i pazienti di età superiore agli 80 anni. Recentemente, i risultati dello Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), che ha valutato l’effetto del betabloccante nebivololo in pazienti con insufficienza cardiaca di 70 anni o più, hanno dimostrato che il betabloccante è efficace anche nei soggetti anziani. È interessante notare che quest’ultimo studio ha incluso anche pazienti con insufficienza cardiaca non sistolica, rendendolo particolarmente rilevante per la popolazione geriatrica di insufficienza cardiaca rispetto alla fisiopatologia sottostante. Nello studio SENIORS, non c’era interazione tra la funzione sistolica ventricolare sinistra e l’effetto del nebivololo sul risultato.
Negli ultimi anni di implementazione della terapia con beta-bloccanti nella popolazione di pazienti con insufficienza cardiaca, c’è stata una notevole preoccupazione per gli effetti collaterali, in particolare nei pazienti anziani. Le condizioni di comorbilità, come l’ipotensione ortostatica, i disturbi di conduzione preesistenti, la malattia polmonare ostruttiva cronica e la malattia delle arterie periferiche, che sono particolarmente comuni nei pazienti anziani, ci si aspettava che limitassero l’uso dei beta-bloccanti nei pazienti più anziani. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che l’incidenza degli effetti collaterali durante l’uptitration dei beta-bloccanti non è maggiore nei pazienti anziani, e una proporzione uguale di pazienti giovani e anziani generalmente tollera il trattamento.18-20 Sembra che i pazienti anziani di solito tollerino dosi un po’ più basse di beta-bloccanti rispetto ai pazienti più giovani.19 Poiché questo era anche il caso negli studi randomizzati che mostrano l’effetto del trattamento indipendentemente dall’età, probabilmente significa che le dosi di beta-bloccanti necessarie per sopprimere gli effetti deleteri del sistema nervoso simpatico nei pazienti anziani sono minori. Anche se questo non dovrebbe distogliere l’attenzione dall’importanza dell’uptitration dei beta-bloccanti alla dose massima tollerata negli anziani, dimostra che i pazienti possono anche beneficiare di dosi più piccole e, di conseguenza, l’aderenza alla terapia dovrebbe essere fortemente incoraggiata.
Blocco dell’aldosterone
È stato documentato che lo spironolattone (Aldactone) riduce la morbilità e la mortalità nei pazienti di classe funzionale NYHA III-IV con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.21 Recentemente, l’eplerenone (Inspra), un bloccante dell’aldosterone senza gli effetti collaterali ormonali noti per lo spironolattone, si è dimostrato efficace nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca in seguito a un infarto miocardico acuto.22 Nel complesso, vi è ora una forte evidenza che bloccare gli effetti renali, cardiaci e vascolari dell’aldosterone è vantaggioso nei pazienti con insufficienza cardiaca. L’età media in questi studi era di 65 anni. In nessuno dei due studi è stata dimostrata un’interazione con l’età, indicando che i pazienti di età superiore ai 65 anni dovrebbero trarre beneficio in misura simile ai pazienti più giovani.
Alcuni studi pubblicati, tuttavia, hanno espresso preoccupazione circa la sicurezza dei bloccanti dell’aldosterone nella pratica clinica. In particolare, è stato evidenziato il rischio di iperkaliemia e disfunzione renale. Poiché i pazienti anziani con insufficienza cardiaca hanno spesso una notevole disfunzione renale, che è spesso sottostimata dai valori di creatinina sierica, si potrebbe ipotizzare che questo gruppo di pazienti sarebbe particolarmente a rischio.
Infatti, diversi studi hanno dimostrato che l’incidenza dell’iperkaliemia è considerevolmente più alta nella pratica clinica di quanto riportato negli studi randomizzati,23-25 e, almeno in alcuni studi, l’età avanzata è risultata essere un fattore predittivo dell’iperkaliemia e dell’aumento della creatinina sierica.23,25 Quindi, occorre prestare particolare attenzione ai livelli di potassio e alla funzione renale nei pazienti anziani trattati con inibitori dell’aldosterone. I pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata di < 30 mL/min o un livello di creatinina sierica > 2,0 mg/dL non devono essere iniziati alla terapia. I supplementi di potassio devono essere sospesi o diminuiti, e i livelli di potassio e creatinina sierica devono essere monitorati attentamente, in particolare nei pazienti con evidenza di moderata disfunzione renale. Poiché l’iperkaliemia pericolosa per la vita sembra svilupparsi particolarmente durante episodi di disidratazione o altre cause di azotemia prerenale, i pazienti devono essere avvisati di interrompere la terapia se si sviluppa una grave diarrea o condizioni simili.
Risincronizzazione cardiaca e defibrillatori impiantabili
La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT), da sola o in combinazione con un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD), ha dimostrato di essere superiore alla terapia medica ottimale in pazienti selezionati con dissincronia ventricolare sinistra. Nello studio Cardiac Resynchronization-Heart Failure, che ha dimostrato una migliore sopravvivenza utilizzando la CRT in pazienti con blocco di branca, il 25% dei pazienti aveva più di 72 anni.26 Non vi erano indicazioni che la CRT fosse meno efficace nei soggetti più anziani della popolazione dello studio. La terapia di risincronizzazione cardiaca non solo ha fornito una migliore sopravvivenza, ma ha anche migliorato lo stato funzionale in circa 3 pazienti su 4 con indicazione alla CRT.
Anche se sono necessari più studi per migliorare l’identificazione pre-impianto dei responders positivi alla CRT e si attendono più dati sui rischi di complicazioni, la CRT probabilmente giocherà un ruolo importante nel trattamento dell’insufficienza cardiaca avanzata in futuro, anche per i pazienti anziani. Per alcuni pazienti anziani, l’impianto di un ICD può essere un intervento appropriato in caso di aritmie ventricolari ricorrenti emodinamicamente destabilizzanti non ben controllate dai farmaci antiaritmici.
L’impianto profilattico di ICD in pazienti con insufficienza cardiaca (cioè in pazienti senza aritmie ventricolari note) è stato studiato nello studio Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) e Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Entrambi gli studi includevano per lo più pazienti più giovani, e in entrambi gli studi, c’era una tendenza verso un effetto minore nei partecipanti anziani, anche se erano altamente selezionati. Quindi, ci sono poche prove a sostegno dell’impianto profilattico di ICD in pazienti di età superiore ai 75 anni.
Infatti, l’impianto di un ICD, anche se prolunga la vita, può ridurre la qualità della vita, per esempio, aumentando il peso (o la paura) di shock inappropriati, che colpisce una parte sostanziale dei pazienti. Se confrontati con le opzioni terapeutiche, molti pazienti anziani possono porre l’accento sulla qualità della vita più che sul prolungamento della vita in sé. Questo dovrebbe essere tenuto presente nella gestione di tutti gli aspetti del trattamento dello scompenso cardiaco nei pazienti anziani, ma può essere particolarmente rilevante nel caso della terapia profilattica con ICD, che offre “solo” una sopravvivenza prolungata ma nessun miglioramento dei sintomi. È importante sottolineare che le preferenze dei pazienti anziani per quanto riguarda gli interventi che prolungano la vita sono molto variabili, e una discussione approfondita di queste questioni con ogni paziente è obbligatoria.27
Intervento multidisciplinare
Dai dati precedentemente discussi, è chiaro che negli ultimi 2 decenni sono stati sviluppati numerosi interventi efficaci per il trattamento dello scompenso cardiaco. Tuttavia, diversi studi hanno documentato che tutt’altro che tutti i pazienti ricevono cure adeguate.12 I pazienti anziani sembrano essere a più alto rischio di sottotrattamento.13 Quindi, abbiamo bisogno di strategie per garantire che il trattamento basato sull’evidenza sia implementato in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca.
A tal fine, si sono sviluppate cliniche dedicate, spesso con un infermiere specializzato come risorsa chiave. Queste cliniche per l’insufficienza cardiaca hanno disegni diversi, ma l’obiettivo generale è quello di fornire assistenza medica ottimale e supporto ai pazienti con insufficienza cardiaca. Un medico dell’insufficienza cardiaca dovrebbe essere coinvolto nel processo di cura, ma non deve vedere i pazienti in tutte le visite alla clinica. Idealmente, un fisioterapista, un dietologo e forse uno psicologo dovrebbero essere affiliati al programma. Tali programmi si sono dimostrati efficaci nel prevenire la riammissione per l’insufficienza cardiaca rispetto all’assistenza abituale in diversi studi randomizzati.28 Molti di questi studi si sono rivolti specificamente a pazienti anziani, con un’età media superiore ai 70 anni nella maggior parte degli studi. Gli studi in corso valuteranno se le visite a domicilio da parte di infermieri per l’insufficienza cardiaca sono più efficaci del solo trattamento in clinica, un’opzione che potrebbe essere particolarmente interessante per i pazienti anziani con insufficienza cardiaca avanzata che potrebbero avere difficoltà a frequentare regolarmente la clinica.29
Prognosi
La prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca è migliorata negli ultimi decenni,30 ma il miglioramento è stato meno pronunciato nella popolazione anziana.31 Non è sorprendente che l’avanzare dell’età abbia un effetto negativo indipendente sulla prognosi a breve e lungo termine nell’insufficienza cardiaca, e la prognosi dei pazienti anziani con insufficienza cardiaca è grave.
In uno studio recente, è stato riportato che i pazienti ricoverati con insufficienza cardiaca sistolica moderata hanno affrontato un tempo mediano di sopravvivenza previsto di 2,4 anni se avevano un’età compresa tra 71 e 80 anni e 1,4 anni se avevano 80 anni o più.13 Nei pazienti con disfunzione sistolica più avanzata, l’aspettativa di vita era ancora più breve. È ipotizzabile che la prognosi nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca migliorerà se il trattamento basato sull’evidenza sarà ampiamente applicato anche in questa popolazione di pazienti.
Conclusione
L’insufficienza cardiaca è un importante problema medico nella popolazione anziana. Dato lo sviluppo demografico previsto nel mondo occidentale, la malattia non sarà solo un problema per i singoli pazienti, ma avrà anche un effetto importante sul sistema sanitario e sulla futura socio-economia. Sembra che le molteplici opzioni di trattamento disponibili siano efficaci anche nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca, ma spesso è necessario usare cautela, poiché il rischio di effetti collaterali può essere aumentato in questa popolazione. Sono necessarie strategie per garantire l’attuazione della terapia basata sull’evidenza nei pazienti anziani con insufficienza cardiaca. Le cliniche specializzate per l’insufficienza cardiaca che si affidano a infermieri per l’insufficienza cardiaca possono rappresentare una possibile soluzione, e la promozione di tali programmi dovrebbe essere incoraggiata.