La fragilità è uno stato di salute caratteristico legato al processo di invecchiamento in cui più sistemi corporei perdono gradualmente le loro riserve interne. Circa il 10 per cento delle persone di età superiore ai 65 anni soffre di fragilità, che sale a un quarto o alla metà di coloro che hanno più di 85 anni.
Distinguere tra fragilità e disabilità
È importante capire la differenza tra fragilità, condizioni a lungo termine e disabilità. Molte persone con condizioni multiple a lungo termine (la cosiddetta multi-morbidità) avranno anche fragilità che può essere mascherata quando l’attenzione è su altre condizioni a lungo termine basate sulla malattia. Allo stesso modo, alcune persone la cui unica condizione a lungo termine è la fragilità possono essere bassi consumatori di risorse sanitarie e non essere regolarmente conosciuti dal loro medico di base (fino a quando non diventano costretti a letto, immobili o deliranti a causa di una malattia apparentemente minore). Ci può essere una sovrapposizione tra gli approcci di gestione per le persone con multi-morbidità e quelle con fragilità, ma queste condizioni non sono identiche e questa guida guarda principalmente alla fragilità. Allo stesso modo, c’è una sovrapposizione tra fragilità e disabilità fisica – molte persone con fragilità hanno anche disabilità, ma molte persone con una disabilità a lungo termine non hanno fragilità. La fragilità può essere la causa della disabilità in alcuni pazienti e la conseguenza in altri.
Barriere linguistiche
Il linguaggio e la gestione della fragilità possono agire come barriere per coinvolgere le persone anziane che possono non percepirsi, o non desiderare di essere definite, con un termine che è spesso associato ad una maggiore vulnerabilità e dipendenza. Le persone anziane possono non riconoscersi come persone con fragilità e ci sono prove che le persone anziane non vogliono essere considerate “fragili”, anche se sono felici di accettare di essere una persona anziana. Per una persona anziana, vivere con la fragilità può significare vivere con varie “perdite” ed è facile, come professionista, colludere inavvertitamente con la perdita di controllo sulla vita quotidiana che risulta da un ampio pacchetto di assistenza, dall’isolamento sociale o dalla rapida fluttuazione dello stato mentale che talvolta accompagna la fragilità. La ricerca ha dimostrato che molte persone anziane che convivono con la fragilità sviluppano modi di affrontare la situazione e fanno altre scelte compensative. Come gruppo, le “persone anziane fragili” comprendono una diversità di persone individuali, ognuna con diverse aspettative, speranze, paure, punti di forza e abilità, così come diversi tipi e livelli di bisogno e supporto. Il nostro compito è quello di assicurare che queste siano, per quanto possibile, soddisfatte, restituendo così il controllo, preservando la dignità e facilitando l’assistenza centrata sulla persona che vive con fragilità e su coloro che le sono vicini.
La fragilità dovrebbe essere identificata al fine di migliorare i risultati ed evitare danni inutili.
Il problema centrale della fragilità è il potenziale di gravi esiti avversi dopo un evento stressante apparentemente minore o un cambiamento. Questo potrebbe significare qualsiasi cosa, da un semplice episodio di influenza a un intervento importante come una sostituzione delle articolazioni. Anche interventi apparentemente semplici come un trasferimento in una sistemazione residenziale a breve termine per il sollievo, un viaggio al dipartimento di emergenza locale dopo una caduta o la prova di un nuovo analgesico possono avere esiti imprevisti e avversi. Quindi, per un individuo, la consapevolezza di essere fragile può aiutare i professionisti della salute e dell’assistenza sociale ad agire per prevenire il cattivo risultato di un particolare intervento (o anche per evitare l’intervento) e per iniziare un percorso di cura per affrontare i problemi che contribuiscono alla fragilità.
È importante ricordare, tuttavia, che:
- La fragilità varia in gravità (gli individui non dovrebbero essere etichettati come fragili o non fragili ma semplicemente che sono fragili).
- Lo stato di fragilità di un individuo non è statico; può essere migliorato o peggiorato.
- La fragilità non è una parte inevitabile dell’invecchiamento; è una condizione a lungo termine nello stesso senso del diabete o del morbo di Alzheimer.
Ogni interazione tra una persona anziana e un operatore sanitario o sociale dovrebbe includere una valutazione che aiuti a identificare se l’individuo ha fragilità. Questo include (ma non si limita a) quanto segue:
- Appuntamenti ambulatoriali di routine in tutti i reparti, compresi quelli chirurgici (ortopedici, gastrointestinali, vascolari e oftalmici), medici e di salute mentale (cliniche della memoria).
- Valutazione dei servizi sociali per la cura e il sostegno.
- Revisione da parte dei team di assistenza comunitaria dopo il rinvio all’intervento comunitario.
- Revisione delle cure primarie delle persone anziane (intervento medico o revisione dei farmaci o qualsiasi altra interazione come una delle cliniche per le condizioni a lungo termine).
- Assistenti domiciliari nella comunità.
- Equipes di ambulanza quando vengono chiamate dopo una caduta o altre questioni urgenti.
È evidente che il tipo di valutazione sarà diverso quando si tratta di un individuo che non sta bene (e quindi una breve valutazione di screening può essere di beneficio limitato) invece di essere in una situazione stabile. La discrezione professionale dovrà guidare la natura della valutazione. Tuttavia pianificare qualsiasi intervento (ad esempio iniziare un nuovo farmaco, trasportare al pronto soccorso o una sostituzione elettiva dell’articolazione) in un individuo che ha fragilità, senza riconoscere la presenza della condizione e bilanciare i rischi e i benefici, può risultare in un danno significativo per il paziente.
Ci sono due grandi modelli di fragilità. Il primo, noto come modello fenotipico, descrive un gruppo di caratteristiche del paziente (perdita di peso involontaria, ridotta forza muscolare, ridotta velocità di andatura, esaurimento auto-riferito e basso dispendio energetico) che, se presenti, possono predire esiti peggiori. Generalmente gli individui con tre o più di queste caratteristiche sono detti fragili (sebbene questo modello permetta anche la possibilità che siano presenti meno caratteristiche e quindi sia possibile la pre-fragilità). Il secondo modello di fragilità è noto come modello del deficit cumulativo. Descritto da Rockwood in Canada, presuppone un accumulo di deficit (che vanno da sintomi come la perdita dell’udito o il basso umore, attraverso segni come il tremore, fino a varie malattie come la demenza) che possono verificarsi con l’invecchiamento e che si combinano per aumentare l'”indice di fragilità” che a sua volta aumenterà il rischio di un esito avverso. Rockwood ha anche proposto una scala di fragilità clinica da usare dopo una valutazione completa di una persona anziana; questo implica un livello crescente di fragilità che è più in linea con l’esperienza della pratica clinica.
Una caratteristica centrale della fragilità fisica, come definita dal modello fenotipico, è la perdita della funzione muscolare scheletrica (sarcopenia) e c’è un corpo crescente di prove che documentano le cause principali di questo processo. Il fattore di rischio più forte è l’età e la prevalenza aumenta chiaramente con l’età. C’è anche un effetto di genere dove la prevalenza nelle persone anziane che vivono in comunità è di solito più alta nelle donne. Per esempio, uno studio britannico del 2010 che utilizza l’approccio fenotipico per definire la fragilità ha trovato una prevalenza dell’8,5% nelle donne e del 4,1% negli uomini di età compresa tra i 65 e i 74 anni.
In termini di influenze modificabili, la più studiata è l’attività fisica, in particolare l’esercizio di resistenza, che è utile sia in termini di prevenzione che di trattamento della componente di prestazione fisica della fragilità. L’evidenza per la dieta è meno estesa, ma un apporto subottimale di proteine/calorie totali e l’insufficienza di vitamina D sono stati entrambi implicati. Ci sono prove emergenti che la fragilità aumenta in presenza di obesità particolarmente nel contesto di altri comportamenti malsani come l’inattività, una dieta povera e il fumo.
Altre aree di interesse includono il ruolo dell’asse immunitario-endocrino nella fragilità. Per esempio, in uno studio recente, un numero più elevato di globuli bianchi e un aumento del rapporto cortisolo: androgeni hanno predetto la fragilità e la mortalità a 10 anni.
Tuttavia, l’interrelazione tra farmaci prescritti e fragilità, indipendentemente dalla co-morbidità, è un’area relativamente poco sfruttata. Ci sono alcune prove che, a parte la miopatia, alcuni farmaci possono avere effetti avversi più sottili sulla funzione muscolare.
L’approccio del deficit cumulativo per definire la fragilità è più ampio dell’approccio fenotipico, comprendendo la co-morbidità e la disabilità così come i fattori cognitivi, psicologici e sociali. Le cause potenziali sono quindi più ampie e includono i molteplici fattori di rischio che sono implicati nelle varie malattie e condizioni.
Lo screening sistematico della fragilità sarebbe un’impresa costosa e attualmente non ci sono prove di miglioramento dei risultati, nonostante sia una raccomandazione della precedente guida internazionale. Come lo screening sistematico per la demenza, ci sarebbe un certo grado di “inaccettabilità pubblica” (per esempio, le persone potrebbero temere di ricevere una diagnosi di demenza e quindi essere riluttanti a sottoporsi a un test per la demenza a meno che non sia specificamente indicato dalle loro circostanze di vita). La ricerca di Age UK ha mostrato che in una serie di studi di casi filmati sulla “fragilità” nessuno dei partecipanti si è classificato come “fragile”. Alcuni di loro hanno menzionato periodi limitati in cui “sono stati fragili”, ma non la considerano una condizione che dura tutta la vita o che li definisce.
Un approccio attuale cerca di suddividere una popolazione in base al rischio di utilizzare risorse sanitarie future, compreso il ricovero in ospedale. Utilizza strumenti informatici, per esempio Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) o Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Questi strumenti interrogano il computer di una pratica di assistenza primaria per identificare gli individui ad alto rischio in base all’uso passato di risorse, prescrizioni di farmaci o diagnosi particolari. Purtroppo non ci sono prove che concentrare le risorse su questi individui migliori i risultati. Inoltre, questi strumenti, che non sono stati progettati per cercare la fragilità, spesso evidenziano individui che hanno condizioni ad alto costo non modificabili (come l’immunosoppressione dopo un trapianto d’organo).
Alcune aree e pratiche hanno adottato un approccio localizzato per identificare la fragilità, ad esempio nel Warwickshire, Age UK ha formato dei volontari per amministrare lo strumento Easy care che inizia il processo di identificazione dei bisogni e lo sviluppo di un piano di assistenza individuale. Questo è simile a un approccio a Gnosall, Staffordshire (vincitore di un premio per l’innovazione NHS) dove tutti ricevono un questionario al loro 75° compleanno, cercando di identificare coloro che potrebbero avere o sviluppare fragilità. Hanno raggiunto un tasso di risposta di oltre l’85% e coloro che rispondono sono poi visitati a casa da un facilitatore di assistenza agli anziani prima di essere sottoposti a una valutazione geriatrica completa presso l’ambulatorio da un medico di base.
Conclusione
Il BGS attualmente non sostiene lo screening di routine della popolazione per la fragilità a causa del probabile costo considerevole del completamento delle valutazioni e la bassa specificità degli strumenti disponibili. Un indice elettronico di fragilità opportunamente convalidato, costruito utilizzando i dati delle cartelle cliniche primarie esistenti, potrebbe consentire in futuro l’identificazione di routine e la classificazione della gravità della fragilità, ma richiede ulteriori ricerche.