Questo case report descrive l’infezione del tratto respiratorio da Mycoplasma pneumoniae come causa di tosse persistente, che si verifica in associazione con EAHR. L’EAHR è stata dimostrata da un calo del 39% del flusso inspiratorio durante la sfida della soluzione salina ipertonica. La tosse si è risolta con la risoluzione della EAHR. L’iperreattività sensoriale delle vie aeree extratoraciche potrebbe essere un meccanismo importante nel guidare la tosse in alcune entità di tosse cronica (CC). Questo case report estende questi dati per mostrare che la EAHR transitoria può verificarsi con tosse post infettiva.
In precedenza è stato proposto che alcuni pazienti con CC sostengono lesioni vagali da infezione respiratoria e che l’iperreattività delle vie aeree può persistere oltre la risoluzione dell’infezione acuta del tratto respiratorio superiore (URTI). Questa iperreattività potrebbe diminuire la soglia di tosse agli stimoli irritanti con conseguente maggiore suscettibilità alla stimolazione chimica o meccanica del riflesso della tosse. L’iperreattività bronchiale (intratoracica) transitoria post-infettiva è ben riconosciuta. Questo caso identifica la EAHR transitoria come un ulteriore meccanismo rilevante associato alla tosse post-infettiva.
Queste osservazioni hanno implicazioni per il trattamento della tosse post-infettiva. Ci può essere un ruolo per l’inibizione del rilascio di neuropeptidi, tramite cromoglicato, nedocromil, o antagonisti specifici dei neuropeptidi nella tosse post infettiva. Fontana et al hanno valutato gli effetti della somministrazione di nedocromil sodico sulla soglia della tosse in uno studio controllato con placebo su soggetti sani. Hanno trovato un aumento significativo dei valori della soglia della tosse dopo il nedocromil e un risultato inalterato dopo il placebo, suggerendo che la somministrazione di nedocromil sodico può essere utile per il trattamento della tosse, soprattutto quando l’uso di farmaci antitussivi ad azione centrale dovrebbe essere evitato. Questi agenti sono anche di beneficio nella tosse da ACE Inibitori, che è associata all’EAHR. Inoltre, data la somiglianza tra PVCM e EAHR, adattare le tecniche usate dai logopedisti che sono state sviluppate per la PVCM potrebbe essere utile per la tosse post-infettiva con EAHR. Nella PVCM le corde vocali si adduttano episodicamente e involontariamente durante l’inspirazione. Questo fenomeno porta a un ridotto flusso d’aria inspiratorio associato a segni di stridore e a una percezione di dispnea caratterizzata dall’incapacità di ispirare aria sufficiente. Si pensa che l’EAHR sia la principale fisiopatologia alla base della PVCM. La terapia del linguaggio parlato ha dimostrato di essere un trattamento di successo nella tosse cronica persistente. Vertigan et al hanno condotto uno studio randomizzato controllato con placebo su 87 pazienti con CC persistente nonostante il trattamento medico. La metà di questi pazienti aveva EAHR e sintomi di PVCM. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un intervento di logopedia specificamente progettato o un intervento placebo. I partecipanti al gruppo di trattamento hanno riscontrato una significativa riduzione della tosse, con l’88% che ha avuto un esito positivo rispetto al 14% del gruppo placebo. In una revisione completa della letteratura, Gallivan et al hanno presentato casi di laringospasmo parossistico episodico con diagnosi definitiva mediante videolaringoscopia di adduzione paradossale delle corde vocali durante l’inspirazione e ostruzione extratoracica delle vie aeree mediante attenuazione della parte inspiratoria della curva del volume di flusso. Prima di questo, Christopher et al hanno identificato 5 pazienti con un disturbo funzionale delle corde vocali che imitava gli attacchi di asma bronchiale, cioè parossismi di respiro sibilante e dispnea refrattari alla terapia standard dell’asma. Durante gli episodi di affanno, il rapporto flusso-volume espiratorio e inspiratorio massimo era coerente con l’ostruzione extratoracica variabile. La laringoscopia ha confermato l’adduzione delle corde vocali vere e false. Mentre durante i periodi asintomatici il rapporto flusso-volume massimo e l’esame laringoscopico erano normali. I pazienti non erano consapevoli della disfunzione delle corde vocali, che hanno risposto in modo uniforme e drammatico alla terapia del linguaggio della parola in cui è stato insegnato loro a concentrare l’attenzione lontano dalla laringe e dalla fase inspiratoria della respirazione durante gli episodi di respiro sibilante e dispnea. L’EAHR può essere una misura di valutazione oggettiva utile per caratterizzare la disfunzione laringea nella tosse cronica.
L’EAHR può essere valutata durante la provocazione inalatoria. Noi preferiamo l’uso della soluzione salina ipertonica per valutare l’EAHR perché è nota per provocare il rilascio di neuropeptidi dai nervi non adrenergici-non colinergici, che sono prevalenti nella laringe. L’istamina inalata per valutare la EAHR è stata utilizzata con successo in precedenza, dove la concentrazione di istamina che causa una caduta del 25% del flusso inspiratorio medio è stata utilizzata come soglia rispettiva della EAHR. È stato riscontrato che i pazienti che presentavano la tosse come unico sintomo avevano una probabilità significativamente maggiore di avere la EAHR. L’istamina può tuttavia causare un edema delle corde vocali, il che ci fa preferire lo stimolo salino ipertonico. La metacolina sembra essere uno stimolo meno sensibile per la EAHR. Ciò è probabilmente dovuto alla sua azione specifica sui recettori colinergici nella muscolatura liscia delle vie aeree e all’azione non dimostrata sulle risposte laringee. Anche l’esercizio fisico può essere usato per valutare la EAHR, anche se la quantificazione dello stimolo può essere più difficile.
Il nostro paziente maschio aveva un ipotiroidismo preesistente che è stato associato a tosse cronica idiopatica e infiammazione delle vie aeree. È improbabile che questa sia la causa primaria della tosse nel paziente, poiché la tosse si è sviluppata dopo un’infezione ben documentata del tratto respiratorio inferiore da Mycoplasma pneumoniae, avvenuta circa 5 anni dopo l’inizio dell’ipotiroidismo. Inoltre c’è una predominanza femminile nei casi di CC idiopatico e la sua associazione con una lieve infiammazione cronica linfocitica delle vie aeree. È comunque possibile che una preesistente bronchite linfocitica autoimmune abbia avuto un effetto permissivo sulla comparsa della tosse cronica post-micoplasma. Studi prospettici sarebbero utili per valutare questa possibilità.