Irritazione cronica, prurito e dolore sono solo raramente dovuti a un’infezione. Questi sintomi sono più probabilmente causati da dermatosi, anomalie vaginali e sindromi del dolore che possono essere difficili da diagnosticare. Una valutazione accurata dovrebbe includere un montaggio umido e una coltura per eliminare l’infezione come causa, in modo che la diagnosi corretta possa essere accertata e trattata.
Nella parte 2 di questa serie in due parti, ci concentriamo su cinque casi di disturbi dermatologici vulvari:
- vaginaatrofica
- dermatite irritativa e allergica da contatto
- aftosi vulvare complessa
- vaginite infiammatoria desquamativa
- psoriasi inversa.
CASO 1. BRUTTO INTROITALE E PAURA DEL CANCRO DEL SENO
Una donna di 56 anni visita il vostro ufficio per la gestione del recente bruciore introitale durante l’attività sessuale. Riferisce che il suo lubrificante commerciale causa irritazione. Le terapie antimicotiche topiche e orali non sono state utili. Ha una forte storia familiare di cancro al seno.
All’esame, esibisce piccole labbra minorie lisce e prova dolore quando un tampone di cotone viene premuto contro il vestibolo. Anche la vagina è liscia, con secrezioni scarse. Microscopicamente, queste secrezioni sono quasi acellulari, senza aumento dei globuli bianchi e senza cellule indiziarie, forme di lievito o lattobacilli. Il pH è superiore a 6,5, e la maggior parte delle cellule epiteliali sono parabasali ( FIGURA 1 ).
Si prescrive una crema di estradiolo topico per uso vaginale tre notti a settimana, ma quando la paziente ritorna 1 mese dopo, la sua condizione è invariata. Lei spiega che non ha mai usato la crema dopo aver letto il foglietto illustrativo, che riporta un rischio di cancro al seno.
Diagnosi: Vagina atrofica (non vaginite atrofica, poiché non c’è aumento dei globuli bianchi).
Trattamento: La riestrogenizzazione dovrebbe alleviare i suoi sintomi.
Sono disponibili diverse opzioni per la sostituzione locale degli estrogeni. Le creme includono estradiolo (Estrace) ed estrogeni equini coniugati (Premarin), l’ultimo dei quali è probabilmente leggermente più irritante. Questi sono prescritti ad una dose iniziale di 1 g nella vagina tre notti alla settimana. Dopo diverse settimane, possono essere titolati alla frequenza più bassa che controlla i sintomi.
Il rischio di candidosi vaginale è abbastanza alto durante le prime 2 o 3 settimane di riestrogenizzazione, quindi le pazienti dovrebbero essere avvertite di questa possibilità. Considerare anche il fluconazolo settimanale profilattico o una supposta azolica due o tre volte a settimana per le prime settimane. Le compresse di estradiolo (Vagifem) inserite nella vagina sono efficaci, meno disordinate e più costose, così come l’anello di estradiolo (Estring), che viene inserito e cambiato ogni trimestre.
Non è insolito per una donna evitare l’uso di estrogeni topici per paura, o usare quantità insufficienti solo sulla vulva, o usarli solo per 1 o 2 settimane. 1
Le donne dovrebbero essere programmate per una visita di ritorno per assicurarsi che abbiano usato gli estrogeni, che il loro monte bagnato si sia normalizzato e che il disagio sia sparito.
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Quando una donna è riluttante ad usare estrogeni locali
Sconsigliamo alle donne che piccole dosi di estrogeni vaginali utilizzati per periodi di tempo limitati è improbabile che influenzino il loro rischio di cancro al seno e sono il trattamento più efficace per i sintomi di atrofia. Di solito, questa spiegazione è sufficiente a rassicurare una donna che gli estrogeni topici sono sicuri. Altrimenti, l’uso di lubrificanti personali commerciali (i lubrificanti a base di silicone sono ben tollerati) e idratanti come Replens e RePhresh può essere confortante.