Discussione
La gonadotropina corionica umana (hCG) è un ormone glicoproteico con una subunità ? e β unite non covalentemente. La subunità beta libera della hCG differisce dalle altre gonadotropine ipofisarie in quanto ha un pezzo di coda di 30 aminoacidi al termine COOH. Le subunità beta libere sono degradate dagli enzimi macrofagi nel rene per formare un frammento centrale della subunità beta, che viene rilevato principalmente nei campioni di urina. Questo ormone è prodotto dalla placenta in via di sviluppo, ed è significativamente elevato al di sopra del normale nella gravidanza gemellare con ampie variazioni rispetto alla gestazione normale.
Qualsiasi donna in età riproduttiva che arriva al dipartimento di emergenza o all’unità di valutazione ginecologica, il test qualitativo delle urine per l’hCG viene eseguito per sapere se è incinta o meno ed è lo standard di cura che seguiamo e che le decisioni cliniche si basano su questo test di screening. Il nostro dipartimento ginecologico utilizza uno dei diversi test di gravidanza per urine disponibili sul mercato, per rilevare una gravidanza normale da un campione di urina. Si tratta di un test immunologico a sandwich qualitativo a due siti per la determinazione dell’hCG nelle urine. Il test utilizza reagenti di anticorpi monoclonali per rilevare selettivamente livelli elevati di hCG nelle urine. Abbiamo seguito le istruzioni del produttore per quanto riguarda il test e l’interpretazione dei risultati. Errore procedurale o deterioramento del reagente del test negato dalla presenza di una linea di colore rosa nella regione di controllo.
Dal nostro punto di vista, una o tutte le ragioni indicate di seguito potrebbero aver causato risultati falsi negativi nel nostro caso.
1. Esistono molteplici forme di hCG nel plasma o nelle urine materne. Alcune di queste sono il risultato della degradazione enzimatica; e altre sono dovute a modifiche durante la normale sequenza cellulare di sintesi/elaborazione della molecola hCG. Le forme multiple di hCG variano enormemente in bioattività e immunoreattività. 1 I livelli sierici di β-hCG sono eccessivamente elevati per l’età gestazionale nelle gravidanze gemellari. Essendo questa una gravidanza gemellare dicorionica-diamniotica, c’è la possibilità che molecole eterogenee di hCG 2,3,4 siano state prodotte da due placente, e che non abbiano prodotto immunoreattività con il kit di gravidanza. 2,5
2. Nel test di interferenza di questo test, il risultato non è stato influenzato da una concentrazione di bilirubina di 1mg/dl. Poiché la paziente è itterica, la concentrazione di bilirubina nelle urine era molto più alta e avrebbe potuto influenzare il risultato.
3. La disidratazione porta a una produzione di urina concentrata e minore che a sua volta potrebbe contenere un’alta concentrazione di hCG. 6,7 Quindi, se si sospettano livelli molto alti di hCG, il test deve essere ripetuto con il campione diluito, 1 su 10 o 100.
4. Poiché la disidratazione porta a urine concentrate e acide, cioè se il pH delle urine è inferiore a 5, allora il test potrebbe teoricamente influenzare il risultato. Questo kit è stato testato per l’effetto del pH delle urine da 5-9 con concentrazioni di hCG a 20 mIU/mL e ciò non ha influenzato l’esito del risultato. Anche la solubilità delle diverse varianti di hCG nelle urine acide è un fattore che deve essere preso in considerazione quando si considerano risultati falsi negativi. Per esempio, la hCG iperglicosilata, che predomina all’inizio della gravidanza, è più acida e la sua solubilità è maggiore nelle urine acide. 8 Inoltre, i chetoni che sono acidi potrebbero aver reso l’hCG più solubile nelle urine.
5. La clearance renale di hCG rappresenta il 30% della clearance metabolica e il resto viene eliminato dal metabolismo nel fegato e nei reni. 1 Se il metabolismo di hCG è influenzato in epatite come in questo caso, tutto il siero hCG potrebbe essere metabolizzazione nel rene ed escreto nelle urine, portando a effetto hook alta dose. 4
6. Difettosa biosintesi β-hCG e rapida clearance dell’ormone dalla circolazione potrebbe anche essere una possibilità in casi molto rari. 9
Secondo il Prof. Larry Cole, il Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, che è un’autorità sulla β-hCG e gestisce un servizio di riferimento HCG presso l’Università del Messico, USA; la precisione del 99% citata dal produttore significa che ha rilevato almeno il 99% degli standard hCG alti (>100mIU/mL). Non ha alcuna relazione con la percentuale di gravidanze che rileva. Il Prof. Larry Cole ha un’esperienza non pubblicata che la maggior parte dei test con kit di test di più produttori presenterà un problema di effetto gancio a livelli di hCG >200000 mIU/mL nelle urine. Questo ha visto molte volte nella sua pratica di ricerca e ha due semplici risposte. Uno, la maggior parte dei dispositivi hanno un anticorpo per il sito β1 e un altro per il β-CTP o per la ?-subunità. Il principale ingrediente legato all’hCG nell’urina è il “frammento centrale della subunità β”, un piccolo prodotto di scomposizione dell’hCG. Questo può rappresentare fino al 99% dell’immunoreattività. Il frammento del nucleo β può saturare il sito β, ma non il secondo sito. Questo bloccherà qualsiasi hCG dal formare un sandwich tra il sito β1 e l’altro sito, e porterà ad un risultato negativo noto come “effetto gancio” o “fenomeno prozona”. Due, il kit di test di gravidanza per le urine dei produttori ha un limite superiore di 600000 che si basa su uno standard che è prevalentemente frammento β-core. 10
L’effetto gancio in sé è un evento infrequente che porta a risultati falsi negativi e può essere superato dalla diluizione del campione di urina. 11 Falsi test di gravidanza negativi sono stati riportati in gravidanze ectopiche, triplette, cancro e malattie trofoblastiche ma mai in una gravidanza gemellare e che questi incidenti non sono insolitamente rari rispetto all’ampio uso di test di gravidanza in casa, dipartimenti di emergenza e laboratori. Come per tutti i test diagnostici, una diagnosi clinica definitiva non dovrebbe essere basata sui risultati di un singolo test, ma dovrebbe essere fatta solo dopo aver messo insieme tutti i risultati clinici e di laboratorio rilevanti. I risultati falsi negativi, anche se sono estremamente rari, possono trarre in inganno o provocare una diagnosi ritardata e un follow-up improprio o potrebbero avere potenziali implicazioni mediche a seguito di una cattiva gestione. Risultati negativi o inconcludenti in pazienti con sospetto di gravidanza dovrebbero essere ulteriormente valutati con la quantificazione del siero di hCG 2 e l’ecografia come dimostrato in questo caso. Infine, i medici dovrebbero comprendere la possibilità di risultati imprecisi 11 e le donne dovrebbero essere informate del potenziale di risultati falsi negativi o falsi positivi, ove possibile.