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Keratocongiuntivitis sicca (KCS), o occhio secco, è una condizione oculare comunemente diagnosticata nei cani e meno comunemente in altre specie. La KCS risulta più spesso da una quantità inadeguata di lacrime o da una qualità carente di lacrime. Le lacrime sono prodotte dalla ghiandola lacrimale e dalla ghiandola della terza palpebra. Le lacrime sono necessarie per fornire lubrificazione e nutrimento alla cornea, oltre a rimuovere i detriti e/o gli agenti infettivi dall’occhio (Haeussler e Korb, 2018).

Lo scopo di questo articolo è quello di fornire informazioni dettagliate sui fattori che contribuiscono e sulle opzioni di trattamento. Viene fornito un glossario contenente termini di oftalmologia (Tabella 1).

Tabella 1. Glossario dei termini oftalmologici
Tabella 1. Glossario dei termini oftalmologici

Alacrima	Anormalità nella produzione di lacrime
Umor acqueo	Fluido acquoso con l’occhio
Blefarospasmo	Contrazione anomala dei muscoli palpebrali
Cellule endoteliali pleomorfismo	Cambiamento di forma delle cellule endoteliali
Epifora	Eccessiva lacrimazione degli occhi
Episclerale	Strato di tessuto che si trova tra la congiuntiva e la sclera (bianco dell’occhio)
Esoftalmo	Protrusione dell’occhio
Lagophthalmia	Incapacità di chiudere completamente le palpebre
Macropalpebrale	Eccessivamente grande fessura palpebrale e lunghezza delle palpebre
Chirurgia canthoplastica mediale	Riduzione della fessura palpebrale
Polimegatismo	Cambiamento delle dimensioni delle cellule endoteliali
Proptosi	Spostamento dell’occhio
Sottocongiuntivale	Superficie interna delle palpebre

Cause

Sono note diverse cause di KCS nei cani, tra cui: immunomediata, congenita, metabolica, infettiva, indotta da farmaci, neurogenica, da radiazioni, iatrogena e idiopatica (Dodi, 2015).

• Immunomediata: malattie immunomediate che danneggiano le ghiandole che producono lacrime acquose. Questa è la causa più comune di KCS ed è poco compresa. Il sistema immunitario del corpo attacca le cellule che producono una parte del film lacrimale con conseguente diminuzione della produzione. Si pensa che questo sia un disturbo ereditario (Hunter e Ward, 2019).
• Congenito: alacrima congenita osservata nello Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, Cocker Spaniel inglese e Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabolica: ipotiroidismo, ipertiroidismo e diabete mellito. Ben il 20% dei cani con ipotiroidismo sono stati segnalati anche per avere KCS (Gelatt, 2005). Le manifestazioni oculari accertate del diabete mellito canino includono cataratta, perdita di cellule endoteliali corneali, pleomorfismo e polimegatismo delle cellule endoteliali, diminuzione della sensibilità corneale e maggiore suscettibilità alla KCS (Foote et al, 2019). Uno studio ha mostrato una significativa riduzione della produzione di lacrime in animali con diabete mellito, ipotiroidismo e iperadrenocorticismo (Williams et al, 2019).
• Infettivo: il virus del cimurro canino colpisce le ghiandole lacrimali e le ghiandole della terza palpebra e può provocare una disfunzione temporanea o permanente. La KCS è stata anche associata all’infezione da Leishmania spp. e alla congiuntivite cronica virale o batterica con fibrosi delle ghiandole o dei loro dotti. L’herpesvirus felino può indurre la KCS attraverso la fibrosi dei dotti delle ghiandole lacrimali (Maggs et al, 2012).
• Indotta da farmaci: La KCS nei cani è stata associata al farmaco antinfiammatorio non steroideo (NSAID) etodolac, così come a molti sulfamidici. La riduzione temporanea della produzione di lacrime può anche essere causata dall’anestesia generale e dall’atropina topica o sistemica (Maggs et al, 2012).
• Neurogenica: la malattia del sistema nervoso centrale è occasionalmente vista dopo una proptosi traumatica o dopo una malattia neurologica che interrompe i nervi della ghiandola lacrimale. I pazienti possono spesso avere un naso secco lo stesso lato dell’occhio secco (petMD, 2019).
• Radiazioni: in alcuni pazienti che hanno subito la radioterapia ci possono essere danni alle ghiandole lacrimali, ma fortunatamente è una causa meno comune di KCS nei cani (Dodi, 2015).
• Iatrogeno: KCS si verifica comunemente dopo la rimozione di una ghiandola prolassata della terza palpebra, ma il tempo mediano per questa comparsa è di 4,5 anni dopo l’operazione. Può anche essere visto in pazienti in cui il nervo facciale è interrotto (ad esempio ablazione del canale uditivo) (Maggs et al, 2012).
• Idiopatico: una causa sottostante è sconosciuta.

Segni clinici e diagnostica

I segni clinici della KCS dipendono dalla gravità della condizione. Una congiuntivite ricorrente con uno scarico mucopurulento e una cornea opaca e poco luminosa sono usuali. La progressione porta all’ispessimento congiuntivale, alla vascolarizzazione e alla pigmentazione corneale e a volte a gravi ulcerazioni (Turner, 2005). Il paziente può sfregare l’occhio(i), tenere l’occhio(i) completamente chiuso o avere un certo grado di blefarospasmo (Figura 1).

Figura 1. Un paziente con grave occhio secco bilaterale, che tiene gli occhi parzialmente chiusi a causa del disagio;

KCS può essere diagnosticato dall’uso di un test lacrimale di Schirmer (STT) (Figura 2). L’STT dovrebbe essere sempre il primo test effettuato durante un esame oftalmico per assicurarsi che non sia stata causata una lacrimazione eccessiva dalla manipolazione delle strutture oculari, che potrebbe portare ad un falso risultato. Letture di meno di 10 mm di bagnatura in un minuto confermano la KCS, mentre letture di 10-15 mm sono sospette nei cani (Turner, 2005). La normale produzione di lacrime nei cani è >15 mm/minuto.

Figura 2. Figura 2. Un test lacrimale di Schirmer eseguito su un paziente che presenta perdite oculari e blefarospasmo.

Può non essere possibile eseguire un STT accurato al momento dell’esame. Potrebbe essere che il paziente abbia sviluppato una o più ulcere a causa di una cornea gravemente secca, nel qual caso potrebbe esserci un’eccessiva epifora e il risultato sarebbe impreciso. Potrebbe anche essere che il paziente sia aggressivo (temperamento o a causa del dolore) e non permetta l’esecuzione del test. In ogni situazione bisogna considerare la storia del paziente, i segni clinici e le cause potenziali.

Fattori che influenzano la KCS

La prevalenza di razza della KCS immunomediata è stata determinata dalla ricerca clinica condotta nel Regno Unito e negli USA. Le razze ad alto rischio includono: Cavalier King Charles Spaniels, Bulldog inglesi, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terrier, Carlini, Bloodhounds, American Cocker Spaniels, Cocker Spaniels inglesi e Springer Spaniels inglesi, Pechinesi, Boston Terrier, Schnauzer in miniatura e Samoiedo (Dodi, 2015).

Conformazione

Le razze brachicefale, in particolare, mostrano diverse anomalie conformazionali dell’occhio tra cui l’esoftalmo (protrusione anomala degli occhi), la fessura macropalpebrale (un’apertura delle palpebre eccessivamente ampia rispetto alle dimensioni dell’occhio) e la lagoftalmia (incapacità di chiudere completamente le palpebre) (Godfrey e Godfrey, 2019). Queste anomalie conformazionali significano che il film lacrimale non è in grado di coprire l’intera superficie dell’occhio, con conseguente lubrificazione insufficiente e particelle potenzialmente dannose che si sono fatte strada sulla superficie corneale non vengono lavate via.

Età

La produzione di lacrime diminuisce con l’età nei cani normali; la KCS è, infatti, più frequente negli animali anziani che in quelli più giovani (Dodi, 2015).

Sedazione e anestesia

È noto che tranquillanti, sedativi, oppioidi e farmaci anestetici generali influenzano la produzione di lacrime e la pressione intraoculare nei cani. Anche se la diminuzione della produzione lacrimale dovuta alla sedazione o all’anestesia è transitoria, può portare a disturbi clinici, come erosioni corneali e ulcere, che influenzano la visione e causano disagio (Leonardi et al, 2019).

In uno studio 39 cani sono stati sottoposti a un test lacrimale di Schirmer pre-anestesia e tutti hanno misurato valori normali; hanno anche fatto un esame oftalmico che non ha evidenziato nulla di anormale. Dopo l’anestesia c’è stata una riduzione statisticamente significativa della produzione di lacrime, che è tornata a valori normali 2 ore dopo l’anestesia, indipendentemente dalla durata dell’operazione (Komnenou et al, 2013).

Un altro studio di Volk et al ha dimostrato che una premedicazione intramuscolare di metadone e acepromazina ha portato a una diminuzione della produzione di lacrime nei cani prima dell’anestesia generale elettiva (Volk et al, 2018).

Trattamento

Una volta che la KCS è stata diagnosticata o sospettata, è importante iniziare il trattamento tempestivamente e dovrà essere continuato per tutta la vita. Se la KCS non viene diagnosticata e trattata, la condizione progredirà e causerà gravi opacità corneali e successivamente la cecità (Herrera, 2005).

Il trattamento può essere medico o chirurgico, e a volte entrambi. La gestione medica mira a stimolare la produzione di lacrime (con ciclosporina topica) e integrare le lacrime con una varietà di lubrificanti. Potrebbero anche essere richiesti antibiotici topici e agenti antinfiammatori (Turner, 2005).

E’ importante determinare il temperamento del paziente in questa fase poiché la gestione medica potrebbe non essere un’opzione per il proprietario se il cane non tollera le gocce oculari; in questo caso le opzioni chirurgiche dovrebbero essere immediatamente esplorate.

Prima di somministrare i farmaci, è importante pulire lo scarico da ogni occhio per evitare la formazione di croste e per assicurare che il farmaco raggiunga la superficie oculare. Si può usare una soluzione fisiologica sterile o i proprietari possono essere istruiti ad usare acqua bollita raffreddata su alcuni batuffoli di cotone cosmetico a casa per pulire delicatamente gli occhi come necessario. Un batuffolo di cotone diverso dovrebbe essere usato per ogni occhio in modo che se i batteri sono presenti in un occhio, non vengano trasferiti all’altro.

Cyclosporin unguento (Optimmune, MSD Animal Health) tratta la sottostante malattia autoimmune che causa l’occhio secco, così come i sintomi, stimolando le ghiandole lacrimali a riprendere una certa produzione di lacrime, arrestando la distruzione immunitaria di queste ghiandole e riducendo l’infiammazione degli occhi (Msd-animal-health.co.nz, 2018). La ciclosporina può essere un po’ difficile da somministrare in quanto è un unguento oleoso piuttosto che una goccia, e quindi i proprietari spesso beneficiano di essere mostrati come somministrarla prima di essere mandati a casa con il trattamento.

Se la produzione lacrimale non è ancora aumentata, si dovrebbe considerare la ciclosporina all’1% o al 2% ogni 8 ore o il tacrolimus topico ogni 12 ore (Maggs et al, 2012). L’unguento di tacrolimus è un altro agente immunomodulatore applicato topicamente che è diventato più ampiamente utilizzato, tuttavia è fuori licenza nel Regno Unito, quindi dovrebbe essere utilizzato per i casi che non rispondono alla ciclosporina (Lewin, 2014). I risultati preliminari di un piccolo studio condotto da Hendrix et al, supportano la soluzione oftalmica di tacrolimus come potenzialmente efficace nell’aumentare la produzione lacrimale nei cani che non rispondono al trattamento con ciclosporina A (Hendrix et al, 2011).

Possono essere necessarie fino a 8 settimane per tacrolimus o ciclosporina per aumentare la produzione lacrimale (Kuonen Cavens, 2018). L’efficacia del trattamento è meglio valutata da una diminuzione dei segni clinici di blefarospasmo, iperemia congiuntivale, scarico oculare mucoide, cicatrizzazione corneale e ulcerazione corneale (Kuonen Cavens, 2018). L’uso della ciclosporina A sembra essere sicuro nei pazienti con ulcerazione corneale (Gelatt, 2005).

Pilocarpina può anche essere uno stimolante lacrimale efficace nei casi di KCS neurogena, a condizione che sia presente del tessuto lacrimale funzionale. Può essere usato topicamente (tuttavia ha effetti collaterali indesiderati (come dolore, arrossamento e bruciore degli occhi) o, più comunemente, per via orale nel cibo due volte al giorno. Le dosi sono empiriche e dipendono dalla risposta in ogni individuo (Turner, 2005), e saranno determinate dal veterinario.

La pilocarpina 1-2% per via orale deve essere mescolata con il cibo con la seguente dose iniziale: 1 goccia/10 kg di peso corporeo ogni 12 ore (Dodi, 2015). La dose può poi essere aumentata gradualmente fino a quando non si osservano effetti collaterali indesiderati. Gli effetti collaterali della pilocarpina orale possono essere diarrea, bava, vomito o calo della frequenza cardiaca. Per questo motivo se il peso del cane è <5 kg si raccomanda di usare solo l’1% di pilocarpina (Dodi, 2015).

I lubrificanti topici sono usati nel trattamento della KCS, spesso in combinazione con la ciclosporina. Queste lacrime artificiali inumidiscono e lubrificano le superfici oculari secche, ed esistono molti tipi diversi. Le combinazioni di gel contenenti carbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) sono più durature e richiedono 4-6 applicazioni giornaliere (Turner, 2005) (Figura 3).

Figura 3. Alcuni lubrificanti topici che possono essere utilizzati per aiutare a gestire la cheratocongiuntivite sicca.

Per i cani che non rispondono alla terapia medica ci sono opzioni chirurgiche per la KCS tra cui la trasposizione del dotto parotideo, l’innesto di mucosa buccale e l’impianto di ciclosporina episclerale (Kuonen Cavens, 2018).

Per i pazienti brachicefali vale anche la pena considerare la chirurgia palpebrale, per aiutare a migliorare la loro conformazione anomala. L’intervento di cantoplastica mediale significa ridurre la lunghezza delle palpebre e la fessura palpebrale (apertura tra le palpebre) rimuovendo parte della palpebra nell’angolo vicino al naso (Royal Veterinary College, n.d). Questo aiuterà a garantire che le palpebre siano in grado di coprire l’intero globo e consentire alle lacrime di lubrificare meglio l’occhio.

Impianti di ciclosporina

Per quei pazienti che non consentono la somministrazione di farmaci topici, gli impianti di ciclosporina sono un’ottima alternativa.

I dispositivi o gli impianti di farmaci a rilascio prolungato oculari hanno molti vantaggi rispetto ai metodi più tradizionali di somministrazione di farmaci all’occhio. Questi vantaggi includono la consegna di livelli terapeutici costanti di farmaco direttamente al sito d’azione, bypassando alcune delle barriere emato-oculari, ed eliminando la necessità di affidarsi ai proprietari (Gilger, 2017).

Più comunemente questi dispositivi sono usati nei cavalli. Uno studio ha dimostrato che gli impianti episclerali di ciclosporina nei cani erano sicuri, e ha prodotto livelli di farmaco della ghiandola lacrimale 1-2 unità log superiori a quelli riportati con una varietà di formulazioni topiche di ciclosporina (Gilger et al, 2014). L’impianto episclerale viene posizionato in una tasca sottocongiuntivale e l’incapsulamento fibroso assicura adeguatamente l’impianto all’episclera (Gelatt et al, 2014) (Figura 4). Il paziente dovrà essere sotto anestesia generale per questa procedura. Gli impianti di solito richiedono la sostituzione dopo circa 3 anni, secondo l’esperienza dell’autore. Per questo motivo è importante che il paziente ritorni allo studio veterinario per essere esaminato e per ripetere la STT.

Figura 4. Un impianto di ciclosporina.

Uno studio pilota di Barachetti et al (che ha coinvolto 15 cani) ha suggerito che gli impianti di ciclosporina erano ben tollerati ed efficaci in cani con KCS che rispondevano alla ciclosporina A topica e in cani con scarsa risposta alla terapia topica. Durante il periodo di follow-up, non sono state osservate complicazioni o segni di tossicità associati agli impianti o alla ciclosporina A (Barachetti et al, 2015). La dose suggerita nello studio era di 12 mg di ciclosporina contenuta in impianti lunghi 1,9 cm, larghi 2 mm e spessi 1 mm (Maggs et al, 2017).

Conclusione

KCS può progredire fino ad essere una condizione molto scomoda e dolorosa per i pazienti ed è importante eseguire una STT come parte dell’esame oftalmico. Ci sono varie cause di KCS e fattori che influenzano il suo sviluppo, tuttavia la causa più comunemente vista nel paziente canino è immunomediata. A seconda della causa, può essere necessario esplorare opzioni che aiutino a ridurre la secchezza oculare, come la canthoplasty mediale nei cani brachicefali. Il trattamento per la KCS dovrebbe iniziare il prima possibile e qualsiasi problema secondario come ulcere e infezioni dovrebbe essere trattato immediatamente. Ci sono varie opzioni di trattamento disponibili e gli impianti di ciclosporina possono essere utili, specialmente se il paziente è aggressivo o difficile da curare.

PUNTI CHIAVE

• Ci sono diverse cause note di cheratocongiuntivite sicca (KCS) nei cani, tra cui immunomediata, congenita, metabolica, infettiva, indotta da farmaci, neurogenica, da radiazioni, iatrogena e idiopatica.
• I segni clinici dipendono dalla gravità della condizione. Una congiuntivite ricorrente con uno scarico mucopurulento e una cornea opaca e priva di luce sono usuali.
• Il test lacrimale di Schirmer dovrebbe essere sempre il primo test effettuato durante un esame oftalmico per assicurarsi che non sia stata causata una lacrimazione eccessiva dalla manipolazione delle strutture oculari, che potrebbe portare a un falso risultato.
• Il trattamento può essere medico o chirurgico, e talvolta entrambi. La gestione medica mira a stimolare la produzione lacrimale e ad integrare le lacrime.
• Per quei pazienti che non permettono la somministrazione di farmaci topici, gli impianti di ciclosporina sono un’ottima alternativa.