ORIGINAL ARTICLE
La gotta nella colonna vertebrale*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplina di Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasile
ABSTRACT
La gotta assiale può colpire tutti i segmenti della spina dorsale. Si manifesta come mal di schiena, come dolore associato a sintomi neurologici e come compromissione neurologica senza dolore rispettivamente nel 17,9%, 75,8% e 4,2% dei casi. Queste manifestazioni sono la prima presentazione della gotta in molti pazienti. Anche se i raggi X, la tomografia computerizzata e soprattutto la risonanza magnetica possono essere molto suggestivi, le analisi istopatologiche, citologiche e dei cristalli sono il gold standard diagnostico. Nella maggior parte dei casi di manifestazioni neurologiche, il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, con risultati soddisfacenti. Ci sono, tuttavia, alcuni rapporti di recupero completo dopo il consueto trattamento clinico per la gotta, suggerendo che tale trattamento può essere l’opzione iniziale per quei soggetti con una storia di gotta e risultati radiologici di coinvolgimento assiale.
Parole chiave: Gotta, colonna vertebrale, Tophus, Radicolopatia
Introduzione
La gotta spinale è stata descritta per la prima volta da Kersley et al.1 nel 1950, e nel 1953 Koskoff et al.2 hanno riportato il primo caso di mielopatia dovuta alla gotta. Da allora, sono stati riportati diversi casi di gotta spinale, con manifestazioni che vanno da un quadro clinico asintomatico a gravi complicazioni, come paraplegia e quadriparesi (vedi Tabella 1 con i casi citati). Questo studio esamina la letteratura relativa alle manifestazioni cliniche, alla diagnosi e al trattamento del coinvolgimento spinale dovuto alla gotta.
Metodi
È stata effettuata una ricerca bibliografica su PubMed e Medline per i termini colonna vertebrale, gotta, tofo e mielopatia, ed è stata fatta una selezione di articoli che descrivono la gotta spinale, inclusi case report, lettere al direttore, risultati radiologici, revisioni sistematiche e studi osservazionali. I casi incrociati tra questi rapporti, che erano assenti nella ricerca iniziale, sono stati inclusi anche nella revisione attuale. Il numero finale di articoli è stato di 94, e un totale di 113 soggetti sono stati inclusi in questi rapporti. La nostra ricerca ha anche trovato due studi più grandi riguardanti la gotta assiale e l’immagine radiologica, uno con un disegno retrospettivo e l’altro uno studio prospettico. Nessuna revisione precedente riguardante questo argomento ha incluso questi due studi, e nessuno dei due ha avuto una ricerca così completa di case report.
Risultati
Segnalazioni cliniche
L’età media dei 113 pazienti era di 60,3 ± 14,4 anni e variava da 17 a 85 anni,3,4 e il 70,8% erano maschi. Una precedente storia di gotta è stata osservata in 62 pazienti (il 65,9% dei rapporti che menzionavano questa informazione), e 31 di loro erano tofi. Non c’era alcun riferimento ad una storia di iperuricemia e/o gotta in 19 (16,8%) pazienti.
L’acido urico sierico è stato misurato alla diagnosi in 69 pazienti e 48 (69,6%) presentavano livelli elevati. L’insufficienza renale è stata riportata in 25 casi (22,1%) e una storia precedente di trapianto renale in altri 7 (6,2%).4-6 L’uso di alcol e il regime diuretico sono stati riportati solo in 7 (6,2%) e 12 (10,6%) casi, rispettivamente.
Il coinvolgimento spinale è stato la manifestazione iniziale della gotta in 28 pazienti (24,8%). Tutti i segmenti spinali erano interessati: la colonna lombare in 66 dei 113 pazienti (58,4%); la colonna cervicale in 28 (24,8%); e la colonna toracica in 24 (21,2%). Il coinvolgimento della S1 è stato osservato in 15 casi (13,3%), associato a lesioni della colonna lombare in 13 (86,7%) di essi. Due pazienti (1,8%) avevano lesioni sia cervicali che toraciche,7,8 e altri quattro (3,5%) avevano un coinvolgimento simultaneo toracico e lombare.5,9-11
La gotta può colpire qualsiasi struttura spinale, come dischi intervertebrali, articolazioni delle faccette, lamine, corpi vertebrali, pedicelli, ligamentum flavum, filum terminale e i tessuti molli adiacenti alla colonna vertebrale.12
Sintomi neurologici sono stati osservati in 88 pazienti (77,9%), e c’era un’associazione con dolore cervicale, toracico o lombare in 80 (90,9%) di questi casi. Il dolore senza sintomi neurologici è stato riportato in 23 pazienti (20,4%), 3 (2,7%) nella colonna cervicale, 1 (0,9%) nella colonna toracica, 20 (17,7%) nella colonna lombare (un caso con dolore sia cervicale che lombare, e una relazione con coinvolgimento sia lombare che toracico) e 1 (0,9%) con dolore sopra il sacro. Due pazienti (1,8%) erano asintomatici e sono stati diagnosticati solo all’autopsia (Tabella 2).13,14
La radicolopatia (disfunzione motoria o disestesia lungo il corso di un nervo specifico causata dalla compressione della sua radice) era il sintomo neurologico più frequente, presente in 39 pazienti (34.5%), seguito da claudicazione in 23 (20,4%), paraparesi crurale in 14 (12,4%), quadriparesi in 8 (7,1%), e paraplegia in 5 (4,4%). La sublussazione atlanto-assiale con presenza di tofo è stata osservata in due casi di dolore cervicale con conseguente quadriparesi,15,16 e in un caso di paralisi dei nervi cranici multipli.17 Sintomi neurologici senza dolore sono stati correlati in 8 pazienti (7,1%).
Disfunzione vescicale e/o intestinale è stata osservata in 10 soggetti, tutti con altre manifestazioni neurologiche, e 5 con mal di schiena. Trentaquattro (38,6%) degli 88 casi con compromissione neurologica hanno mostrato un esordio acuto dei sintomi (quattro settimane o meno prima della diagnosi).
La febbre superiore a 38 ºC è stata riportata in 15 pazienti (10,6%), tutti con elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) e proteina C reattiva; pertanto, l’esclusione di un processo infettivo era obbligatoria. Inoltre, altri 12 casi senza febbre avevano la VES elevata.
Studi di imaging
Come osservato da King et al.,18 le radiografie possono essere normali o rivelare edema dei tessuti molli, segni compatibili con l’osteoartrite (nuova formazione ossea e/o riduzione dello spazio intervertebrale), cisti ossee subcondrali chiaramente definite, erosioni con bordi sclerotici, erosione del processo odontoide, sublussazione atlanto-assiale e frattura patologica.18,19 Tra i risultati elencati sopra, i più comuni sono stati quelli suggestivi di osteoartrite, visti in 26 (65%) dei 40 rapporti in cui è stata descritta una radiografia spinale. La Fig. 1 mostra una radiografia toracica di un paziente seguito presso la nostra clinica a causa della gotta di lunga data e del coinvolgimento della colonna vertebrale toracica (T7).
Anche se non è menzionata frequentemente in letteratura, la tomografia computerizzata può mostrare erosioni localizzate nelle articolazioni delle faccette20 e danni ai tessuti molli con la presenza di noduli a bassa densità o massa in alcuni casi.21
Nella risonanza magnetica (MRI), la gotta tofacea è solitamente caratterizzata da un’immagine omogenea con un segnale che va da intermedio a basso su T1 (con la stessa intensità di segnale del muscolo), e su T2, l’immagine appare omogenea e può mostrare bassa o alta intensità.22-25 Quando viene usato il contrasto (gadolinio), può verificarsi un aumento periferico eterogeneo o omogeneo del contrasto, rivelando una vascolarizzazione reattiva.22,26 La Fig. 2 mostra la risonanza magnetica della colonna lombare dello stesso paziente descritto sopra.
Il tofo non presenta un’immagine caratteristica e quindi è difficile differenziarlo da altri tipi di lesioni, come neoplasie, infezioni e ascessi. Di conseguenza, la diagnosi finale richiede spesso analisi istopatologiche o citologiche.
I risultati più comuni nello studio di imaging sono elencati nella tabella 3.
Diagnosi
In 103 dei 113 casi (91,2%), una diagnosi è stata raggiunta attraverso studi citologici o istopatologici. Uno studio istologico del tessuto rimosso durante l’escissione chirurgica della lesione o la laminectomia decompressiva è stato eseguito in 87 pazienti (77%). La puntura guidata è stata eseguita in 16 pazienti (14,2%), la biopsia non era necessaria; e una biopsia aperta è stata eseguita in uno (0,9%).27 Una massa pastosa, bianco-gessosa è stata solitamente osservata durante l’intervento chirurgico.
In sette pazienti (6,2%),8,17,23,24,28-30 gli esami istologici o citologici non sono stati eseguiti, e la diagnosi è stata presunta sulla base dei risultati clinici e di imaging o sulla artrocentesi di altre articolazioni. In altri quattro casi (3,5%) la diagnosi è stata fatta durante l’autopsia,1,2,13,14 ma nessuno di loro è morto a causa del coinvolgimento spinale della gotta.
In 17 pazienti che hanno riferito dolore senza manifestazioni neurologiche, la puntura guidata o l’intervento chirurgico sono stati eseguiti sulla base della presenza di anomalie nella TC e/o nella RM (lesione di massa), ed eventualmente febbre ed elevazione della VES all’esordio.
La descrizione istologica include aspetti classici della gotta, come la presenza di istiociti e cellule giganti multinucleate e fibroblasti che circondano detriti eosinofili o materiale amorfo, e può contenere cristalli aghiformi con birifrangenza negativa alla luce polarizzata. Occasionalmente, solo l’immagine negativa dei cristalli è osservata nei neutrofili, poiché essi sono dissolti durante la fissazione in mezzo acquoso.31-33
Trattamento
Tra gli 88 pazienti con sintomi neurologici, 74 (84,1%) sono stati sottoposti a chirurgia. Il recupero completo delle manifestazioni neurologiche è stato osservato in 55 dei 74 pazienti (74,3%); il recupero parziale ha seguito l’intervento in nove, e due pazienti31,34 non hanno riportato alcun recupero dopo l’intervento, anche se uno di loro34 è migliorato dopo il successivo trattamento clinico con antinfiammatori non steroidei (FANS) e farmaci ipouricemici. In altri sei casi non c’era una descrizione del follow-up e quindi non è stato possibile recuperare dati sulla risposta alla chirurgia. Solo un paziente senza sintomi neurologici è stato gestito chirurgicamente, ma non vi era alcuna menzione degli esiti. Due pazienti sono morti nello stato post operatorio a causa di broncopolmonite,15,28 uno di loro non aveva mostrato alcun miglioramento, mentre l’altro stava effettivamente migliorando dai sintomi neurologici prima della complicazione infettiva.
Ventiquattro pazienti (22,1%) hanno ricevuto il solo trattamento clinico (FANS, colchicine e corticosteroide orale, endovenoso o epidurale) con recupero dai deficit neurologici e/o dal dolore. In tre casi gestiti in modo conservativo l’esito non è stato riportato.6,23,35 Tre pazienti non sottoposti a intervento chirurgico sono morti per broncopolmonite,1,9,17 uno di loro era migliorato dai sintomi legati alla gotta, mentre gli altri due no. In otto casi non c’è stata alcuna menzione alla gestione e all’esito. I risultati del trattamento sono riassunti nella Fig. 2.
Discussione
Il coinvolgimento spinale nell’artrite da gotta è sempre più riconosciuto come una manifestazione insolita; tuttavia la sua prevalenza è chiaramente sottostimata perché solo i pazienti con deficit neurologici e/o febbre, e quelli che non migliorano con il trattamento clinico sono indagati con la diagnostica per immagini e successivi studi istopatologici per confermare la diagnosi.
Sebbene sia considerata una rara manifestazione della gotta, principalmente perché la maggior parte dei casi riportati sono di scenari clinici sintomatici (98,2% dei 113 pazienti esaminati in questo articolo), alcune evidenze sottolineano il fatto che le alterazioni spinali nella gotta potrebbero essere molto più comuni di quanto si pensasse. Konatalapalli et al.36 hanno esaminato retrospettivamente 64 immagini CT della colonna vertebrale di pazienti con gotta e hanno scoperto che il 14% di loro presentava caratteristiche della gotta spinale. Lo stesso gruppo di ricerca ha eseguito uno studio prospettico in cui 48 soggetti con una diagnosi di gotta sono stati sottoposti a una TC della colonna vertebrale.37 Il 35% dei pazienti presentava alla TC l’evidenza di erosioni o tofi spinali della gotta. Poiché questi due studi non erano case report e quindi non menzionavano alcuna informazione clinica individuale su ogni paziente, non sono stati inclusi nella nostra analisi.
La gotta assiale dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale dei pazienti con precedente diagnosi di gotta o una storia di iperuricemia che presentano sintomi che suggeriscono un coinvolgimento del midollo spinale e dolore lombare o cervicale. Anche se di solito non vengono menzionati in molti casi, i fattori di rischio per lo sviluppo della gotta acuta come l’insufficienza renale, i farmaci (diuretici, aspirina a basso dosaggio), la dieta, l’assunzione di alcol e le infezioni dovrebbero essere considerati anche per la diagnosi presuntiva di gotta spinale.
Il meccanismo associato alla gotta assiale non è ancora chiaro. Tuttavia, si presume che gli stessi fattori che portano al quadro periferico come il pH, la temperatura, il trauma e la degenerazione articolare siano coinvolti nei depositi di cristalli.33,38 Infine, la presenza di osteoartrite spinale forse facilita anche l’ulteriore deposito di cristalli.
Nei pazienti senza storia di gotta o iperuricemia, la diagnosi può essere presunta dalla TAC, dallo studio MRI, dai risultati clinici e di laboratorio, dalla storia medica precedente e dai fattori di rischio associati. La radiografia in bianco e nero è una risorsa diagnostica relativamente limitata.
L’analisi istologica o citologica è necessaria per una diagnosi definitiva e per escludere processi infettivi o neoplasie che possono avere aspetti clinici e di imaging simili, soprattutto in pazienti senza storia di gotta e/o quelli con segni e sintomi di bandiera rossa per il mal di schiena. Il campione dovrebbe essere conservato in alcool per prevenire la dissoluzione dei cristalli di urato.33
I pazienti senza coinvolgimento neurologico possono essere trattati inizialmente con FANS, come indicato negli attacchi acuti di gotta,39,40 e successivamente con farmaci ipouricemizzanti. In presenza di sintomi neurologici, si può tentare anche un trattamento clinico, che porta ad un miglioramento in alcuni pazienti. La risposta favorevole al solo trattamento clinico può suggerire che il processo infiammatorio, piuttosto che una compressione dovuta al tofi stesso, dovrebbe essere il meccanismo principale per lo sviluppo dei sintomi.
In una precedente revisione della gotta spinale fatta da Hou et al.,22 dopo una prima valutazione clinica, di laboratorio e di imaging, la biopsia è suggerita come procedura di diagnosi definitiva. Se ci sono deficit neurologici progressivi, la chirurgia può essere preferita. Se la biopsia conferma la diagnosi di gotta, si può tentare un trattamento conservativo, e quando i sintomi persistono o si ripresentano dopo il miglioramento iniziale, si deve ricorrere alla chirurgia. Raccomandiamo la puntura guidata piuttosto che la biopsia aperta in quei pazienti senza coinvolgimento neurologico grave o progressivo, e in quelli con dolore come unica manifestazione che non è migliorato con il trattamento clinico.
In conclusione, la gotta dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale degli episodi acuti di dolore spinale, associati o meno a manifestazioni neurologiche in pazienti con una storia di gotta e iperuricemia. Nei casi senza o con manifestazioni neurologiche da lievi a moderate, raccomandiamo una puntura guidata come procedura diagnostica iniziale e un trattamento conservativo con FANS e/o corticosteroidi. La chirurgia deve essere riservata a quei pazienti senza miglioramento o a quelli con deficit neurologici progressivi, nonostante il trattamento clinico.
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