Con il Congresso degli Stati Uniti che discute attivamente le leggi di riforma sanitaria che potrebbero estendere la copertura assicurativa a milioni di americani, la necessità di identificare strategie per contenere i costi sanitari è diventata una questione sempre più pressante. La riforma della responsabilità civile è stata proposta dai leader di entrambi i partiti politici come una possibile strategia per ridurre i costi sanitari.
In The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371), i ricercatori Ronen Avraham, Leemore Dafny e Max Schanzenbach sfruttano le differenze a livello statale nelle leggi sulla responsabilità civile per esplorare i potenziali risparmi sui costi associati alla riforma della responsabilità civile.
Gli autori iniziano osservando che la riforma della tortura deve avere un impatto sulla pratica medica – e non solo sulla malpractice medica – per produrre riduzioni non banali dei costi sanitari. I costi diretti della malpractice, che includono i premi, i risarcimenti dei danni in eccesso rispetto ai premi e i costi associati alle controversie, rappresentano non più del due per cento dei costi sanitari. Quindi, le riforme della tortura possono avere un effetto sostanziale sui costi sanitari solo se influenzano la quantità di servizi sanitari forniti.
Gli autori spiegano che l’effetto della riforma della tortura sui costi sanitari è teoricamente ambiguo. Da un lato, la sensibilità dei fornitori alla responsabilità può portarli a fornire cure eccessive, con conseguente aumento dei costi sanitari. L’eliminazione di questa pratica di “medicina difensiva” è una giustificazione primaria per la riforma della responsabilità civile. Dall’altro lato, tuttavia, la responsabilità crea incentivi per i fornitori a prendere maggiori precauzioni e ad evitare rischi inutili. Secondo questa logica, la riduzione della responsabilità potrebbe aumentare i costosi errori medici e incoraggiare i fornitori a raccomandare trattamenti redditizi ma non necessari e persino rischiosi, aumentando i costi dell’assistenza sanitaria e abbassando la qualità delle cure. Quindi l’effetto della riforma della tortura sui costi è una questione empirica.
La letteratura precedente su questo argomento si è ampiamente concentrata sull’effetto della riforma della tortura sull’intensità del trattamento per particolari condizioni mediche con un gran numero di richieste di risarcimento per malpractice, come la gravidanza. Questi studi potrebbero non essere rappresentativi dell’effetto sull’assistenza sanitaria in generale e hanno portato ad ampie variazioni nella stima dell’impatto della riforma. Lo studio attuale è il primo a guardare l’effetto aggregato della riforma sui costi.
Per fare ciò, gli autori utilizzano un database di piani sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro che coprono oltre 10 milioni di americani non anziani ogni anno per il periodo 1998-2006. Gli autori si concentrano su quattro tipi di riforme: i massimali per i danni non patrimoniali (come il dolore e la sofferenza), i massimali per i danni punitivi, la riforma della fonte collaterale (che riduce i premi dei querelanti se ricevono benefici assicurativi pubblici o privati) e la riforma della responsabilità solidale (che limita la capacità dei querelanti di perseguire le parti con “tasche profonde”).
L’approccio di base degli autori è di utilizzare le differenze nei tempi di adozione di queste riforme da parte degli stati per identificare l’effetto della riforma sui premi. Nella loro prima serie di risultati chiave, trovano che ognuna delle riforme, ad eccezione del limite sui danni punitivi, abbassa i premi dell’assicurazione sanitaria dall’1 al 2%. Questo risultato si applica ai piani auto-assicurati, quei piani sanitari per i quali il datore di lavoro sponsor paga direttamente i costi sanitari realizzati dagli iscritti piuttosto che pagare un vettore assicurativo per sostenere questo rischio.
Al contrario, gli autori trovano che le riforme della tort non hanno alcun effetto sui premi dei piani completamente assicurati. Poiché quasi il novanta per cento dei piani completamente assicurati nei loro dati sono gestiti da Health Maintenance Organizations (HMO), questo risultato suggerisce che gli HMO possono ridurre la medicina difensiva senza riforma della tortura attraverso il monitoraggio delle cure. Gli autori testano direttamente questa ipotesi confrontando l’effetto della riforma per tipo di piano assicurativo all’interno del campione di aziende auto-assicurate. Confermano che le risposte alle riforme sono concentrate tra i tipi di piani diversi dagli HMO, come le Preferred Provider Organizations (PPO).
Un’altra ipotesi interessante che gli autori testano è se le riduzioni dei premi dopo la riforma siano più forti nei mercati assicurativi più competitivi, misurati dal numero di compagnie assicurative. Essi trovano che questo è il caso. Questo suggerisce che quando gli assicuratori possiedono potere di mercato, il passaggio delle riduzioni dei costi dovute alla riforma della tortura sarà incompleto.
Una potenziale preoccupazione nell’analisi degli autori è che le riforme della tortura possono essere adottate da stati che stanno vivendo un rapido aumento dei premi di assicurazione sanitaria, generando una correlazione tra riforme e premi che potrebbe non rappresentare un vero effetto causale. Quando gli autori verificano se l’implementazione di una riforma è associata a qualsiasi cambiamento nei premi precedenti alla riforma, tuttavia, non trovano alcuna prova di questo. Trovano anche che l’effetto delle riforme si rafforza leggermente con il tempo.
In sintesi, gli autori trovano che i limiti ai danni non patrimoniali, la riforma della fonte collaterale e la riforma della responsabilità solidale riducono i premi autoassicurati dell’1-2% ciascuno. Questi risultati indicano che la riforma della responsabilità civile riduce l’intensità delle cure, poiché il calo dei premi è maggiore dei risparmi che deriverebbero dalla riduzione dei costi di responsabilità diretta. Queste riduzioni sono concentrate nelle PPO piuttosto che nelle HMO, suggerendo che le HMO possono ridurre la “medicina difensiva” anche in assenza della riforma della tort.
Gli autori osservano che i loro risultati “costituiscono la prima prova che la riforma della tort riduce le spese sanitarie in generale (anche se non in un ambiente managed-care)”. Tuttavia, avvertono che “per comprendere le implicazioni di benessere sociale di queste riforme… sono necessarie ulteriori ricerche sui risultati sanitari e sui costi a lungo termine.”
Gli autori riconoscono il finanziamento del Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth della Northwestern University School of Law.