WASHINGTON — Mentre la nazione combatte il COVID-19, il mondo della politica sanitaria sta silenziosamente osservando una pietra miliare: il 10° anniversario dell’Affordable Care Act (ACA).
Quando stava firmando la legge il 23 marzo 2010, l’allora presidente Obama disse: “La legge che sto firmando metterà in moto delle riforme per le quali generazioni di americani hanno combattuto, per le quali hanno marciato e per le quali avevano fame di vedere”. Ha elencato alcune delle disposizioni della legge, tra cui il divieto di discriminazione degli assicuratori contro gli iscritti con condizioni preesistenti, un mandato per coprire i bambini fino a 26 anni sulle politiche dei loro genitori, e un requisito che tutte le politiche di assicurazione sanitaria coprono 10 categorie di “prestazioni sanitarie essenziali”.”
La legge ha anche fortemente incoraggiato gli stati ad espandere i loro programmi Medicaid per includere gli adulti abili che fanno fino al 138% del livello di povertà federale – in caso contrario, lo stato avrebbe perso la sua partita federale Medicaid – e ha creato mercati di assicurazione sanitaria in cui gli individui e le piccole imprese potrebbero acquistare piani di assicurazione sanitaria. (La disposizione di espansione di Medicaid è stata cambiata più tardi come risultato di un caso della Corte Suprema ed è ora completamente facoltativa per gli stati.)
Una cosa è certa…
Gli analisti che guardano indietro alla legge sono tutti d’accordo su una cosa: ha aumentato i rotoli di assicurazione — “principalmente attraverso Medicaid,” ha detto Bob Moffit, PhD, senior fellow in studi di politica sanitaria presso la Heritage Foundation, un think tank di destra. “Circa il 90% della nuova copertura è venuta da Medicaid. E non c’è dubbio che ha aumentato l’accesso all’assistenza sanitaria, in particolare i benefici per la salute mentale e i servizi per le persone a basso reddito”, oltre a ridurre i costi di assistenza non compensata.
Oggi, la percentuale di americani non assicurati è del 9,1%, dal 16% quando la legge è stata firmata in vigore, Rosemarie Day, CEO di Day Health Strategies a Somerville, Massachusetts, e autore di Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, ha notato in un post sul blog lunedì. Tuttavia, anche se l’ACA ha reso possibili questi guadagni, ci sono ancora molti pazienti non assicurati e sotto-assicurati che probabilmente avrebbero paura di cercare la cura se pensano di avere COVID-19, perché potrebbero non essere in grado di pagare, Day ha detto in un’intervista telefonica.
“Non abbiamo una cultura della sanità universale; abbiamo una cultura di ‘Gotcha,'” ha detto. “Ti presenti al pronto soccorso? Ecco il conto. La gente ha paura di questo se non ha le risorse … Inoltre, in questo momento, gli immigrati saranno molto spaventati perché è stato detto loro che saranno deportati se usano qualcosa che è finanziato pubblicamente,” come Medicaid.
D’altra parte, l’ACA ha fatto molto per aiutare le persone a ottenere le cure prima per altri tipi di malattie, comprese le cure preventive, che è una delle categorie di benefici sanitari essenziali dell’ACA. “Molti servizi preventivi sono gratuiti, così le persone si avvalgono e quindi si sottopongono a test prima di quanto farebbero, il che significa che se per caso hai il cancro, ti stai sottoponendo a screening prima nel gioco”, ha detto Day. “
…Ma i problemi rimangono
Ma la legge ha ancora un sacco di problemi, ha detto Joe Antos, PhD, studioso di sanità e politica pensionistica presso l’American Enterprise Institute, un think tank di destra. “Il più ovvio è l’esagerazione dei democratici su Medicaid”, ha detto in un’intervista telefonica. “Volevano far sembrare che gli stati avessero la possibilità di scegliere se espandere Medicaid o meno. Ma la sanzione … va oltre una semplice sanzione. Non dovevano farlo.”
Invece, l’amministrazione Obama “avrebbe potuto trovare un modo per introdurre gradualmente l’ammissibilità obbligatoria fino a dove sono arrivati”, ha detto Antos. “In retrospettiva, è stato un errore davvero terribile. Quello che abbiamo ora sono 13 stati – per lo più stati del sud – che non hanno ampliato la loro ammissibilità a Medicaid sotto l’ACA e sono in guai ancora maggiori ora di quanto non lo fossero prima. Quindi questa è una vera occasione persa per quanto riguarda questa pandemia di virus, perché sarebbe stata risolta ormai.”
Moffit vede un difetto diverso nell’ACA. “Il problema dell’ACA è che l’ACA non ha controllato i costi”, ha detto in un’intervista telefonica. “Se si guarda indietro al 2010 e si chiede agli americani quale fosse il problema numero uno del sistema sanitario, era come controllare i costi sanitari. Quando il presidente Obama stava facendo campagna per l’ACA, ha fatto l’argomento che avremmo visto una riduzione di 2.500 dollari nei costi di assistenza sanitaria di una famiglia tipica” ogni anno. Ma “era una sciocchezza totale; non è mai successo”, ha detto Moffit, aggiungendo che invece i premi sono saltati da una media di 244 dollari al mese nel 2013 a 550 dollari al mese.
Soluzioni diverse
Moffit ha la sua soluzione ai problemi dell’ACA. “Dovremmo indirizzare i fondi molto meglio che in passato”, ha detto. “Mi piace l’idea di prendere tutti i soldi che stiamo spendendo per l’ACA – circa 1,6 trilioni di dollari – e trasformarli in sovvenzioni in blocco per gli stati, a due condizioni: che gli stati compensino il costo dell’assicurazione sanitaria per le persone che sono a basso reddito; e che gli stati compensino il costo della copertura per le persone con condizioni mediche preesistenti.”
Ha elogiato la disposizione dell’ACA che vieta la discriminazione contro i pazienti con condizioni preesistenti, aggiungendo che al fine di migliorare la legge, il governo federale potrebbe “consentire agli stati di affrontare questo in modi diversi, sia attraverso pool di riassicurazione, pool di trasferimento del rischio, o sussidi diretti … ci sono un sacco di modi diversi di farlo”. Lo stato di origine di Moffit, il Maryland, dove è un ex membro della commissione statale per l’assistenza sanitaria, sta usando una deroga 1332 per stabilire un programma di riassicurazione per i pazienti con costi più elevati. Il programma “ha avuto un enorme successo. C’è stata una riduzione del 10% nei premi del mercato individuale, quindi sta funzionando abbastanza bene”, ha detto.
Day preferisce un approccio diverso: copertura universale utilizzando un sistema ibrido pubblico/privato. Un modo per migliorare la copertura sarebbe quello di aumentare l’iscrizione tra le persone che sono idonee per l’assicurazione sanitaria del governo – come per il Children’s Health Insurance Program – ma non sono ancora state iscritte. “Dovremmo avere una forma di auto-iscrizione per i bambini”, ha detto. Il governo federale dovrebbe anche mettere più “guardrail” sui piani negli scambi di assicurazione sanitaria dell’ACA, “regolando i piani per includere le prestazioni sanitarie essenziali e fare le cose che il mercato privato non farebbe da solo. È così che fanno gli altri paesi”, come la Germania, ha detto.