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Redefinire un punto di cutoff oltre il quale il valore di una misurazione fisiologica riflette una malattia ha enormi implicazioni.1 La linea guida recentemente pubblicata dall’American College of Cardiology (ACC) e dall’American Heart Association (AHA) sulla prevenzione, la rilevazione, la valutazione e la gestione della pressione alta (BP) negli adulti,2 riassunta in questo numero di American Family Physician,3 abbassa questo limite da 140/90 a 130/80 mm Hg.

La pressione è una misura dinamica, non statica, e varia in base a quando, dove e come viene misurata. La nuova linea guida ACC/AHA affronta in modo appropriato la misurazione della BP. Misurazioni ottenute correttamente sono state lo standard negli studi clinici, ma richiedono circa 10 minuti e non sono ottenute di routine in ufficio (Tabella 1). Anche una misurazione della pressione in ufficio ottenuta correttamente è subottimale per la diagnosi o la gestione dell’ipertensione; le letture fuori dall’ufficio, utilizzando il monitoraggio ambulatoriale o domiciliare della pressione per 12-24 ore, forniscono le migliori indicazioni.2,4 L’entusiasmo sta aumentando per la misurazione automatizzata della pressione in ufficio,5 che duplica il processo descritto nella Tabella 1, ma lo fa senza la presenza di un medico nella sala esami. Le letture della PA ottenute con questo metodo sono da 5 a 10 mm Hg più basse rispetto alle tecniche che prevedono la presenza di un medico, e riflettono più fedelmente le letture fuori dall’ufficio. Questo approccio è stato utilizzato nello studio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , citato nella linea guida ACC/AHA. Il nostro attuale approccio alla misurazione di routine della BP in ufficio non dovrebbe essere utilizzato per implementare gli obiettivi raccomandati in questa linea guida.

Quali nuove prove hanno supportato il cambiamento del cutoff della BP per l’ipertensione a 130/80 mm Hg? Nove studi hanno contribuito alla meta-analisi ACC/AHA su cui si è basata la linea guida.7 Gli studi hanno arruolato selettivamente persone ad alto rischio di malattia cardiovascolare (CVD), con un follow-up da 2,0 a 5,7 anni. I due studi più grandi hanno seguito i pazienti per una media di 3,3 e 4,7 anni.6,8 Nessun beneficio statisticamente significativo è stato trovato per la mortalità per tutte le cause, la mortalità CVD, l’insufficienza cardiaca o gli eventi renali quando è stato utilizzato il cutoff più basso di BP, e la differenza per l’infarto miocardico fatale o non fatale era borderline non significativo. Solo gli eventi CVD principali compositi (6,2% vs. 7,3%; rischio relativo = 0,84; numero necessario per il trattamento = 91) e la combinazione di ictus fatale e non fatale (2,4% vs. 2,9%; rischio relativo = 0,82; numero necessario per il trattamento = 200) sono stati significativamente diminuiti quando è stato utilizzato il cutoff inferiore. Sulla base di questi studi, così come i dati osservazionali che collegano la BP al rischio CVD, la linea guida ACC/AHA definisce l’ipertensione come una pressione di 130/80 mm Hg o superiore. Alla base di questa linea guida c’è la convinzione che il raggiungimento di questo target di pressione abbasserà il rischio di eventi CVD di una persona, compreso il grande gruppo di adulti di età inferiore ai 75 anni che sono a rischio basso o moderato di CVD e che non sono stati inclusi nelle prove.

Cosa suggerisce l’ACC/AHA di fare con questi pazienti ora etichettati con ipertensione non controllata? Curarli. Istituire misure di stile di vita. Usare la farmacoterapia. Intensificare la terapia per quelli già in terapia. Le raccomandazioni per la modifica dello stile di vita si applicano solo agli adulti di età inferiore ai 65 anni che hanno un rischio di CVD a 10 anni inferiore al 10%. La linea guida è, tuttavia, vaga su cosa fare per questi pazienti quando tornano per il follow-up in tre a sei mesi. La consulenza comportamentale intensiva si traduce in una diminuzione media della pressione sistolica di circa 2 mm Hg a 12-24 mesi.9 La strada più facile sarà quella di passare ai farmaci, piuttosto che lasciare questa “malattia” incontrollata.

È un’esagerazione prendere i risultati dei dati degli studi esistenti ed etichettare tutti coloro che hanno una pressione superiore a 130/80 mm Hg come ipertensione non controllata, soprattutto quando questa etichetta sarà applicata sulla base della più recente misurazione di routine della pressione in ufficio. Molti danni verranno se questo cambiamento sarà ampiamente accettato e implementato, in particolare se verranno messe in atto misure di qualità che fanno eco a questa definizione. I danni derivanti dalle conseguenze di una misurazione inadeguata, di una sovramedicazione e di misure di qualità arbitrarie possono facilmente compensare la piccola riduzione degli eventi CVD riscontrata negli studi su persone ad alto rischio. Più del 90% dei partecipanti allo studio SPRINT, i cui obiettivi di pressione sono stati ridotti, erano già in trattamento; esistono pochi dati sull’inizio della terapia farmacologica a questa nuova soglia. In particolare, gli eventi avversi gravi si sono verificati nel 38,3% e nel 37,1% delle persone nei gruppi di intervento e di controllo, rispettivamente; i tassi di ipotensione, sincope, anomalie elettrolitiche, lesioni renali acute e insufficienza renale acuta sono aumentati significativamente nel gruppo di intervento.6

L’American College of Physicians e l’American Academy of Family Physicians (AAFP) offrono indicazioni ponderate ed equilibrate che incorporano i risultati di questi studi per adulti di 60 anni e più10,11 (Tabella 22,11). L’AAFP ha rifiutato di approvare la linea guida ACC/AHA e continua ad approvare la linea guida 2014 basata sull’evidenza per la gestione dell’ipertensione negli adulti.12,13

Nel trattare l’ipertensione, stiamo trattando un fattore di rischio in pazienti asintomatici per prevenire la malattia, non trattando una malattia per alleviare la sofferenza. La maggior parte delle persone che ricevono farmaci preventivi non ne trarrà beneficio, e molte saranno danneggiate. La scelta di una soglia e un obiettivo per il trattamento dovrebbe essere basata sulla scienza che supporta la riduzione del rischio CVD, pur considerando i benefici e i danni nelle circostanze individuali del paziente e rispettando la scelta del paziente.

Nota del redattore: il dottor LeFevre era un membro del pannello dell’ottavo comitato nazionale congiunto che ha sviluppato la linea guida 2014 basata sull’evidenza per la gestione dell’ipertensione negli adulti, e attualmente serve nel pannello consultivo scientifico dell’AAFP. Non è stato coinvolto nella decisione dell’AAFP di non approvare la linea guida per l’ipertensione ACC/AHA.