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La riparazione della valvola mitrale non resezionale robotica, minimamente invasiva, utilizzando le neo-corde nella malattia di Barlow è sicura, efficace e duratura. Questo è il consenso tra i chirurghi cardiotoracici della Cleveland Clinic, che ora usano la tecnica regolarmente.
“La tecnica evita la fibrosi e le cicatrici causate da tagli e suture estese”, dice uno di questi chirurghi, Per Wierup, MD, PhD. “
La procedura può essere completata più rapidamente con un approccio robotico rispetto a una riparazione convenzionale eseguita con una sternotomia. “I pazienti la tollerano molto bene”, nota il dottor Wierup. “Richiedono molto meno supporto inotropo e di solito rimangono solo una notte in terapia intensiva. In genere possono essere dimessi dall’ospedale dopo pochi giorni.”
Tecniche di riparazione inadeguate
La malattia di Barlow è uno dei due tipi di malattia degenerativa della valvola mitrale che causa il rigurgito mitrale, l’altro è il deficit fibroelastico. In contrasto con l’assottigliamento dei foglietti e delle corde visto nel deficit fibroelastico, la malattia di Barlow è caratterizzata da una grande valvola con tessuto ridondante che fa apparire la valvola spessa e gonfia (Figura). Un anulus dilatato e le corde allungate fanno sì che l’intera struttura della valvola prolassi nell’atrio sinistro.
Figura. Illustrazione di una valvola mitrale rappresentativa della malattia di Barlow con ispessimento generalizzato e tessuto ridondante del foglietto.
La correzione chirurgica del rigurgito nella malattia di Barlow offre un beneficio di sopravvivenza rispetto alla terapia medica ottimale o alla sostituzione della valvola. Le tecniche di riparazione convenzionali utilizzate per la carenza fibroelastica sono state problematiche, tuttavia.
“In una riparazione convenzionale, le sezioni prolassate della valvola vengono resecate”, dice il dottor Wierup. “
Un approccio migliore
Più di un decennio fa, il dottor Wierup ha iniziato ad esplorare come migliorare le tecniche non sezionali per la malattia di Barlow. L’approccio tratta le corde lasciando i foglietti intatti.
“Le perdite sono causate dal prolasso della valvola a causa delle corde allungate, quindi le sostituiamo con le neo-corde in GoreTex®”, spiega. “Fare le corde sui lembi anteriori e posteriori di lunghezze diverse permette di regolare la zona di coaptazione per ottenere risultati perfetti”.
Dati di supporto da una recente revisione
Eseguire la procedura utilizzando una tecnica robotica mini-invasiva e video-assistita offre molteplici vantaggi rispetto alla sternotomia convenzionale, come dimostrato dai risultati di una recente revisione retrospettiva di 102 pazienti che hanno subito la riparazione della malattia di Barlow. I risultati, che il dottor Wierup ha presentato alle 2018 American Heart Association Scientific Sessions lo scorso novembre, includevano quanto segue:
- Nessun paziente sia nel gruppo di sternotomia (n = 38) che nel gruppo di riparazione robotica minimamente invasiva (n = 64) ha richiesto la sostituzione della valvola, e nessun paziente che si è sottoposto alla procedura robotica minimamente invasiva ha richiesto la conversione intraoperatoria alla sternotomia.
- Non ci sono stati decessi perioperatori o casi di >1+ rigurgito mitrale alla dimissione in entrambi i gruppi.
- Non ci sono state differenze significative nei tempi di bypass cardiopolmonare tra i gruppi.
- Più di 6 ore di ventilazione meccanica sono state richieste dal 21% dei pazienti nel gruppo sternotomia contro nessun paziente nel gruppo di riparazione robotica mininvasiva.
- Il 21% dei pazienti del gruppo sternotomia è rimasto in terapia intensiva più di 24 ore, mentre nessun paziente del gruppo di riparazione robotica mininvasiva.
- La degenza media è stata di 4 giorni dopo la riparazione robotica mininvasiva rispetto ai 9 giorni dopo la sternotomia.
- La fibrillazione atriale postoperatoria si è verificata nel 16% del gruppo di riparazione robotica mininvasiva rispetto al 42% del gruppo di sternotomia.
- L’assenza del punto finale composito di morte, rioperazione o >1+ rigurgito mitrale non differiva tra le due coorti.
Nuovo standard di cura per la maggior parte dei pazienti
“Da quando si è unito al personale della Cleveland Clinic nel 2017, il dottor Wierup ha condiviso le sue tecniche con altri membri del nostro team della valvola mitrale, aumentando le opzioni che mettiamo a disposizione per trattare i pazienti con malattia complessa della valvola mitrale,” dice A. Marc Gillinov, MD, presidente della chirurgia toracica e cardiovascolare alla Cleveland Clinic.
“La riparazione minimamente invasiva con assistenza robotica è ora il trattamento standard per la malattia di Barlow nella nostra istituzione”, nota il dottor Wierup. “I pazienti devono avere una valvola aortica sana e vasi sanguigni inguinali abbastanza grandi da ospitare le cannule necessarie per la chirurgia robotica. Se la loro valvola aortica ha delle perdite o i loro vasi inguinali sono troppo piccoli, è più sicuro eseguire la riparazione utilizzando un approccio alternativo minimamente invasivo. Tuttavia, questo è necessario solo in una minoranza di pazienti.”
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