Alai

Immunoglobulin D multiple myeloma (IgD MM) rappresenta quasi il 2% di tutti i casi di mieloma. È associato ad una maggiore frequenza di livelli di proteine monoclonali (M) non rilevabili o ridotti all’elettroforesi; lesioni osteolitiche; coinvolgimento extramidollare; amiloidosi; predilezione della catena leggera lambda (?); insufficienza renale; ipercalcemia; e, spesso, malattia avanzata alla diagnosi. Il MM delle immunoglobuline E (IgE) è raro, con meno di 50 casi riportati in letteratura. Il MM IgE si presenta con caratteristiche simili a quelle del MM IgD, insieme a una maggiore incidenza di leucemia plasmacellulare. Il segno distintivo del MM IgE è t(11;14)(q13;q32). I livelli di IgD e IgE sono generalmente molto bassi e quindi possono sfuggire al rilevamento; pertanto, è importante che, quando si sospetta un mieloma, i pazienti siano sottoposti a screening per la presenza di IgD e IgE se hanno una catena leggera immunoglobulinica monoclonale apparentemente libera nel siero. Sebbene la sopravvivenza dei pazienti con MM IgD o IgE sia più breve rispetto a quella dei pazienti con MM dell’immunoglobulina G (IgG) o dell’immunoglobulina A (IgA), il risultato per i pazienti con sottotipi IgD e IgE sta migliorando con l’uso di nuovi agenti e il trapianto autologo.

Introduzione

Il mieloma multiplo (MM) è una condizione neoplastica il cui segno distintivo è la proliferazione di plasmacellule maligne nel midollo osseo, con conseguente aumento delle proteine monoclonali (M) nel siero e/o nelle urine e danni agli organi finali, tra cui ipercalcemia, insufficienza renale, anemia e/o lesioni ossee, comunemente descritte dall’acronimo CRAB. L’interazione tra cellule stromali e plasmatiche produce immunoglobuline (Igs), che sono proteine sintetizzate da cellule immunocompetenti. Queste immunoglobuline formano la difesa umorale del corpo contro le infezioni e gli allergeni. Ci sono cinque tipi di immunoglobuline e due tipi di polipeptidi, noti come catene pesanti e leggere. Le catene pesanti strutturalmente specifiche in ogni classe di Ig sono denominate gamma (G), alfa (A), mu (M), delta (D) ed epsilon (E). Le due catene leggere, kappa (º) e lambda (º), sono immunologicamente distinte e comuni a tutte le immunoglobuline. Queste immunoglobuline hanno una funzione protettiva nel sistema immunitario umano, e uno squilibrio patologico che porta ad un aumento di un tipo di immunoglobulina, con conseguente gammopatia monoclonale. Nel mieloma multiplo predominano le catene IgG, IgA e leggere, con una prevalenza del 52%, 21% e 16%, rispettivamente, che comprendono quasi il 90% di tutti i tipi di mieloma. Il resto è costituito da IgD, IgE, IgM e tipi non secernenti. In questa rassegna, concentreremo la nostra discussione sulle varianti IgD e IgE del mieloma.

Mieloma IgD

Le plasmacellule secernenti IgD hanno origine dalle cellule B del centro germinale a causa dell’ipermutazione somatica delle regioni IgV, mentre la traslocazione t(11;14)(q13;q32) è stata riportata come caratteristica del MM IgE. Le IgG e le IgA hanno una concentrazione sierica da 1.020 mg/dL a 1.460 mg/dL e da 210 mg/dL a 350 mg/dL, rispettivamente; il livello di IgD nel siero va da 0 a 10 mg/dL, mentre le IgE possono essere presenti solo in tracce. Così, nel MM IgD e nel MM IgE, ci può essere solo un piccolo o irriconoscibile picco di proteina M sull’elettroforesi. Questo può portare a errori diagnostici nell’identificazione di questi sottogruppi di pazienti.

Epidemiologia, incidenza e presentazione

Tabella 1

Caratteristiche salienti del mieloma multiplo IgD

Dopo che il MM IgD fu riportato per la prima volta da Rowe e Fahey nel 1965, molteplici studi hanno riportato una prevalenza del MM IgD di circa l’1% – 2% dei pazienti con mieloma, mentre le IgE sono rare, con meno di 50 casi riportati in letteratura. Un altro studio ha trovato un’incidenza di IgD MM del 6% nei pazienti con mieloma di età inferiore ai 40 anni. Data la loro rarità, la conoscenza di queste malattie è stata acquisita principalmente da poche serie di casi in un unico centro e da segnalazioni di casi isolati. Sebbene le caratteristiche cliniche del MM IgD siano simili a quelle del MM IgG, del MM IgA e del mieloma a catena leggera, è stato riconosciuto che il MM IgD coinvolge pazienti relativamente più giovani, con un’età mediana di 52-60 anni all’esordio; si verifica prevalentemente nei maschi; ed è caratterizzato da un piccolo o assente picco di proteina M sull’elettroforesi, come precedentemente notato, così come il coinvolgimento extramidollare, lesioni osteolitiche, presenza di amiloidosi sistemica, ipercalcemia, una polarizzazione della catena leggera Δ, proteinuria di Bence Jones (BJP), insufficienza renale e un tempo di sopravvivenza più breve (Tabella 1). Un’altra caratteristica del MM IgD è la presenza di una malattia avanzata al momento della diagnosi. Shimamoto et al hanno esaminato 165 pazienti giapponesi con MM IgD classificati secondo il sistema di stadiazione Durie-Salmon (DS). Hanno trovato il 7% dei pazienti in stadio DS I, il 22% in stadio DS II e il 71% in stadio DS III. Allo stesso modo, una stadiazione di 379 pazienti con IgD in un altro studio ha riportato il 6%, 17% e 77% negli stadi DS I, II e III, rispettivamente. Tuttavia, due studi non hanno trovato alcuna relazione significativa tra lo stadio DS e gli esiti della sopravvivenza nei pazienti con MM IgD. A causa del numero limitato di pazienti, il tentativo di creare un sistema prognostico per il MM IgD non ha avuto successo. Jancelewicz et al hanno riferito che l’emoglobina e l’albumina sierica erano importanti caratteristiche prognostiche; tuttavia, i metodi per questa analisi non sono stati descritti, ed è stato analizzato solo un numero limitato di parametri. Allo stesso modo, Shimamoto et al hanno proposto che il sottotipo di catena leggera e la conta dei globuli bianchi (WBC) fossero significativi predittori di sopravvivenza. Nel loro studio, i pazienti sono stati divisi in quattro gruppi a seconda del tipo di catena leggera (κ o Δ) e della conta dei globuli bianchi superiore o inferiore a 7 × 109/L. Il gruppo con il sottotipo κ e la conta dei WBC < 7 × 109/L è stato considerato a basso rischio, con una sopravvivenza globale (OS) a 5 anni del 66%, mentre l’OS nel gruppo intermedio era del 22,5% e nel gruppo ad alto rischio era dello 0%. In una serie di 1.202 pazienti affetti da mieloma, tra cui 12 (1%) con MM IgD, i profili di espressione genica (GEP) che definiscono il MM ad alto rischio sono stati trovati in tutti gli isotipi Ig. Un totale del 38% dei pazienti con mieloma IgD, rispetto al 10% della coorte complessiva, è stato incluso nel sottogruppo proliferazione (P = .003). Altri fattori associati a IgD sono stati la presenza più comune di anomalie citogenetiche, valori elevati di lattato deidrogenasi (LDH), beta-2 microglobulina (B2M) e proteina C-reattiva (CRP) nel siero; queste caratteristiche potrebbero spiegare un aumento del sottotipo di proliferazione, che potrebbe contribuire a spiegare la più breve OS nel mieloma IgD.

Con la malattia avanzata, le cellule del mieloma tendono a diventare indipendenti dal microambiente del midollo osseo. Questo è almeno parzialmente responsabile della diffusione delle plasmacellule nel sangue periferico, manifestandosi quindi come leucemia plasmacellulare (PCL; definita come plasmacellule nel sangue periferico > 2 × 109/L e/o > 20% di plasmacellule nel sangue periferico) o plasmacitomi dei tessuti molli. È stato riportato che il MM IgD ha un decorso più aggressivo e una prognosi sfavorevole, con pazienti che hanno una sopravvivenza mediana di meno di 2 anni prima della disponibilità di nuovi agenti e dell’uso del trapianto autologo. È interessante notare che la risposta alla terapia sia prima che dopo il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) è stata riportata come migliore nei pazienti con MM IgD rispetto ad altri isotipi; tuttavia, questo non si traduce in una maggiore sopravvivenza. Morris et al hanno riportato tassi di risposta completa (CR) del 12% rispetto al 20% dopo il condizionamento, e del 28% rispetto al 44% dopo il trapianto nel MM non IgD rispetto al MM IgD, rispettivamente. La sopravvivenza libera da progressione (PFS) è stata riportata come 27 mesi vs 24 mesi (P = .017), mentre la OS mediana è stata di 62 mesi vs 43 mesi (P = .0001) nel MM non-IgD vs IgD, rispettivamente. Questo miglioramento significativo della sopravvivenza (per esempio, rispetto alla OS mediana di 21 mesi riportata da Blad et al) è dovuto al trattamento con nuovi agenti (talidomide, bortezomib, lenalidomide) e ASCT. Con l’uso della terapia con nuovi agenti e ASCT, la sopravvivenza sta migliorando, anche se è ancora inferiore alla sopravvivenza del MM a catena IgG, IgA e leggera.

I sintomi più comuni del mieloma IgD sono simili a quelli del mieloma IgG e IgA e comprendono dolore alle ossa, debolezza, affaticamento e perdita di peso. Una maggiore frequenza di coinvolgimento scheletrico si verifica nel MM IgD, con più del 72% dei pazienti che riportano dolore alle ossa. Mentre uno studio ha riportato un’incidenza di lesioni osteolitiche del 42%, Blad et al hanno scoperto che il 77% aveva un’indagine scheletrica anormale.

Mentre le incidenze di epatomegalia, splenomegalia e linfoadenopatia sono state riportate al 55% ciascuna da Jancelewicz et al, in un altro studio l’organomegalia è stata riportata rispettivamente nel 13%, 6% e 9% dei pazienti. Shimamoto et al hanno riportato un’incidenza del 26% di epatomegalia, del 12% di splenomegalia e del 10% di linfoadenopatia nel MM IgD. Blad et al non hanno trovato alcuna differenza significativa nel riconoscimento dell’epatomegalia e della splenomegalia rispetto al MM a catena IgG, IgA e leggera, ma la linfoadenopatia era più comune nell’IgD che negli altri isotipi. Sintomi attribuibili all’amiloidosi, come la sindrome del tunnel carpale e la macroglossia, sono stati riportati nel 19%. Altri sintomi includevano tassi più elevati di plasmocitoma extramidollare (EMP), che a volte si presentava come un tumore extradurale o una compressione delle radici nervose.

È stato riportato che l’amiloidosi colpisce comunemente i pazienti con MM IgD. Come notato, Blad et al hanno trovato amiloidosi nel 19% dei pazienti. In una serie di autopsie, 10 di 23 pazienti (44%) avevano amiloidosi. In un’altra serie di 53 pazienti con IgD e amiloidosi, la fatica, l’edema periferico, la sindrome del tunnel carpale, la macroglossia, il coinvolgimento cardiaco, renale o epatico e la neuropatia periferica sono stati riportati come disturbi di presentazione. Questi 53 casi di amiloidosi IgD-correlata sono stati confrontati con 144 casi di amiloidosi non-IgD legata a proteine monoclonali. L’amiloidosi cardiaca è stata trovata nel 45% vs 56% dei pazienti con amiloidosi IgD vs non-IgD (P = .047), e l’amiloidosi renale è stata notata nel 36% vs 58% di questi due gruppi di pazienti (P = .005). I risultati di sopravvivenza nei pazienti con amiloidosi IgD non erano diversi da quelli dei pazienti con amiloidosi del mieloma IgG, IgA o a catena leggera. In un altro studio, t(11;14) è stato associato a risultati peggiori nell’amiloidosi a catena leggera. C’era un significativo svantaggio di sopravvivenza (hazard ratio = 2.1; intervallo di confidenza al 95%, 1.04-6.39; P = .04) per i pazienti con la traslocazione t(11;14).

L’EMP può essere palpabile o osservato radiograficamente come masse intorno alle ossa o nei tessuti molli. È stato riportato che l’EMP si verifica nel 13%-19% dei pazienti affetti da mieloma; tuttavia, è stata riportata una prevalenza di EMP dal 19% al 63% associata al MM IgD in particolare. Usmani et al hanno valutato la malattia extramidollare (EMD) in 1.965 pazienti in cui erano disponibili una tomografia a emissione di positroni (PET)-CT al basale e una successiva PET-CT alla ricaduta. I pazienti sono stati raggruppati come EMD-1 (EMD alla diagnosi) o EMD-2 (EMD alla successiva ricaduta). L’EMD-1 è stata riscontrata nel 3,3% dei pazienti (66 su 1.965) con i siti di coinvolgimento più comuni nella parete toracica, nel fegato, nei linfonodi, nella pelle, nei tessuti molli e nelle aree paraspinali. L’incidenza di EMD-2 è stata riportata nell’1,8% dei pazienti alla ricaduta o alla progressione della malattia, con il fegato come sito di coinvolgimento più comune. L’OS era del 31% a 5 anni (P < .001) in EMD-1 rispetto al 59% in quelli senza EMD. La PFS era 21% vs 50% a 5 anni (P < .001) nei pazienti con EMD-1 rispetto a quelli senza EMD. Un’incidenza cumulativa combinata di EMD (sia 1 che 2) 5 anni post-trapianto era più alta in quelli con caratteristiche ad alto rischio definite da GEP (11% vs 2%; P < .001), anomalie citogenetiche pre-trapianto (7% vs 4%; P = .004), anemia (9% vs 3%, P < .001) e trombocitopenia (9% vs 3%; P < .001).

Uno studio sull’esito dell’EMD ha riportato una PFS significativamente ridotta (18 mesi vs 30 mesi; P = .003) ma nessuna differenza statisticamente significativa nella OS (36 mesi vs 43 mesi; P = .36) in coloro che avevano EMD alla diagnosi rispetto a coloro che non l’avevano. Hobbs e Corbett hanno suggerito di classificare le EMP come (1) quelle che rompono la corteccia dell’osso e crescono localmente o (2) quelle che si sviluppano nei tessuti molli. Hanno anche notato che gli EMP erano più comuni in quelli con aumento di BJP (93%) e espressione della catena leggera Δ (90%). Blad et al hanno riferito che 10 dei 53 pazienti (19%) con mieloma IgD avevano EMP. I tumori extradurali sono stati trovati in 7 dei 10 pazienti. Otto ulteriori pazienti hanno sviluppato un EMP più tardi nel corso della malattia. Ci sono state anche segnalazioni di compressioni spinali e delle radici nervose con conseguenti deficit neurologici. Sono stati descritti pazienti con MM IgD che si presentavano come un tumore testicolare e che successivamente hanno sviluppato masse addominali e ascite. L’analisi cromosomica delle cellule ottenute dal liquido ascitico ha rivelato aneuploidia e anomalie complesse, tra cui 1q+, 2p+ e 14q+.

Il PCL è una rara manifestazione extramidollare del mieloma e ha un cattivo esito clinico. Come precedentemente notato, è definito dalla presenza di > 2 × 109/L plasmacellule circolanti e/o plasmacellule circolanti > 20%. La PCL è presente nel 2% – 5% dei pazienti con mieloma IgD e può presentarsi de novo (PCL primaria) o come malattia secondaria che si sviluppa in pazienti con mieloma avanzato. La prognosi è molto scarsa nella PCL secondaria. Noel e Kyle hanno riferito che i pazienti con PCL secondaria erano solitamente anziani, con una maggiore incidenza di lesioni litiche e trombocitopenia e una sopravvivenza mediana di soli 1,3 mesi. Alcuni rapporti suggeriscono che la PCL è associata al mieloma IgD, mentre altri mostrano un’associazione con le IgE. Una maggiore incidenza di t(11;14)(q13;q32) è stata riportata come associata al PCL, mentre un altro studio ha riportato t(11;14) come caratteristica distintiva del mieloma IgE.

I valori di laboratorio rilevanti riportati nel mieloma IgD includono una maggiore frequenza di anemia (Hb < 10 g/dl); ipercalcemia (> 11 mg/dl nel 22% – 30%); livelli elevati di creatinina (> 2 mg/dL nel 33% al 54%); una preferenza per la catena leggera Δ rispetto alla κ; la comune presenza di anomalie citogenetiche; e, come già detto, livelli elevati di LDH, B2M e CRP. Mentre la conta delle piastrine era di solito entro i limiti normali, la comparsa di trombocitosi è stata associata all’amiloidosi in uno studio. Un picco M nel siero di > 2 g/dl è stato notato solo nel 14% dei pazienti con MM IgD, mentre una componente M della catena leggera nelle urine sull’elettroforesi di > 4 g/dl è stata osservata nel 28% dei pazienti. Lo stesso studio ha anche riportato un livello di proteina M urinaria di > 1 g/d in più del 60% dei pazienti. La catena leggera urinaria alla diagnosi è stata riportata nel 61% dei pazienti da Reece et al. Un livello più basso di proteina M, e livelli più alti di albumina sierica e B2M, sono stati riportati in un altro studio.

La tendenza all’espressione della catena leggera Δ con un rapporto di catena leggera invertito è una caratteristica del MM IgD. Blad et al hanno riportato l’espressione delle catene leggere nel 60% dei pazienti con MM IgD, Shimamoto et al l’hanno riportata nell’82%, Jancelewicz et al l’hanno riportata nel 90%, e Morris et al hanno riportato catene leggere nel 75% dei pazienti. La sopravvivenza mediana dei pazienti con catene leggere κ vs Δ era di 20 mesi e 29 mesi, rispettivamente (P = .99). L’insufficienza renale è più comune alla presentazione nel MM IgD. Un aumento della creatinina sierica (> 2 mg/dL) è stato riportato in varie serie di MM IgD. Blad et al hanno trovato un livello elevato di creatinina (> 2 mg/dL) nel 33% dei pazienti con MM IgD, e Reece et al hanno riportato creatinina elevata nel 36% dei pazienti con questa variante. Il BJP è stato notato in più del 90% dei pazienti con MM IgD. La combinazione di livelli aumentati di creatinina, ipercalcemia, iperuricemia ed escrezione di catene leggere è spesso associata all’insufficienza renale nel MM IgD. Eseguendo misurazioni quantitative delle singole immunoglobuline, Shimamoto et al hanno visto una diminuzione dei livelli sierici di IgG (nel 52% dei pazienti), di IgA (nel 53%), e di IgM (nel 46%), insieme ad un aumento di IgD (> 12 g/dl). Risultati simili sono stati riportati da Blad et al, in quanto l’84% dei pazienti con MM IgD aveva una riduzione di uno o più livelli di immunoglobuline non coinvolte nelle misurazioni quantitative.

Valutazione e gestione

La valutazione di un paziente con sospetto di MM IgD inizia con una storia completa e un esame fisico. Tutti i pazienti affetti da mieloma multiplo con una catena leggera apparentemente libera senza una proteina M IgG o IgA devono essere sottoposti a screening per la presenza di IgD e IgE. Come menzionato in precedenza, la quantità di immunoglobuline IgD e IgE nel siero può essere molto bassa e può sfuggire al rilevamento con l’elettroforesi. Ai pazienti a volte viene data una falsa diagnosi di mieloma non secretorio o a catena leggera, ma come menzionato in precedenza, il mieloma IgD è spesso trascurato inizialmente.

La gestione del MM IgD non è diversa da quella del MM IgG, del MM IgA o del MM a catena leggera, e comprende nuovi regimi di chemioterapia e ASCT.

Blad et al hanno riportato una OS mediana di 21 mesi, con una sopravvivenza a 3 e 5 anni rispettivamente del 36% e 21%. Lo stesso studio ha anche trovato una tendenza verso una migliore sopravvivenza nei pazienti trattati con chemioterapia combinata rispetto a quelli a cui sono stati somministrati singoli agenti alchilanti (mediana, 64 vs 20 mesi; P = .09). La sopravvivenza mediana nei pazienti giapponesi con MM IgD è stata riportata come 12 mesi in uno studio, mentre un’altra indagine ha riportato una OS di 13,7 mesi.

Studi recenti che hanno confrontato i risultati dopo la sola chemioterapia vs ASCT mostrano un beneficio significativo nella sopravvivenza quando i pazienti sono trattati con una terapia ad alte dosi seguita da ASCT. In uno studio su 26 pazienti con MM IgD, il 39% ha ricevuto una chemioterapia seguita da ASCT, mentre il 50% ha ricevuto solo la chemioterapia. La PFS mediana è stata di 18 mesi per coloro che hanno ricevuto sia la chemioterapia che l’ASCT contro i 20 mesi dei pazienti trattati con la sola chemioterapia, mentre la OS mediana non è stata raggiunta per il gruppo ASCT ed è stata di 16 mesi per coloro che hanno ricevuto solo la chemioterapia convenzionale. Wechalekar et al hanno anche confrontato i risultati dei pazienti con IgD dopo ASCT rispetto alla chemioterapia. La PFS mediana dopo ASCT non è stata raggiunta dopo un follow-up mediano di 4 anni; in confronto, la PFS mediana era di 1,2 anni nel gruppo chemioterapia. L’OS media dopo ASCT era di 5,1 anni contro 2 anni per la sola chemioterapia (P = .09). Sharma et al hanno riportato che 15 dei 17 pazienti con MM IgD sono stati sottoposti a ASCT. I tassi di PFS e OS a 3 anni in questi 15 pazienti erano rispettivamente del 38% e del 64%. La PFS mediana era di 18 mesi, mentre la OS mediana era di 45 mesi. Un confronto di questi risultati con i risultati in 104 pazienti con MM non IgD sottoposti a ASCT non ha mostrato alcuna differenza significativa in PFS o OS (P = .86 e P = .74, rispettivamente). Morris et al hanno riportato il 20% di CR e il 66% di risposte parziali (PR) dopo la chemioterapia di induzione, e il 44% di CR e il 66% di CR/PR dopo il trapianto. La PFS mediana era di 23,7 mesi e la OS mediana era di 43,5 mesi nei pazienti con MM IgD, rispetto ad una OS di 63,5 mesi in quelli con MM IgG, IgA o a catena leggera. Sebbene la sopravvivenza riportata nel MM IgD fosse inferiore a quella dei pazienti con MM IgG, MM IgA e MM a catena leggera, era comunque migliore dei risultati di sopravvivenza nei pazienti IgD non trapiantati.

In uno studio simile, Reece et al hanno riportato risultati comparabili in tutti gli isotopi di mieloma e hanno raccomandato di offrire il TSA a tutti i pazienti idonei. Il follow-up mediano era di 41 mesi (range, 2-130 mesi) per il MM IgD, mentre il tempo mediano dalla diagnosi al trapianto era di 9 mesi. La PFS era del 79% a 1 anno e del 38% a 3 anni, mentre la OS era dell’87% a 1 anno e del 69% a 3 anni nel MM IgD. La PFS per i pazienti con MM IgG era del 78% a 1 anno e del 49% a 3 anni. L’OS a 1 anno e a 3 anni era rispettivamente dell’86% e del 63%.

Tabella 2

IgD Multiple Myeloma Treatment Outcomes in Different Series

However, a Korean study of patients who underwent ASCT after high-dose chemotherapy reported median event-free survival (EFS) and OS of 6.9 mesi e 12 mesi nei pazienti con MM IgD, rispetto a EFS e OS di 11,5 mesi e 55,5 mesi, rispettivamente, nei pazienti con MM IgG, MM IgA e MM a catena leggera. Un riassunto di studi selezionati sul mieloma sia prima che durante l’era dei nuovi agenti e del trapianto è presentato nella tabella 2. Sebbene la guarigione sia rara nel mieloma, un paziente con MM IgD è stato considerato guarito ed era libero da malattia dopo 21 anni di trattamento. Morì di un carcinoma broncogeno non correlato, e un esame post-mortem confermò l’assenza di mieloma.

Mieloma IgE

Il MM IgE è una malattia rara, che rappresenta solo lo 0,01% di tutti i pazienti con MM. Il primo caso è stato riportato nel 1967, e meno di 50 casi sono stati descritti fino ad oggi. In un caso riportato, un paziente con gammopatia monoclonale IgE di significato indeterminato è stato seguito per 12 anni prima di sviluppare un MM sintomatico. Data la rarità del MM IgE, la conoscenza di questa condizione è raccolta da casi isolati e da alcune piccole serie di casi. Una revisione di 29 casi pubblicati da Macro et al ha riportato un’età media alla diagnosi di 62 anni, con una leggera preponderanza di pazienti maschi. Le caratteristiche cliniche del MM IgE sono simili a quelle del MM IgG, del MM IgA e del MM a catene leggere, così come del MM IgD. Dolore osseo, anemia, insufficienza renale, ipercalcemia, BJP, amiloidosi e un’aumentata incidenza di PCL sono notati frequentemente. La sopravvivenza mediana dei 29 pazienti riportati da Macro et al era di 16 mesi. La presenza di t(11;14)(q13;q32) è stata riportata nell’83% dei pazienti con MM IgM, MM IgE e MM non secretorio. Questo era cinque volte maggiore del tasso riportato nei pazienti con MM IgD. Pertanto, questa traslocazione è un segno distintivo del MM IgE. Anche se il tempo di sopravvivenza è generalmente breve, un paziente con diagnosi di MM IgE all’età di 56 anni è sopravvissuto per più di 20 anni ed è morto di comorbidità croniche all’età di 77 anni.

Il processo di valutazione e gestione del MM IgE è simile a quello degli altri isotopi. Il monitoraggio della risposta alla malattia nel MM IgE può essere difficile, a causa dei livelli di antigene in eccesso. Hua et al hanno riportato un aumento dei livelli sierici di Krebs von den Lungen-6 (KL-6) nel MM IgE e hanno suggerito di utilizzare il KL-6 per il monitoraggio della malattia.

Morris et al, riportando una serie di 13 pazienti con MM IgE, hanno notato un tasso di CR del 60% dopo ASCT, rispetto al 28% di CR complessivo per i pazienti con MM IgG, MM IgA e MM a catena leggera. La PFS mediana era la stessa in entrambi i gruppi. La OS mediana era di 33 mesi nei 13 pazienti con MM IgE, rispetto a una OS mediana di 62 mesi per i tipi di mieloma comuni.

In conclusione, il MM IgD e il MM IgE sono varianti non comuni del mieloma. Le loro caratteristiche cliniche sono simili a quelle degli altri isotipi, ma sembra esserci una maggiore incidenza di amiloidosi ed EMD nel MM IgD, e una maggiore incidenza di PCL nel MM IgE. Quando c’è il sospetto di una diagnosi di mieloma e solo la catena leggera monoclonale viene rilevata nel siero o nelle urine, il paziente deve essere sottoposto a screening per la presenza di proteine monoclonali IgD e IgE. Sebbene la risposta alla chemioterapia e all’ASCT sia soddisfacente, l’OS è stata più breve. Tuttavia, la maggior parte dei dati riportati sul MM IgD e sul MM IgE sono stati riportati prima della disponibilità dei nuovi agenti che sono ora utilizzati in questo contesto (talidomide, bortezomib e lenalidomide). La risposta al trattamento nei pazienti con MM IgD è simile a quella dei pazienti con altri isotipi di mieloma; tuttavia, il tempo di sopravvivenza è generalmente più breve rispetto ai pazienti con i comuni mielomi. Nell’era attuale della nuova terapia e del trapianto autologo, la sopravvivenza riportata è migliorata per i pazienti con MM IgD che si sono sottoposti a ASCT, rispetto a quelli che non lo hanno fatto. Sono necessari altri studi per aiutarci a capire meglio la biologia dei mielomi rari e per migliorare ulteriormente gli esiti per i pazienti.

Discrezione finanziaria:Gli autori non hanno interessi finanziari significativi o altre relazioni con i produttori di qualsiasi prodotto o fornitori di qualsiasi servizio menzionato in questo articolo.

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