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Le principali complicanze acute del diabete sono le emergenze iperglicemiche e ipoglicemiche. Le emergenze iperglicemiche includono la chetoacidosi diabetica, principalmente nei pazienti con malattia di tipo 1, e la sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS), principalmente nei pazienti con malattia di tipo 2. Se non trattate, queste condizioni possono provocare gravi sequele e richiedono attenzione medica urgente.

Chetoacidosi diabetica

La chetoacidosi diabetica (DKA) è la complicazione acuta più pericolosa per la vita del diabete ed è spesso la manifestazione di presentazione del diabete di tipo 1. Nei pazienti con malattia di tipo 1 consolidata, la DKA può verificarsi durante le infezioni acute sovrapposte, come l’influenza, la polmonite o la gastroenterite, soprattutto nei pazienti che non seguono le regole del “giorno di malattia”; nei pazienti con pompe di insulina quando l’infusione di insulina è tecnicamente interrotta; o nei pazienti che non sono conformi. La non conformità è generalmente un problema negli adolescenti e nei tossicodipendenti. In quasi tutti i casi, la DKA è prevenibile da un paziente ben istruito che è conforme al monitoraggio del glucosio e comprende la necessità di aumentare le dosi di insulina durante lo stress. La DKA può verificarsi in pazienti con malattia di tipo 2 durante uno stress medico grave, come nel caso di un’infezione travolgente o di un infarto miocardico.

La sindrome di DKA indica una profonda carenza di insulina, in combinazione con un eccesso di concentrazioni circolanti di fattori contro-regolatori, specialmente il glucagone. Le principali manifestazioni della DKA – iperglicemia, chetosi e disidratazione – sono direttamente o indirettamente legate alla carenza di insulina. La mancanza di insulina impedisce l’assorbimento del glucosio da parte del muscolo e permette la produzione sfrenata di glucosio epatico. La mancanza di soppressione della lipolisi porta anche a un eccesso di acidi grassi liberi, che vengono convertiti in chetoacidi (beta idrossibutirrato e acetoacetato) dal fegato. Questi anioni non misurati portano all’acidosi e infine all’acidemia, che può compromettere la funzione cardiaca. A causa degli effetti della clearance renale, la marcata iperglicemia e la chetonemia provocano una diuresi osmotica con perdita di acqua ed elettroliti. Di conseguenza, il paziente con DKA è spesso gravemente contratto in termini di volume, con perdite di acqua corporea totale nella gamma da 6 a 10 litri. La DKA è clinicamente definita da un valore di glucosio plasmatico di 250 mg/dL o superiore, chetoni sierici e/o urinari positivi, un gap anionico superiore a 10-12, un livello di bicarbonato sierico di 18 mEq/L o inferiore e un pH arterioso di 7,3 o inferiore. Un trattamento cautamente aggressivo della DKA è fondamentale per evitare esiti negativi.

Presentazione clinica

I pazienti con DKA di solito si presentano con una storia di diversi giorni di poliuria, polidipsia e visione offuscata, che culmina con nausea, vomito, dolore addominale, dispnea e stato mentale alterato. I risultati dell’esame fisico includono una respirazione profonda e affannosa (respiri di Kussmaul), un odore fruttato al respiro (da acetone), scarso turgore della pelle, tachicardia e ipotensione. I suoni intestinali sono comunemente assenti e l’addome può essere diffusamente tenero. I risultati di laboratorio includono una marcata iperglicemia; un’acidosi metabolica con gap anionico; un aumento dei chetoni urinari e plasmatici; e livelli elevati di creatinina e sangue, urea e azoto. L’emogas arterioso mostra acidemia con compensazione respiratoria. La concentrazione di sodio nel siero è spesso bassa, una risposta normale agli spostamenti osmotici dell’iperglicemia grave. La concentrazione di sodio “corretta” deve essere considerata (aggiungendo 1,6 mEq di sodio per ogni 100 mg/dL di glucosio sopra la norma) quando si valuta lo stato osmolare del paziente. La concentrazione di potassio nel siero è spesso alta a causa dell’acidosi, ma le riserve totali di potassio del corpo sono solitamente basse. È importante che i livelli sierici di potassio scendano precipitosamente al momento della correzione dell’acidosi, e il potassio supplementare è quasi invariabilmente necessario. La diagnosi differenziale include altre cause di acidosi metabolica, come l’acidosi lattica, l’insufficienza renale acuta e la chetoacidosi alcolica. In presenza di iperglicemia marcata, tuttavia, la diagnosi è inequivocabile, soprattutto in un paziente con diabete noto.

Gestione

I pazienti con DKA dovrebbero generalmente essere gestiti nell’unità di terapia intensiva. Se la DKA è lieve, il paziente può essere gestito nei reparti dell’ospedale generale se può essere somministrata insulina per via endovenosa e se sono disponibili una stretta supervisione infermieristica e una flebotomia frequente. Nei casi non complicati, la DKA di un paziente dovrebbe essere risolta entro 12 ore dalla presentazione in ospedale, e la transizione all’insulina sottocutanea e il trasferimento in un reparto di medicina generale dovrebbero essere realizzati entro 24 ore. Gli sforzi principali nella gestione del paziente con DKA sono di correggere l’acidosi, i deficit di volume e l’iperglicemia; di assicurare la stabilità degli elettroliti; e di identificare la causa precipitante. Una rapida normalizzazione della concentrazione plasmatica di glucosio non è necessaria e in realtà può essere dannosa a causa degli effetti dei rapidi spostamenti osmotici, soprattutto in relazione all’edema cerebrale. Invece, i livelli di glucosio dovrebbero essere abbassati gradualmente. I pilastri della terapia includono insulina endovenosa e soluzioni cristalloidi. La prima sopprime la lipolisi, la chetogenesi e la produzione epatica di glucosio e aumenta lo smaltimento del glucosio nel muscolo scheletrico. Il risultato è la cessazione delle perdite urinarie di liquidi ed elettroliti e il miglioramento dello stato acido-base. Altrettanto importante dell’insulina, tuttavia, è la ricostituzione del volume per via endovenosa, che migliora l’iperglicemia e l’acidosi principalmente migliorando il volume circolatorio e il flusso sanguigno renale e riducendo gli ormoni contro-regolatori, in particolare le catecolamine. Inizialmente, gli sforzi dovrebbero concentrarsi sull’espansione dello spazio intravascolare, in modo ottimale con cloruro di sodio allo 0,9%. Poiché i pazienti con DKA sono di solito giovani e altrimenti sani, la reintegrazione aggressiva di liquidi è sicura. Una reintegrazione inadeguata dei deficit di liquidi ritarda il recupero. Dati i deficit di volume tipicamente gravi, inizialmente il fluido endovenoso deve essere somministrato il più rapidamente possibile fino al miglioramento dei segni clinici di contrazione del volume intravascolare. Successivamente i tassi possono essere ridotti. Una volta ripristinato il volume plasmatico, sulla base dei risultati clinici e di laboratorio, è consigliabile una soluzione più ipotonica (per esempio, cloruro di sodio allo 0,45%) in modo che anche le perdite di acqua libera, prevalentemente dallo spazio intracellulare, possano essere reintegrate.

In definitiva, l’insulina deve essere somministrata per via endovenosa per garantire un’adeguata somministrazione sistemica e per poter modificare la dose di ora in ora, in base alle esigenze del singolo paziente. Inizialmente, si raccomanda un bolo di 0,15 unità/kg, seguito immediatamente da un’infusione alla velocità di 0,1 unità/h. L’obiettivo dovrebbe essere una riduzione del glucosio da 50 a 100 mg/dl all’ora. Una volta che il glucosio è nell’intervallo di 200 mg/dL, è necessario continuare a somministrare insulina fino a quando i chetoni vengono eliminati e il gap anionico si è chiuso. Tuttavia, poiché questo processo può richiedere ancora diverse ore, il livello di glucosio può cadere nell’intervallo ipoglicemico. Di conseguenza, i liquidi dovrebbero a questo punto essere cambiati in soluzioni contenenti destrosio. La velocità di infusione dell’insulina può essere ridotta a quella necessaria per sopprimere la lipolisi, che nella maggior parte degli adulti è da 1 a 2 unità/h. Una quantità adeguata di destrosio (in genere da 5 a 10 g/h) mantiene le concentrazioni di glucosio circolanti tra 150 e 200 mg/dl. Una volta che il gap anionico si è chiuso e il paziente è pronto a mangiare, si dovrebbe intraprendere la transizione alle iniezioni di insulina sottocutanea. Una miscela di insulina a lunga e a breve durata d’azione viene fornita in questo momento, sovrapposta alla flebo per almeno un’ora per garantire livelli di insulina adeguati. I pazienti occasionali con diabete di tipo 2 e DKA possono alla fine essere gestiti con i soli agenti orali. Questa gestione non è generalmente consigliabile durante l’ospedalizzazione, tuttavia, e invece dovrebbe essere rinviata al setting ambulatoriale.

La correzione dell’acidosi segue necessariamente la reintegrazione dell’insulina. Poiché la disfunzione cardiaca può verificarsi quando il pH scende al di sotto di 7,0, il bicarbonato per via endovenosa può essere usato con giudizio nei pazienti con un pH inferiore a 7,0, anche se gli studi randomizzati non hanno generalmente dimostrato alcun beneficio sugli esiti. Teoricamente, troppo bicarbonato può portare all’alcalosi cerebrale, che può compromettere la compensazione respiratoria dell’acidosi sistemica. Inoltre, poiché la produzione di corpi chetonici è interrotta, può verificarsi un’alcalosi di correzione. Più importante, grandi infusioni di bicarbonato tendono ad abbassare le concentrazioni sieriche di potassio, che possono aggravare il potenziale di grave ipokaliemia.

La gestione del potassio è più impegnativa durante la terapia della DKA. Anche se la deplezione di potassio può essere superiore a 100 mEq, la concentrazione di potassio all’ingresso è elevata a causa dell’acidosi sistemica, con conseguente movimento di potassio dallo spazio intracellulare a quello extracellulare. Il monitoraggio frequente della concentrazione di potassio è quindi obbligatorio e la reintegrazione aggressiva è una parte importante della cura dei pazienti con DKA. Quando il livello di glucosio scende e il pH si normalizza, la concentrazione di potassio diminuisce rapidamente e deve essere corretta per evitare disritmie cardiache. Tutti i liquidi endovenosi dovrebbero contenere almeno 20 mEq/L di potassio, a meno che il potassio sierico non sia già superiore a 5,0 mEq/L. È necessario aggiungere potassio per via orale o endovenosa quando la concentrazione scende al di sotto di 4,0 mEq/L. Anche i livelli di fosfato possono essere labili durante la gestione del paziente con DKA. Inizialmente elevati, in particolare nei pazienti con insufficienza renale, i livelli di fosfato scendono anche significativamente una volta che la correzione metabolica è stata stabilita. Anche se le complicazioni legate all’ipofosfatemia sono rare ed è stato difficile dimostrare un chiaro beneficio dalla reintegrazione di routine del fosfato, il mantenimento di livelli di fosfato normali durante la terapia è consigliabile. La sostituzione concomitante di potassio e fosfato con fosfato di potassio per via endovenosa dovrebbe essere considerata per mantenere il livello sierico di fosfato sopra 1 mg/dL.

L’edema cerebrale è una complicazione rara ma pericolosa per la vita della DKA e del suo trattamento, che si verifica principalmente nei bambini e negli adolescenti. Gli indizi includono mal di testa e alterazione del livello di coscienza con successivo deterioramento neurologico diverse ore dopo l’inizio della terapia. La diagnosi deve essere sospettata presto e trattata con mannitolo e ventilazione meccanica con abbassamento della Paco2 per diminuire la pressione intracranica. Altre complicazioni della DKA includono infarto miocardico, ictus, sindrome da distress respiratorio acuto, trombosi venosa profonda/embolia polmonare e disritmie cardiache, compresa la tachicardia ventricolare. La valutazione e la gestione dei pazienti con DKA devono anche includere una ricerca dettagliata della causa precipitante, come l’infezione o l’infarto miocardico.

Sindrome iperglicemica iperosmolare

La sindrome iperglicemica iperosmolare (HHS), che si verifica in pazienti con diabete di tipo 2, è definita da un’osmolarità plasmatica maggiore di 320 mOsm/L e un livello di glucosio plasmatico maggiore di 600 mg/dL ma un livello di bicarbonato normale, pH normale e nessuna evidenza significativa di chetosi. La diagnosi è considerata in qualsiasi paziente anziano con stato mentale alterato e disidratazione, in particolare se una diagnosi di diabete è già stabilita. Raramente, la HHS può essere la caratteristica di presentazione nel paziente appena diagnosticato. Molti pazienti hanno sindromi iperglicemiche di sovrapposizione con le caratteristiche sia di HHS che di DKA, come l’iperosmolarità grave ma anche l’acidosi leggera. L’assenza di acidosi significativa rende la gestione della HHS un po’ più semplice di quella della DKA. Tuttavia, la deplezione di volume più profonda e l’età più avanzata dei pazienti tipicamente colpiti, che hanno maggiori probabilità di avere una malattia vascolare sottostante, rendono le potenziali complicazioni più gravi. Inoltre, i pazienti con HHS di solito hanno fattori precipitanti identificabili, come infezioni gravi, infarto miocardico o nuova insufficienza renale, che possono complicare la terapia. La HHS è comune nei pazienti debilitati provenienti da strutture di cura croniche che inizialmente si ammalano e, a causa di perdite insensibili e forse di un meccanismo di sete anomalo, sviluppano un peggioramento dell’iperosmolarità e della contrazione del volume. I fattori di controregolazione in risposta portano all’iperglicemia, che a sua volta provoca più perdite di liquidi. Alla fine la clearance del glucosio da parte dei reni diminuisce, con conseguente iperglicemia estrema e iperosmolarità. Il coma può seguire come risultato degli effetti deleteri dell’iperosmolarità sulla funzione cerebrale.

Il trattamento della HHS è diretto principalmente all’identificazione della malattia sottostante che ha predisposto all’iperglicemia e al ripristino di un volume plasmatico fortemente contratto. Successivamente e più lentamente, i deficit di liquidi intracellulari, che sono sostanziali, richiedono una correzione. Il tipo di soluzione endovenosa e la velocità di infusione dipendono dal grado di iperosmolalità e dall’entità della deplezione del volume intravascolare. La soluzione salina normale, che è già tipicamente ipotonica in questi pazienti, è di solito scelta per prima per ricostituire rapidamente lo spazio extracellulare. Se il paziente è ipoteso, i fluidi devono essere somministrati il più rapidamente possibile e tollerati per ripristinare il volume plasmatico. Una volta ripristinata la pressione sanguigna e stabilita la produzione di urina, i tassi devono essere rallentati e devono essere utilizzate soluzioni veramente ipotoniche come il cloruro di sodio allo 0,45%. Il deficit idrico corporeo totale può essere calcolato usando formule standard, con l’obiettivo di sostituire metà del deficit durante le prime 24 ore e il resto nei due o tre giorni successivi. Le perdite insensibili in corso dovrebbero essere incorporate in questi calcoli. Poiché i pazienti con HHS sono di solito più anziani e inclini a disturbi cardiovascolari, lo stato polmonare e di ossigenazione deve essere attentamente monitorato. Occasionalmente, può essere necessario il monitoraggio della pressione venosa centrale.

L’insulina riduce i livelli di glucosio, ma dovrebbe essere somministrata solo dopo che l’espansione del plasma è stata iniziata. Se l’insulina viene somministrata prima dell’espansione del plasma, teoricamente, il movimento del glucosio nelle cellule può ridurre ulteriormente il volume circolante, minacciando la perfusione cerebrale e coronarica. Si preferisce somministrare l’insulina per via endovenosa, con un bolo iniziale di 0,1 unità/kg e una velocità di 0,1 unità/h. Gli elettroliti devono essere monitorati, soprattutto il potassio, perché la concentrazione può diminuire con il ripristino della produzione di urina e il miglioramento della funzione renale. La correzione dell’ipokaliemia deve essere aggressiva, con il mantenimento del potassio sierico a 4 mEq/L o più. Qualsiasi lieve acidosi metabolica presente non richiede una terapia con bicarbonato perché la normalizzazione del volume circolante corregge rapidamente questo difetto. Una volta che il livello di glucosio plasmatico scende a meno di 200 mg/dl, e se il paziente sta mangiando, le iniezioni di insulina sottocutanea dovrebbero sostituire l’insulina endovenosa. Lo stato mentale nei pazienti con HHS può ritardare la correzione dell’osmolarità, ma di solito il recupero completo avviene a meno che non si sia verificato anche un insulto ischemico cerebrale.

Ipoglicemia

L’ipoglicemia nei pazienti diabetici (concentrazione plasmatica di glucosio inferiore a 60 mg/dL) si verifica a causa di un’eccessiva fornitura di insulina per i bisogni del paziente in quel particolare momento. Più comunemente, l’ipoglicemia si verifica in pazienti trattati con iniezioni di insulina, ma può anche verificarsi in pazienti trattati con secretagoghi dell’insulina, come le sulfoniluree. Inizialmente, si sviluppano segni iperadrenergici, come diaforesi, tachicardia, ansia e tremore. Quando il livello di glucosio nel sangue scende a meno di 40-50 mg/dl, si sviluppano segni e sintomi neuroglicopenici, come cambiamento di personalità, deterioramento cognitivo, perdita di coscienza e convulsioni. In casi gravi, possono verificarsi coma e lesioni cerebrali irreversibili. L’ipoglicemia di solito si verifica in caso di pasti mancati, esercizio fisico eccessivo, uso di alcol o dosaggio eccessivo di insulina. Se il paziente mantiene la coscienza, i sintomi possono essere rapidamente invertiti con l’ingestione di carboidrati a rapido assorbimento, come gli alimenti contenenti glucosio o saccarosio. Se il paziente è incosciente o altrimenti incapace di deglutire, è necessaria un’infusione endovenosa di destrosio o un’iniezione intramuscolare di glucagone. L’identificazione dei fattori precipitanti è importante per prevenire episodi futuri. Il regime antidiabetico dovrebbe essere regolato di conseguenza. L’ipoglicemia rimane l’impedimento più importante per raggiungere uno stretto controllo glicemico nei pazienti trattati con insulina.