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L’Affordable Care Act non è perfetto. Anche i sostenitori della legge sarebbero d’accordo con questo.

In molte parti del paese, c’è solo un assicuratore nei mercati individuali – e in alcuni, ci sono zero. I premi hanno subito un’impennata, mandando alcune persone negli scambi assicurativi a caccia di nuovi piani.

Se ascoltate le notizie, sapete tutto questo. In particolare nell’ultimo anno o giù di lì, queste lamentele sono state al centro della spinta dei repubblicani per abrogare l’Affordable Care Act, noto anche come Obamacare. E mentre i senatori cercano di racimolare abbastanza voti per far passare la loro revisione dell’assistenza sanitaria, questi sono al centro del loro lancio al popolo americano.

NPR ha chiesto a diversi esperti di assistenza sanitaria di dirci quali sono secondo loro i maggiori problemi con l’attuale sistema sanitario. Poi abbiamo chiesto: La legge del Senato li risolve? La maggior parte degli esperti che abbiamo consultato (sostenuti da una valutazione del Congressional Budget Office) ha detto che per la maggior parte, no – la legge del Senato non risolverà i problemi del sistema sanitario e che, in effetti, potrebbe peggiorare alcuni di quei problemi.

Problema 1: i costi dell’assistenza sanitaria

Il più grande problema dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti era presente molto prima di Obamacare, hanno detto diversi esperti che hanno parlato con NPR.

“Il problema fondamentale del sistema sanitario è che l’assistenza sanitaria è troppo costosa”, ha detto Sara Rosenbaum, professore di diritto e politica sanitaria alla George Washington University.

Gli Stati Uniti spendono circa 9.450 dollari a persona, all’anno per l’assistenza sanitaria – cioè il denaro addebitato da fornitori e assicuratori per i servizi, secondo i dati raccolti dalla Kaiser Family Foundation. Questo è circa il doppio rispetto ad altri paesi ricchi.

“Spendiamo molto di più di altri paesi”, ha detto Larry Levitt, vice presidente senior per le iniziative speciali alla Kaiser Family Foundation. “E mentre i costi dell’assistenza sanitaria sono cresciuti relativamente modestamente di recente, stanno ancora crescendo più velocemente dell’economia nel suo complesso.”

“Questi disegni di legge non tentano nemmeno di risolvere realmente questo problema”, ha detto. “Questo è uno sforzo molto più limitato.”

“Essenzialmente stanno spostando le sedie a sdraio sul Titanic”, ha concordato Sabrina Corlette, professore di ricerca al Center on Health Insurance Reforms alla Georgetown University. “Questo disegno di legge non fa nulla sul contenimento dei costi, nulla sulla riforma del sistema di consegna, nulla sulle ragioni di fondo che l’assistenza sanitaria è così costosa in questo paese.”

Gli esperti tendevano a concordare che l’Affordable Care Act non ha avuto molto successo sul fronte del contenimento dei costi, anche se non erano d’accordo sul perché.

“La spesa sanitaria ha rallentato molto durante l’attuazione dell’ACA, ma non credo che possiamo attribuire la maggior parte di questo all’ACA”, ha detto Caroline Pearson, vice presidente senior per la politica e la strategia di Avalere Health. “Una delle critiche più comuni all’Obamacare in questo momento è che gli assicuratori hanno abbandonato i mercati individuali istituiti dalla legge sanitaria. Questo lascia le persone in molte parti del paese con una sola opzione, e nel 2018, 47 contee potrebbero avere zero assicuratori, secondo il Center for Medicare and Medicaid Services.

Le opinioni variano su quanto sia pressante il problema dell’assicuratore unico – “Non è ideale, ma non è catastrofico avere un solo assicuratore”, ha detto Levitt. Pearson era più urgente nei suoi avvertimenti: “Assolutamente questo ha bisogno di essere aggiustato. I mercati di scambio dell’ACA sono molto fragili a questo punto.”

In entrambi i casi, non è chiaro che la legge sanitaria del Senato aumenterebbe la stabilità nei mercati individuali.

Secondo la legge attuale, il Congressional Budget Office dice, i mercati saranno generalmente stabili nel prossimo decennio: “I sussidi per l’acquisto di copertura, combinati con gli effetti del mandato individuale – che richiede alla maggior parte degli individui di ottenere un’assicurazione o pagare una sanzione – sono previsti per causare una sufficiente domanda di assicurazione da parte di un numero sufficiente di persone, comprese le persone con basse spese sanitarie, affinché il mercato sia stabile nella maggior parte delle aree. Questo è dovuto in parte ai bassi profitti delle compagnie di assicurazione, ma è anche dovuto all'”incertezza” su come le leggi sull’assistenza sanitaria potrebbero essere applicate in futuro – che è creata dalle continue minacce di rimuovere la legge.

La legge del Senato non renderebbe necessariamente più stabili più aree. Il recente rapporto del CBO si riferisce alla stabilità nella “maggior parte” dei luoghi, proprio come fa per descrivere il marcatore individuale sotto l’attuale legge sanitaria: “I mercati assicurativi non collettivi continuerebbero ad essere stabili nella maggior parte del paese.”

Ma le aree rurali potrebbero avere mercati particolarmente instabili sotto il piano repubblicano, ha detto il CBO. Questo perché le basse popolazioni, combinate con minori sussidi, potrebbero significare pochi consumatori. Questo renderebbe gli scambi in quelle aree meno redditizi.

Così la differenza tra una legge e l’altra non è terribilmente chiara a questo riguardo.

Inoltre, è prevedibile che quando i finanziamenti come le riduzioni di condivisione dei costi dell’Obamacare spariranno, i mercati diventeranno più instabili, dice un esperto.

“Tra ora e il 2021, il sostanziale finanziamento di stabilizzazione nella legge sarebbe sufficiente a calmare i mercati anche senza un mandato individuale,” ha detto Levitt. “Dopo di che, il denaro scompare e c’è qualche finanziamento a fondo perduto per gli stati, ma anche questo diminuisce nel tempo. Dopo il 2021, è molto probabile che i mercati assicurativi appaiano molto peggio sotto questa legge che sotto l’ACA.”

Problema 3: premi in aumento

I premi sono saliti bruscamente nei mercati Obamacare per una serie di motivi. La legge del Senato fisserebbe questi aumenti, secondo il CBO, ma ad un prezzo. Entro il 2020, il premio medio per un piano di riferimento sarebbe del 30 per cento più basso di quello che sarebbe sotto Obamacare.

Questo suona bene, ma quei premi più bassi non sarebbero abbastanza per invogliare gli americani più poveri a comprare l’assicurazione. “Poche persone a basso reddito acquisterebbero qualsiasi piano” sotto questa legge, ha scritto il CBO.

E questo perché i costi verrebbero semplicemente spostati altrove. Il piano di assistenza sanitaria del Senato potrebbe spingere i premi verso il basso per alcune persone, ma spingerebbe anche le franchigie verso l’alto, ha detto il CBO: “Poiché l’assicurazione non collettiva pagherebbe per una quota media più piccola di benefici sotto questa legislazione, la maggior parte delle persone che la acquistano avrebbero una spesa out-of-pocket più alta per l’assistenza sanitaria rispetto alla legge attuale.”

Questa è stata la presa di Christine Eibner, un economista senior e direttore associato del programma Health Services Delivery Systems alla RAND Corporation.

“Sarà ancora più spesa out-of-pocket rispetto alla ACA per le persone con redditi tra il 138 e il 400 per cento del livello di povertà federale,” ha detto. Queste persone sono attualmente ammissibili per le sovvenzioni sugli scambi individuali.

Nicholas Bagley, che insegna diritto sanitario all’Università del Michigan, ha elaborato.

“Collegando i sussidi a questi piani meno generosi, il piano di assistenza sanitaria del GOP dice: ‘Sì, faremo in modo che tu possa acquistare un piano, ma i piani che faremo in modo che tu possa acquistare saranno piani con deducibilità molto alta’”, ha detto.

Non tutti concordano con questa valutazione, però. Avik Roy, presidente della Foundation for Research on Equal Opportunity, è stato uno dei più forti sostenitori della Better Care Reconciliation Act del Senato. Ammette che una cosa che gli piace dell’Obamacare è “il grado in cui cerca di espandere la dimensione delle persone che cercano di acquistare la propria assicurazione.”

La legge del Senato incoraggia ulteriormente questo “obiettivo economicamente coerente”, ha detto, di “più persone che comprano l’assicurazione per conto proprio in un mercato assicurativo fiorente, robusto e stabile.”

Pensa che i mercati individuali finiranno per abbassare la spesa sanitaria delle persone perché le nuove regole di valutazione dell’età (che rendono l’assicurazione più economica per i giovani rispetto agli anziani) e un cambiamento che renderebbe i piani del mercato, in media, meno coperti, spingeranno le persone più giovani e più sane nei mercati, spingendo i premi più in basso e abbassando la spesa sanitaria delle persone in generale.

Problema 4: copertura

In generale, sembra che i livelli di copertura scendano con la legge del Senato, secondo il CBO. Sotto questa legislazione, 22 milioni di persone in più sarebbero non assicurate nel 2026 rispetto alla legge attuale, ha detto il CBO. Quasi il 70% di questo – 15 milioni – è attribuito ai cambiamenti di Medicaid. Sette milioni di persone in meno sarebbero iscritte agli scambi in quel lasso di tempo.

“Ci saranno un sacco di persone a basso reddito che non avranno accesso all’assicurazione, e poi ci saranno alcuni che non saranno in grado di acquistare un piano attraverso gli scambi”, ha detto Pearson. “Anche se possono permettersi i premi, se la franchigia è una franchigia di 6.000 dollari, allora questo non lascia davvero le persone a basso reddito in grado di utilizzare la loro assicurazione.”

Questo è un colpo enorme per la copertura, ed è uno dei numeri principali che causano ai repubblicani il maggior numero di mal di testa dal rilascio del rapporto del CBO.

Ancora una volta, tuttavia, Roy crede che il CBO si sbagli. A suo parere, la rimozione del mandato individuale non porterà fuori dal mercato così tante persone come dice l’ufficio.

“C’è un modo semplice per i repubblicani di evidenziare la mania del mandato del CBO: avere una versione della legge con un mandato individuale, e una versione senza,” ha scritto. Questo mostrerebbe, nelle sue parole, che “il mandato è la salsa segreta che guida le previsioni di copertura difettose del CBO.”

Altri problemi meno ovvi

Dipendendo da chi si chiede, il piano repubblicano sta risolvendo altri problemi, però – alcuni dei quali non sono esattamente incentrati sulla sanità. La legge del Senato dà “un massiccio taglio delle tasse, in gran parte per gli americani più ricchi, e finanzia quel taglio delle tasse in gran parte tagliando Medicaid, il programma per gli americani a basso reddito”, ha aggiunto.

Quasi il 70 per cento dei tagli fiscali che avverrebbero sotto il disegno di legge del Senato andrebbero al 20 per cento superiore dei percettori, secondo il Tax Policy Center, e quasi il 45 per cento andrebbe al 1 per cento superiore dei percettori.

Nel frattempo, un altro problema per molti sulla destra è l’esistenza stessa dell’Affordable Care Act. Per otto anni, “abrogare l’Obamacare” è stato il battito dei candidati repubblicani in tutta la nazione. La legge del Senato è apparentemente una soluzione a questo problema politico, nel senso che è annunciata come una proposta di “abrogazione”.

Ma i conservatori da David Brooks a Ann Coulter l’hanno criticata come “Obamacare lite”. Essi argomentano da due direzioni – Brooks che la legge non aiuterebbe abbastanza persone, Coulter che vuole una “legge di una sola frase che dica che ci sarà un libero mercato nell’assicurazione sanitaria” – ma entrambi dicono che troppe delle strutture originali dell’Obamacare (sussidi, scambi assicurativi) sono ancora lì.

Il disegno di legge del Senato non sta cercando di affrontare i veri problemi di assistenza sanitaria con soluzioni conservatrici, ha elaborato Brooks, tanto quanto sta cercando una soluzione politicamente appetibile, mezza abrogata, che può in qualche modo raccogliere abbastanza voti repubblicani per passare.

In altre parole, anche se il leader della maggioranza al Senato Mitch McConnell può mettere insieme quei voti, dovrà ancora affrontare quelli del suo partito che dicono che la legge del Senato ancora non abroga completamente Obamacare.