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Malattia

Le lesioni oculari penetranti e perforanti (comunemente chiamate lesioni del globo aperto) possono provocare una grave perdita della vista o la perdita dell’occhio. Le lesioni penetranti per definizione penetrano nell’occhio ma non da parte a parte – non c’è un foro di uscita. Le lesioni perforanti hanno sia ferite di entrata che di uscita. Tipicamente, per costituire una di queste lesioni, deve essere presente una rottura a tutto spessore della cornea e/o della sclera. La rottura del globo aperto, al contrario, si riferisce a una lesione contundente dell’occhio che causa il collasso del globo. Questo si verifica tipicamente al limbus e vicino all’equatore dietro le inserzioni dei muscoli recti, dove la sclera è più sottile. La lesione è ulteriormente classificata in base a tre zone: I, II e III. La zona I coinvolge la cornea e il limbus, la zona II coinvolge i ~5mm anteriori all’ora serrata che non si estendono nella retina, e la zona III si riferisce a qualsiasi lesione posteriore all’ora serrata che coinvolge la retina.

Eziologia

Le lesioni oculari penetranti o perforanti possono essere dovute a lesioni da qualsiasi oggetto tagliente o ad alta velocità. La maggior parte degli individui che subiscono lesioni oculari sono uomini con un rischio relativo stimato di 5,5 volte maggiore rispetto alle donne. L’età media del paziente è tipicamente sui 30 anni. La casa e il luogo di lavoro sono i luoghi più frequenti per le lesioni, e le situazioni più comuni sono state le aggressioni domestiche, le aggressioni con batterie e gli incidenti sul posto di lavoro. Gli oggetti contundenti più comuni riportati da May et al dal Registro delle lesioni oculari degli Stati Uniti erano rocce, pugni, palle da baseball, legname e pesi da pesca. Anche i paintball e le pistole BB sono comuni nella fascia demografica degli adolescenti. Negli anziani, la rottura del globo è in realtà più comune, tipicamente a causa delle cadute e dell’indebolimento strutturale dell’occhio con l’età. Gli oggetti taglienti più comuni erano bastoni, coltelli, forbici, cacciaviti e chiodi. Quando uno di questi oggetti si deposita nell’occhio, si parla di corpo estraneo intraoculare (IOFB), che si verifica fino al 40% delle lesioni oculari penetranti o perforanti.

Fattori di rischio

Come notato dagli studi epidemiologici di cui sopra, il sesso maschile è un grande fattore di rischio per il trauma oculare. L’incapacità di indossare un’adeguata protezione per gli occhi durante lo svolgimento di attività ad alto rischio come il baseball, la pallacanestro e l’uso di utensili elettrici nell’ambiente domestico sono stati anche notati come fattori di rischio per le lesioni oculari.L’abuso di sostanze, tra cui l’alcol e la marijuana, è anche noto per aumentare il rischio di trauma oculare.

Prevenzione primaria

Una protezione adeguata e appropriata per gli occhi quando si svolgono attività che minacciano la vista è il metodo più efficace per prevenire il trauma oculare. L’American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot è un sondaggio annuale progettato per raccogliere dati ed educare il pubblico sulle cause e la prevenzione delle lesioni oculari. Attraverso programmi educativi come questo, è possibile prevenire potenziali lesioni agli occhi.

Diagnosi

È importante ottenere un’anamnesi completa dal paziente per aiutare a identificare il momento della lesione e il meccanismo. Qualsiasi lesione diversa dall’occhio dovrebbe essere accertata. Domande come cosa stava facendo il paziente durante l’infortunio e quali oggetti potenziali potrebbero aver causato l’infortunio sono importanti prima della valutazione fisica. È importante notare se al momento dell’infortunio si indossavano occhiali di sicurezza o da vista. Inoltre, assicurarsi di chiedere al paziente se lui/lei ha una storia di visione limitata in entrambi gli occhi (ambliopia o altra causa precedente di perdita della vista).

Una storia medica pertinente, compresi i farmaci attuali, le allergie, lo stato del tetano, i tempi dell’ultimo pasto e qualsiasi storia oculare può aiutare con la diagnosi e la gestione.

Sintomi

I pazienti con lesioni penetranti o perforanti di solito lamentano dolore o visione doppia. Nelle lesioni più sottili, ci possono essere sintomi minori come la sensazione di corpo estraneo o la visione offuscata. Arrossamento grave, sensibilità alla luce e sensazione di corpo estraneo sono anche sintomi di lesioni del globo aperto.

Segni

Emorragia sottocongiuntivale, camera anteriore poco profonda o piatta, pupilla a punta, iphema, deformità dell’iride, rottura del cristallino, o reperti del segmento posteriore come emorragia vitreale, lacerazioni retiniche, emorragia retinica sono preoccupanti se visti in un paziente con sospetto trauma.

Esame fisico

L’esame oftalmico dopo un grave trauma può essere difficile. Ottenere un’acuità visiva e un esame pupillare possono essere gli elementi più importanti da accertare, anche se la misurazione tonometrica della pressione intraoculare dovrebbe essere evitata dato che mette in pressione il globo. Un trauma evidente richiede un’attenta manipolazione dell’occhio con cura per evitare qualsiasi pressione sul globo se si sospetta un globo aperto; le manovre d’esame comunemente condotte che esercitano tale pressione sono controindicate, come le duzioni forzate, la gonisocopia e la depressione sclerale. Inoltre, il collirio dovrebbe essere evitato in caso di evidenti lesioni penetranti o perforanti. Gli annessi devono essere attentamente esaminati con una delicata palpazione del bordo orbitale.

Una volta completato l’esame dei muscoli extraoculari e l’esame esterno, un esame congiuntivale e del segmento anteriore deve essere completato se si sospetta una lesione penetrante o perforante. Un esame posteriore dovrebbe essere fatto per cercare un danno intraoculare se c’è una vista attraverso la pupilla e l’iride è intatta.

Procedure diagnostiche

Quando la visualizzazione diretta non è possibile, gli ultrasuoni delicati e la tomografia computerizzata dovrebbero essere usati per valutare il globo. L’ecografia, se possibile senza causare ulteriori danni all’occhio, è utile quando i mezzi di comunicazione precludono un esame posteriore, e ha dimostrato di avere un valore predittivo positivo del 100% per la diagnosi di distacco di retina e IOFB. È importante ottenere tagli CT sottili da 1 mm nei piani assiale, coronale e sagittale per escludere lo IOFB, che può essere presente fino al 40% delle lesioni oculari penetranti. Se c’è il sospetto di una IOFB, la risonanza magnetica è controindicata. La risonanza magnetica è anche controindicata in tutti i casi in cui si pensa che sia coinvolto un oggetto metallico.

Trattamento generale

Le lesioni penetranti o perforanti devono essere valutate e trattate immediatamente. A seconda del materiale che causa la ferita e della posizione di entrata, può verificarsi una grave perdita della vista. L’Ocular Trauma Score (OTS) è stato sviluppato nel 2002 da una coorte di 2500 lesioni oculari e recupero visivo come un modo per valutare la prognosi del recupero visivo dopo la lesione. Un punteggio grezzo da 0-100 viene calcolato in base all’AV iniziale post-infortunio, alla rottura del globo, all’endoftalmite, alla penetrazione del globo, alla presenza di un distacco della retina e alla presenza di un difetto pupillare afferente per poi determinare un punteggio finale di 1-5. Questo può essere usato per determinare la possibilità di recupero visivo. In uno studio su 93 pazienti con lesioni penetranti e perforanti legate al combattimento, il modello OTS ha previsto la sopravvivenza visiva (LP o migliore) con una sensibilità del 94,80% e ha previsto l’assenza di visione (NLP) con una specificità del 100%. Il rischio di endoftalmite dovrebbe essere valutato (rischio più elevato in ambienti rurali, IOFB) e la profilassi dovrebbe essere fatta con antibiotici sistemici, topici e/o intravitreali ad ampio spettro che coprono sia gli organismi Gram positivi che quelli negativi. In genere, si usano la vancomicina e una cefalosporina di terza generazione come la ceftazidima. Gli antibiotici intravitreali profilattici dopo la riparazione chirurgica sono stati trovati per ridurre il rischio di endoftalmite.

Se l’esplorazione chirurgica è prevista, uno scudo fox, antiemetici, analgesici, antibiotici endovena, e l’aggiornamento dello stato del tetano dovrebbe essere completato. Il paziente dovrebbe essere reso immediatamente NPO in preparazione alla chirurgia d’urgenza. È fondamentale che l’anestesia sia consapevole di non usare la ketamina ad alte dosi per la sedazione e di non usare la succinilcolina per la paralisi, poiché questi farmaci possono aumentare la pressione intraoculare e causare

Chirurgia

L’esplorazione del globo deve essere eseguita nel sospetto trauma penetrante con possibile vitrectomia se è presente un’emorragia vitreale con un corpo estraneo intraoculare o distacco di retina. Altrimenti, la chiusura del globo aperto viene effettuata concentrandosi principalmente sulle strutture del segmento anteriore, con tutti i tentativi fatti per ripristinare l’occhio al suo stato pre-trauma. Qualsiasi procedura successiva necessaria per ripristinare il segmento anteriore (ad esempio, cheratoplastica penetrante) viene eseguita in un secondo momento, quando l’occhio è stabile. Qualsiasi trauma palpebrale dovrebbe essere riparato dopo la riparazione della lesione del globo, poiché la pressione esercitata sulle palpebre durante la riparazione può estrudere il contenuto del globo, così come il trauma palpebrale può talvolta migliorare l’esposizione della lesione del globo. e poi l’occhio seguito attentamente con esami ed ultrasuoni fino a quando l’emorragia vitreale si risolve o si verificano indicazioni per la vitrectomia pars plana (trazione, distacco di retina). Per gli occhi in cui la cavità vitreale è stata violata alla presentazione, la vitrectomia pars plana viene spesso eseguita per evitare il distacco di retina trazionale quando si vede l’organizzazione del vitreo.

Complicazioni

Una considerazione importante è il rischio di distacco di retina, sia nell’immediato che dopo la presentazione. In una revisione retrospettiva della cartella, il distacco di retina si è verificato nel 29% delle lesioni del globo aperto. Di questo 29%, il 27% si è staccato entro 24 ore dalla riparazione primaria del globo aperto, il 47% si è staccato entro 1 settimana e il 72% si è staccato entro 1 mese. Di questi, i fattori di rischio per il distacco dopo la riparazione del globo aperto includevano la presenza di un’emorragia vitreale, un aumento della zona di lesione e una peggiore acuità visiva presentata. La stessa coorte di pazienti è stata utilizzata per elaborare un sistema di punteggio a basso, moderato e alto rischio per prevedere questo rischio, il distacco retinico dopo lesione del globo aperto (RD-OGI).

Gli occhi devono anche essere valutati per la perdita della ferita dopo l’intervento. In una revisione, il 16% degli occhi ha sviluppato perdite dalla ferita dopo l’intervento. I fattori associati a un rischio più elevato di perdita della ferita dopo la riparazione sono stati una presentazione ritardata e una ferita di forma stellata. La perdita della ferita è risultata essere anche un rischio per l’endoftalmite, che, come discusso in precedenza, è un’altra importante complicazione post-operatoria che può essere minimizzata con l’uso di antibiotici profilattici e la riparazione entro 24 ore dalla ferita.

Prognosi

Ci sono una serie di fattori di rischio alla presentazione iniziale che possono essere utilizzati per prevedere la prognosi visiva finale dopo una ferita oculare penetrante o perforante. Il fattore prognostico di gran lunga più predittivo è l’acuità visiva iniziale alla presentazione, così come la lesione alla zona III, la storia di trapianto corneale, la presenza di RAPD, il tempo dalla lesione, e la presenza di distacco di retina e/o emorragia vitreale, e dislocazione del cristallino. L’OTS è anche uno strumento utile per avere un’idea del potenziale di recupero visivo.

È importante essere chiari con i pazienti per quanto riguarda il grado di recupero visivo e le opzioni future a seconda del tipo di lesione. Il trapianto di cornea, l’estrazione traumatica della cataratta con l’inserimento di un impianto di lente intraoculare, o ulteriori procedure del segmento posteriore possono essere necessarie dopo la riparazione dell’operazione iniziale. L’oftalmia simpatica, un’uveite granulomatosa diffusa bilaterale che spesso segue un trauma oculare dovuto alla violazione del privilegio immunitario dell’occhio, è una conseguenza importante da considerare. Negli occhi con dolore in cui il recupero visivo è improbabile, l’enucleazione o l’eviscerazione dovrebbero essere considerate per prevenire lesioni all’occhio non ferito.

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