Alai

Abstract

L’osteonecrosi della mandibola in pazienti trattati con bifosfonati è una complicazione relativamente rara ma ben nota nelle unità maxillofacciali di tutto il mondo. È stato ipotizzato che il farmaco, specialmente il trattamento a lungo termine con bifosfonati per via endovenosa, possa causare necrosi sterile delle mascelle. Lo scopo di questa revisione narrativa della letteratura era di elaborare i meccanismi patologici dietro la condizione e anche di raccogliere un aggiornamento sull’incidenza, i fattori di rischio e il trattamento dell’osteonecrosi della mascella associata al bifosfonato. In totale, sono stati rivisti novantuno articoli. Tutti sono stati pubblicati in riviste riconosciute a livello internazionale con sistemi di arbitraggio. Possiamo concludere che le lesioni necrotiche nella mascella sembrano seguire all’esposizione dell’osso, per esempio, dopo estrazioni di denti, mentre altri interventi come l’inserimento di impianti non aumentano il rischio di osteonecrosi. Poiché l’esposizione all’ambiente batterico nella cavità orale sembra essenziale per lo sviluppo delle lesioni necrotiche, crediamo che la condizione sia in realtà un’osteomielite cronica e dovrebbe essere trattata di conseguenza.

1. Introduzione

Il primo rapporto che descrive l’osteonecrosi della mascella (ONJ) in pazienti che ricevono bifosfonati è venuto 2003 . Da allora questa condizione, a volte chiamata BRONJ (osteonecrosi della mandibola legata ai bifosfonati), ha mostrato un interesse crescente da parte dei dentisti e dei chirurghi oro-maxillofacciali. È definita come un’area di osso esposto nella regione maxillofacciale che non guarisce entro 8 settimane in un paziente che sta ricevendo farmaci bifosfonati e non ha avuto radiazioni alla regione testa-collo. La diagnosi è di solito fatta clinicamente. Si ritiene che sia principalmente associata alla terapia con bifosfonati per via endovenosa ad alte dosi, ma a volte la condizione si verifica anche in pazienti con trattamento osteoporotico a basse dosi. La percezione attuale tra i dentisti e i chirurghi oro-maxillofacciali sembra essere che il trattamento con bifosfonati a basso dosaggio per l’osteoporosi sia legato a una maggiore incidenza di ONJ, mentre dall’altra parte gli endocrinologi possono suggerire una maggiore prescrizione per diminuire l’incidenza delle fratture osteoporotiche. Questa revisione ha lo scopo di elaborare i meccanismi patogenetici dietro la necrosi della mandibola associata al bisfosfato e l’incidenza, la prevenzione e il trattamento della condizione.

2. Metodi

Il presente documento è stato redatto come un contributo di revisione narrativa. Sintesi e analisi dei dati: gli articoli sono stati scelti e ordinati secondo la loro corrispondente area chiave di interesse.

3. Risultati

Sono stati inclusi novantuno studi, che consistono in 9 recensioni, 79 articoli originali, 2 lettere e 1 tesi.

4. Discussione

4.1. Struttura e bioattività dei bifosfonati

I bifosfonati (BP) sono farmaci antiriassorbitivi che agiscono specificamente sugli osteoclasti, mantenendo così la densità e la forza ossea. Il farmaco è usato per molte indicazioni tra cui la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi primaria e secondaria, l’ipercalcemia, il mieloma multiplo e l’osteolisi dovuta a metastasi ossee e il morbo di Paget

I BPs agiscono sia sugli osteoblasti che sugli osteoclasti. È stato dimostrato in vitro che i BP promuovono la proliferazione e la differenziazione delle cellule umane simili agli osteoblasti e inibiscono gli osteoclasti. I BP sono analoghi sintetici con un legame P-C-P invece del legame P-O-P dei pirofosfati inorganici, che sono usati come radionuclidi specifici per le ossa in technetium 99 m methylene diphosphonate (Tc 99 m MDP) scansioni ossee. A differenza dei pirofosfati, i bifosfonati sono resistenti alla degradazione per idrolisi enzimatica, il che spiega il loro accumulo nella matrice ossea e la loro emivita estremamente lunga. La struttura P-C-P (Figura 1) permette un gran numero di variazioni possibili, soprattutto cambiando le due catene laterali (R1 e R2) nell’atomo di carbonio. I due gruppi fosfato sono essenziali per legarsi al minerale osseo come l’idrossiapatite e insieme alla catena laterale R1 fungono da “gancio osseo”. Un gruppo idrossile (OH) o un gruppo amminico in posizione R1 aumenta l’affinità per il calcio e quindi per il minerale osseo Figura 1.

Figura 1

Struttura chimica di pirofosfato e bifosfonato. R1 e R2 indicano le catene laterali del bifosfonato.

La struttura e la conformazione tridimensionale della catena laterale R2 determinano la potenza antiriassorbente e il maggiore legame all’idrossiapatite.

È noto che i bifosfonati contenenti un atomo di azoto primario basico in una catena alchilica come l’alendronato sono 10-100 volte più potenti nell’inibire il riassorbimento osseo rispetto ai BP della generazione precedente come il clodronato che mancano di questa caratteristica. I composti che contengono azoto terziario come ibandronato e olpadronato sono ancora più potenti nell’inibire il riassorbimento osseo. Risedronato e zoledronato sono tra i BP più potenti, contenenti un atomo di azoto all’interno di un anello eterociclico.

L’assorbimento gastrointestinale dei BP somministrati per via orale è basso con una biodisponibilità dello 0,3-0,7%. Lo scarso assorbimento dei BP può probabilmente essere attribuito alla loro scarsa lipofilia che impedisce il trasporto transcellulare attraverso le barriere epiteliali. Di conseguenza, i BP devono essere assorbiti per via paracellulare, cioè attraverso i pori delle giunzioni strette tra le cellule epiteliali.

I bifosfonati sono completamente ionizzati nel sangue a pH fisiologico (7,4). Pertanto, il legame delle proteine plasmatiche è alto, prevedibilmente come legame ionico. Lin e collaboratori hanno dimostrato che, nei ratti, l’alendronato si lega all’albumina del siero e questo legame sembra essere dipendente dai livelli di calcio e dal pH del siero. Il legame alle proteine plasmatiche nell’uomo è stato trovato essere minore con l’alendronato che mostra una frazione non legata del 22% rispetto al 4% nei ratti.

La somministrazione endovenosa di una singola dose di alendronato porta d’altra parte a un rapido accumulo di questo farmaco nel tessuto osseo, circa il 30% in 5 minuti e il 60% in 1 ora. L’emivita nel plasma è di 1-2 ore e questa rapida eliminazione è dovuta all’assorbimento osseo e alla clearance renale. Una volta incorporati nell’osso, i bifosfonati vengono liberati nuovamente solo quando l’osso in cui sono stati depositati viene riassorbito. Pertanto, il tasso del turnover osseo influenza l’emivita di questo farmaco.

La distribuzione dei BP nell’osso è determinata dal flusso sanguigno e favorisce la deposizione nei siti dello scheletro sottoposti a riassorbimento attivo.

Né i BP somministrati per via orale né quelli somministrati per via endovenosa vengono metabolizzati nell’uomo.

4.2. Meccanismo d’azione

Durante il riassorbimento osseo, i bifosfonati compromettono la capacità degli osteoclasti di formare il bordo arruffato, di aderire alla superficie ossea e di produrre i protoni necessari per continuare il riassorbimento osseo

Dopo l’assorbimento cellulare, una caratteristica morfologica degli osteoclasti trattati con bifosfonati è la mancanza di un bordo arruffato, che porta ad una ridotta adesione alla superficie ossea. I bifosfonati promuovono anche l’apoptosi degli osteoclasti diminuendo lo sviluppo e il reclutamento dei progenitori degli osteoclasti. Tuttavia, in seguito all’esposizione a certi bifosfonati, l’inibizione delle fosfatasi e degli enzimi lisosomiali che pompano i protoni dell’osteoclasto H-ATPase potrebbe anche contribuire alla perdita di capacità riassorbitiva degli osteoclasti.

I clodronati sono la prima generazione di bifosfonati non contenenti azoto che sono entrati negli osteoclasti, incorporati in analoghi non idrolizzabili dell’adenosina trifosfato (ATP) e convertiti in analoghi dell’ATP contenenti metilene (tipo AppCp). L’accumulo di questi sottoprodotti tossici interferisce con la funzione mitocondriale e porta infine all’apoptosi degli osteoclasti.

Al contrario, i bifosfonati contenenti azoto (come lo zoledronato e il pamidronato) agiscono inibendo la farnesil pirofosfato (FPP) sintasi e la geranylgeranyl pirofosfato (GGPP) sintasi, due enzimi chiave nella via del mevalonato. Di conseguenza, l’interruzione della via del mevalonato da parte di bisfosfonati contenenti azoto si traduce in un’alterata prenilazione delle proteine e nell’attivazione di piccole GTPasi come Ras, Rho, Rac e Cdc42. Le piccole GTPasi sono importanti proteine di segnalazione che regolano la morfologia degli osteoclasti, la disposizione del citoscheletro, l’arruffamento della membrana, il traffico e la sopravvivenza cellulare.

È stato suggerito che un altro obiettivo dei BP potrebbe essere l’osteoblasto, che a sua volta influenza gli osteoclasti. È stato dimostrato sperimentalmente che i BP inibiscono l’espressione dell’attivatore del recettore del ligando di NF-kappa B (RANK-L) nelle cellule dell’osteoblasto di ratto e aumentano l’espressione dell’osteoprotegerina (OPG) nelle cellule osteoblastiche umane, suggerendo che l’effetto antiriassorbente dei BP è mediato dall’influenza degli osteoblasti sulla segnalazione di RANK-L.

4.3. Consegna sistemica e locale di bifosfonati

Diversi studi sperimentali hanno dimostrato che i bifosfonati sistemici hanno ridotto la perdita di osso alveolare. In modelli animali, diversi ricercatori hanno dimostrato che i bifosfonati immobilizzati in superficie migliorano la fissazione meccanica delle viti metalliche in termini di aumento del contatto osso-impianto e della forza di estrazione. La singola infusione sistemica di zoledronato ha mostrato risultati promettenti sulla fissazione iniziale di impianti ortopedici non cementati.

L’applicazione locale di BPs durante la chirurgia articolare totale ha dimostrato di ridurre la migrazione delle protesi metalliche come misurato da radiostereometria.

In una recente serie di studi randomizzati controllati, il trattamento locale della parodontite con un gel contenente una concentrazione molto alta di alendronato ha avuto successo nel rigenerare gran parte dell’osso perso, mentre il placebo ha avuto poco effetto .

Nello studio randomizzato di 16 pazienti, un sottile rivestimento di fibrinogeno a base di bisfosfonato ha migliorato la fissazione degli impianti dentali in osso umano Abtahi et al. . L’efficacia della somministrazione topica di bifosfonati nella terapia implantare è stata studiata da Zuffetti et al. Al follow-up di 5 anni, nessun fallimento dell’impianto era stato registrato nel gruppo di prova.

4.4. Osteonecrosi della mascella (ONJ)

Storicamente, l’osteonecrosi della mascella (ONJ) fu segnalata per la prima volta dall’esposizione professionale al fosforo bianco che fu chiamata “mascella di fosso”. L’ONJ è stata vista anche nell’osteopetrosi, una rara malattia ereditaria con compromissione del riassorbimento e del rimodellamento dell’osso. Più recentemente, l’ONJ è definita come una complicazione della radioterapia della testa e del collo. La definizione di ONJ è la mancata guarigione dell’osso mascellare esposto per più di 8 settimane in pazienti che ricevono BP e senza alcuna radioterapia locale. Clinicamente, la malattia si presenta come osso alveolare esposto che diventa evidente dopo una procedura chirurgica come la rimozione dei denti o la terapia parodontale Figura 2.

Figura 2

Oso necrotico esposto dopo estrazioni di denti in un paziente trattato con i.v. zoledronic acid.

Segni e sintomi che possono verificarsi prima dello sviluppo di osteonecrosi clinicamente rilevabile includono dolore, mobilità dei denti, gonfiore della mucosa, eritema e ulcerazione. L’incidenza di ONJ nei casi di malignità ossea, principalmente trattati con bifosfonati ad alte dosi per via endovenosa, è di circa 1-12%.

Wang e colleghi hanno scoperto che l’incidenza di ONJ era almeno del 3,8% nei pazienti con mieloma multiplo, del 2,5% nei pazienti con cancro al seno e del 2,9% nei pazienti con cancro alla prostata. Nell’osteoporosi, l’osteonecrosi della mandibola associata al bifosfonato è rara e l’incidenza potrebbe non essere maggiore dell’incidenza di fondo naturale. Gli studi epidemiologici hanno indicato un’incidenza stimata di meno di 1 caso per 100 000 anni-persona di esposizione ai bifosfonati orali.

4.5. Patogenesi

L’eziologia della ONJ rimane incerta. Inizialmente, quando la condizione era chiamata osteonecrosi della mascella legata ai bifosfonati (BRONJ), le sue somiglianze con l’osteonecrosi indotta dalle radiazioni hanno portato a supporre che la condizione iniziasse con una necrosi sterile dell’osso della mascella. Pertanto, il termine osteonecrosi è stato usato altrimenti riservato alla morte sterile dell’osso, di solito a causa di un ridotto apporto di sangue. A quel tempo, è stato ipotizzato che i BP potrebbero causare l’osteonecrosi attraverso effetti sui vasi sanguigni nell’osso, forse attraverso l’inibizione della crescita vascolare endoteliale.

In seguito, è stato suggerito che la condizione non inizia come una forma di osteonecrosi classica ma in realtà osteomielite dall’inizio.

La contaminazione batterica con Actinomyces e Staphylococcus può avere un ruolo nel mantenimento delle ferite osteomilitiche e poiché il tessuto osseo maxillofacciale contenente BP si riassorbe lentamente, è concepibile che l’osso contaminato non possa essere rimosso abbastanza velocemente per prevenire lo sviluppo di osteomielite cronica. Questo punto di vista è supportato dal fatto che lesioni simili appaiono dopo il trattamento con anticorpi anti-RANK-L che riduce il reclutamento degli osteoclasti. Pertanto, sembra che la ridotta attività di riassorbimento è un fattore chiave dietro la ridotta capacità di guarigione di queste lesioni.

Suggeriamo che il termine BRONJ dovrebbe essere evitato e sostituito dal termine osteomielite associata a bifosfonati della mascella, BAOJ, che riflette meglio l’eziologia delle condizioni.

Gli antibiotici possono prevenire lo sviluppo di lesioni simili a ONJ in un modello di ratto. Centoventi animali sono stati sottoposti a estrazione di denti e hanno ricevuto una combinazione di desametasone e pamidronato durante diversi periodi di tempo. Gli animali che hanno ricevuto lo stesso trattamento, tranne che per l’aggiunta di penicillina, hanno mostrato quattro volte meno lesioni di tipo ONJ rispetto all’altro gruppo. Non ci sono studi clinici sull’uso di antibiotici associati a ONJ. Tuttavia, nella situazione clinica gli antibiotici hanno il loro uso poiché la condizione è considerata osteomielite della mascella.

Il ruolo antiangiogenico del bifosfonato non è ancora chiaro e la ONJ procede nonostante l’uso di antibiotici in alcuni casi. Una spiegazione potrebbe essere il fatto che la contaminazione batterica mantiene l’osteomielite cronica delle mascelle. Un’altra spiegazione è forse la ridotta microcircolazione della gengiva che rende i tessuti molli incapaci di guarire.

Corticosteroidi e chemioterapici sono stati suggeriti come fattori che possono predisporre a ONJ o aumentare il rischio di sviluppare ONJ; la durata della terapia con BP sembra anche essere correlata alla probabilità di sviluppare necrosi con regimi di trattamento più lunghi associati a un rischio maggiore. Il tempo per sviluppare l’osteonecrosi dopo il trattamento con zoledronato i.v. è stato in media di 1,8 anni, dopo il pamidronato i.v 2.8 anni e dopo la terapia orale con BP, come l’alendronato, il tempo medio era di 4,6 anni.

Numerosi studi hanno esplorato l’effetto tossico dei BP su una varietà di cellule epiteliali. C’è una chiara documentazione della tossicità dei bifosfonati sugli epiteli gastrointestinali. È stato suggerito che alte concentrazioni di bifosfonato nella cavità orale (tessuto osseo) disturbano la mucosa orale. La mancata guarigione del tessuto molle può causare un’infezione secondaria dell’osso sottostante. Tuttavia, questa teoria non è ancora stata accettata dagli investigatori. Recentemente, in un modello di ONJ nel ratto, dopo l’estrazione del dente una dose elevata di alendronato (200 μg/kg) non ha causato lesioni simili a ONJ. Quando calcolata come dose per peso corporeo al giorno, la dose del ratto era 100 volte più alta della dose umana.

4.6. Caratteristiche cliniche

Il rifornimento di sangue all’osso corticale deriva dal periostio e la superficie ossea esposta indica necrosi negli strati ossei sottostanti. La condizione può poi progredire in una lesione ossea più grave con disturbi nervosi, denti mobili, fistole, e alla fine frattura. Il dolore è comune e questi segni e sintomi sono spesso evidenti nei pazienti con osteomielite delle ossa mascellari che non sono in trattamento con BP. Le radiografie possono mostrare osso sclerotico, lamina dura sclerotica intorno ai singoli denti e legamenti parodontali allargati, ma non ci sono rapporti pubblicati che indichino caratteristiche specifiche per l’osteomielite associata a BP.

4.7. Incidenza

L’incidenza dell’osteomielite associata alla BP può essere divisa in 2 gruppi: i pazienti oncologici trattati con alte dosi i.v e i pazienti osteoporotici. In una revisione sistematica, Kahn et al. hanno trovato che, per il primo gruppo, l’incidenza cumulativa varia dall’1% al 12% dopo 36 mesi di trattamento. Tuttavia, la maggior parte dei casi riportati sono stati legati all’uso endovenoso di bifosfonati (acido zoledronico e pamidronico) per controllare la malattia ossea metastatica o il mieloma multiplo. L’incidenza di ONJ in questi studi varia dal 4 al 10% e il tempo medio di insorgenza varia da 1 a 3 anni.

L’osteoporosi è una condizione comune e costosa che compromette la qualità della vita. Si stima che 10 milioni di individui (di età >50 anni) negli Stati Uniti hanno l’osteoporosi, entro il 2010. Pochi studi hanno riportato la prevalenza di ONJ in persone che ricevono esclusivamente terapia orale con bifosfonati. Nessun caso di ONJ è stato riportato da Felsenberg et al. tra gli studi clinici che hanno coinvolto quasi 17000 pazienti. Gli autori hanno stimato il tasso di segnalazione mondiale di ONJ a <3/100.000 anni di esposizione. Nei pazienti con osteoporosi, Kahn et al. hanno stimato l’incidenza di ONJ in <1 caso per 100.000 anni-persona di esposizione. Risultati simili sono stati riportati da ricercatori tedeschi, come determinato da casi catturati da un registro centrale tedesco. Usando il metodo di sorveglianza post-marketing Abtahi et al. hanno identificato un caso di ONJ tra 952 pazienti che avevano ricevuto una terapia orale cronica con bifosfonati. Inoltre, questi risultati contrastano con quelli di uno studio australiano, che ha identificato i casi di ONJ attraverso un’indagine nazionale tra chirurghi maxillofacciali.

La causa scatenante dello sviluppo di osso necrotico nei pazienti trattati con BP sembra essere l’estrazione dentaria. Una revisione di 114 casi di ONJ associati a BP in Australia ha mostrato che il 73% dei casi si è verificato dopo estrazioni dentarie. La frequenza di ONJ nei pazienti osteoporotici trattati con BP era dello 0,01%-0,04% e se si verificava un’estrazione dentaria dello 0,09%-0,34%. Nei pazienti su BP per i tumori maligni dell’osso, l’incidenza era 0,33%-1,15% e dopo estrazioni dentarie 6,7%-9,1% .

4,8. Fattori di rischio

Ci sono fattori di rischio generali e locali per lo sviluppo di ONJ.

I fattori di rischio generali includono i tumori maligni, la chemioterapia, il trattamento con glucocorticoidi e il trattamento ad alte dosi o a lungo termine con bifosfonati.

I fattori di rischio locali includono caratteristiche anatomiche in cui l’osso corticale sporgente con copertura mucosa sottile come tori ed esostosi implica un maggior rischio di necrosi così come la malattia parodontale, qualsiasi intervento chirurgico che rompe il rivestimento della mucosa, in particolare le estrazioni dei denti. In uno studio sperimentale di Abtahi e collaboratori, è stato dimostrato che la copertura immediata dei tessuti molli dopo l’estrazione dei denti ha impedito completamente l’ONJ, mentre tutti i siti non coperti hanno sviluppato ONJ in ratti osteoporotici trattati con alendronato, Figura 3.

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(b)

(c)

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Figura 3

Sezioni istologiche che mostrano la regione del secondo molare 14 giorni dopo l’estrazione nel maschio Sprague-Dawley maschio. (a) Ratto di controllo senza trattamento, (b) BP trattato con copertura, e (c) BP trattato senza copertura. Nota tessuto necrotico.

L’uso di bifosfonati è associato allo sviluppo di ONJ in alcuni pazienti. La durata dell’esposizione sembra essere il fattore di rischio più importante per questa complicazione con un range stimato da 1,6 a 4,7 anni, a seconda del tipo di BPs. Dopo lo sviluppo di ONJ la durata minima di utilizzo è stata riportata a 6 mesi. Barasch e collaboratori hanno dimostrato che il rischio di sviluppo di ONJ inizia entro 2 anni dal trattamento, sia per i pazienti oncologici che per quelli non oncologici, dimostrando che anche i bifosfonati meno potenti sono legati a ONJ dopo un periodo di trattamento relativamente breve. Inoltre, per i pazienti non affetti da cancro questo rischio sembra aumentare sostanzialmente dopo 5 anni. Questo evidenzia l’importanza della vacanza dal farmaco dopo 5 anni di trattamento. In uno studio prospettico di Bamias et al. è stata studiata l’incidenza di ONJ tra i pazienti trattati con bifosfonati per metastasi ossee. L’incidenza di ONJ è aumentata con il tempo di esposizione dall’1,5% tra i pazienti trattati da 4 a 12 mesi al 7,7% per il trattamento da 37 a 48 mesi.

4.9. Bisfosfonati e terapia implantare orale

In una revisione sistematica del 2009, Madrid e Sanz hanno incluso studi in cui i pazienti erano stati in trattamento con BP per 1-4 anni prima del posizionamento dell’impianto. Nessuno dei pazienti ha sviluppato osteonecrosi fino a 36 mesi dopo l’intervento e il tasso di sopravvivenza dell’impianto variava dal 95 al 100%. Questo può indicare che l’osso esposto/non coperto è necessario per l’invasione batterica e un processo osteomielitico.

Inoltre, in uno studio del 2010, Koka e colleghi hanno trovato alti tassi di sopravvivenza dell’impianto sia per gli utenti di bifosfonati che per i non utenti in donne in postmenopausa.

4.10. Trattamento

La strategia di trattamento ottimale per ONJ è ancora da stabilire. La sospensione del trattamento con BP non sarà sufficiente. Si raccomanda un approccio multidisciplinare di squadra per la valutazione e la gestione delle condizioni che includa un dentista, un chirurgo orale-maxillofacciale e un oncologo. Nelle fasi iniziali, lo sbrigliamento chirurgico e la copertura hanno avuto successo. L’ossigeno iperbarico (HBO) è un’efficace terapia aggiuntiva in situazioni in cui la normale guarigione della ferita è compromessa e gli effetti della terapia HBO sono stati discussi da diversi ricercatori. Gli autori hanno dimostrato che nei pazienti con ONJ, la terapia HBO2 aggiuntiva ha avuto remissione o miglioramento in oltre il 62,5% dei pazienti. La terapia laser a bassa intensità è stata segnalata per il trattamento di ONJ migliorando il processo riparativo, aumentando l’indice osteoblastico e stimolando la crescita dei capillari linfatici e sanguigni.

Le osteotomie segmentarie sono raccomandate solo per i casi gravi, a causa dei livelli relativamente alti di morbilità e di compromissione della qualità della vita dei pazienti.

In uno studio di Holzinger et al. 108 pazienti con terapia a base di bifosfonati sono stati sottoposti a chirurgia e 88 sono stati seguiti per un periodo medio di 337 giorni. Il trattamento chirurgico ha migliorato la distribuzione dello stadio dal 19% di stadio I, 56% di stadio II e 25% di stadio III al 59% di mucosa intatta, 19% di stadio I e 13% di stadio II e 8% di stadio III. Il miglioramento dello stadio della malattia ottenuto con la chirurgia era statisticamente significativo. Tuttavia, la scelta tra la chirurgia e la terapia conservativa è una questione difficile e deve essere fatta su base individuale.

Di recente ci sono state discussioni sull’applicabilità delle “vacanze farmacologiche” per minimizzare l’esposizione a lungo termine al bifosfonato ed evitare potenziali eventi avversi come l’ONJ. Tuttavia, data la lunga emivita dei bifosfonati nell’osso (misurata in anni), non si sa se la cessazione temporanea del trattamento con questi agenti ridurrebbe i rischi associati. Queste domande richiedono ulteriori studi.

Antibiotici: I campioni dovrebbero essere prelevati per la coltura e il test di sensibilità prima di iniziare il trattamento ab. Tradizionalmente, gli antibiotici di scelta per trattare l’osteomielite includono Flucloxacillina o Clindamicina.

La prevenzione è una pietra miliare per ridurre l’incidenza di ONJ e prima di iniziare la terapia BP, il paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione dentale approfondita per identificare e trattare qualsiasi potenziale fonte di infezione. L’inizio della terapia BP dovrebbe essere ritardato di 4-6 settimane per consentire un’adeguata guarigione dell’osso.

Il trattamento dell’osteonecrosi della mandibola legata al bifosfonato è generalmente difficile. Per questo motivo, la prevenzione gioca un ruolo predominante nella gestione di questa condizione.

5. Conclusione

La presente revisione narrativa, basata su articoli originali sperimentali e clinici e su revisioni precedenti, indica che l’osteonecrosi della mascella nei pazienti trattati con BP sembra essere innescata dall’osso esposto e dalla successiva contaminazione batterica, tipicamente dopo l’estrazione dentaria, e che la necrosi sterile della mascella è improbabile. Suggeriamo quindi che la condizione potrebbe essere coniata “osteomielite della mascella associata a bifosfonati”.”

Conflitto di interessi

Entrambi gli autori hanno dichiarato di non avere alcun conflitto di interessi.