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In un articolo precedente (Dentistry Today, marzo 2002) intitolato “Another Look at Root Canal Obturation”, abbiamo riconosciuto che il “modo giusto” per otturare un canale rimane elusivo, e che anche dopo 100 anni stiamo ancora cercando. Come spesso accade, il “modo giusto” non deve essere complicato. Abbiamo scoperto che quando si tratta di otturazione, il principio “keep it simple and safe” è valido.

I principi dell’otturazione tridimensionale sono abbastanza semplici, il più elementare è il più semplice di tutti: l’otturazione può essere buona solo quanto la preparazione. Non importa quale tecnica venga usata, quanto perfettamente sagomato sia il canale, o quanto abile sia l’operatore, se il canale non è ben pulito non può essere otturato bene. È come dire che una bella corona posta su una preparazione povera senza ritenzione non può essere una buona corona.

Nel nostro articolo abbiamo anche affermato che l’otturazione e la strumentazione sono così strettamente correlate che ci sarebbe una grave mancanza di continuità nel discutere l’una senza l’altra. Per questo motivo, iniziamo con una breve discussione su come la strumentazione è collegata all’otturazione.

STRUMENTAZIONE E OTTURAZIONE: L’UNA HA BISOGNO DELL’ALTRA

Una otturazione tridimensionale inizia prima con la pulizia in tre dimensioni. Per ottenere un’otturazione tridimensionale, bisogna dare la giusta importanza al diametro del canale e non solo alla sua lunghezza. Da sola, una lunghezza perfetta non ci darà una pulizia tridimensionale, rendendo così impossibile un’otturazione tridimensionale. Come siamo così sicuri? Perché rifiuteremmo qualsiasi suggerimento che la strumentazione di un canale con una lima apicale master di misura 10 o 15 sia accettabile. Ma, se una misura 10 o 15 è troppo piccola, qual è la misura corretta? Questa è una domanda critica che deve essere affrontata.

In quest’epoca di tecnologia avanzata e di mandato per la scienza in endodonzia, abbiamo bisogno di maggiori informazioni sulle dimensioni dei canali apicali e su come possono essere determinate clinicamente. La pulizia e la sagomatura del canale apicale è l’aspetto più importante della strumentazione. Il diametro del canale non può rimanere la “dimensione dimenticata” in endodonzia. (Abbiamo espresso il nostro punto di vista e la scienza che lo sostiene in un articolo pubblicato su Dentistry Today, maggio 2001.)

La risposta alla corretta dimensione della preparazione apicale è ingannevolmente semplice. La dimensione corretta della preparazione apicale è dettata dalla dimensione del canale da strumentare. Non esistono dimensioni canalari standard e, inoltre, le dimensioni canalari cambiano nel corso della vita. La pulizia tridimensionale rimuove i detriti nel canale e sulle pareti canalari. La rimozione dei detriti dalle pareti apicali dei canali curvi richiede strumenti abbastanza grandi da toccare tutte le pareti allo stesso tempo (in qualsiasi punto). Gli strumenti rotanti troppo piccoli non possono farlo, e la limatura circonferenziale per pulire tutte le pareti nella regione apicale critica è un mito endodontico che dovrebbe essere stato scartato molto tempo fa.

La pulizia tridimensionale significa che dobbiamo strumentare tutti i canali laterali, gli istmi, i cul-de-sac e i delta apicali? Certo, sarebbe bello, ma è davvero fisicamente impossibile a causa della complessità dell’anatomia dei canali radicolari. Non possiamo pulire meccanicamente i canali laterali. Non possiamo pulire meccanicamente gli stretti istmi tra i canali principali, e non possiamo pulire meccanicamente i rami molto stretti dei delta apicali.

Né dovremmo aspettarci che una soluzione irrigante come l’idrocloruro di sodio possa pulire queste aree dissolvendo i detriti. Anche con una generosa svasatura coronale e della radice media e un’abbondante irrigazione, la ricerca dimostra che queste aree non possono essere pulite in modo prevedibile con le attuali tecniche di irrigazione. Ricordate che abbiamo a che fare con spazi molto piccoli. Ci sono tre ragioni per cui non dobbiamo aspettarci che l’irrigazione risolva completamente il problema: (1) c’è un volume molto piccolo di soluzione presente in queste aree; (2) c’è un’area molto piccola di contatto tra l’irrigante e il tessuto/dei detriti da pulire; e (3) c’è uno scambio limitato di soluzione a causa dello spazio ristretto e perché le bolle formate dall’azione dell’idrocloruro di sodio agiscono come una barriera contro l’ingresso di irrigante fresco.

Anche se non siamo in grado di ottenere una pulizia “perfetta” ogni volta con strumenti e irriganti, dobbiamo fare del nostro meglio. Quindi, cosa possiamo fare? Possiamo sforzarci di pulire il canale principale con strumenti della lunghezza e del diametro corretti. Questo rimuoverà quasi tutti gli elementi nocivi – la “massa critica”, per così dire. Dopo aver pulito come meglio possiamo, otturiamo in tre dimensioni per proteggere il canale e i tessuti periradicolari da future invasioni microbiche dalla bocca.

L’importanza di un’otturazione tridimensionale diventa chiara quando consideriamo cosa farà. Essa (1) isolerà le aree che non possono essere pulite (istmi, pinne e cul-de-sacs) e (2) bloccherà il lato principale dei canali laterali e i delta apicali, impedendo così a qualsiasi rinforzo di entrare in queste aree. Gli elementi nocivi all’interno dei canali laterali e dei delta apicali sono aperti ai tessuti periradicolari altamente vascolari. Proprio come accade altrove, le difese del sistema immunitario del corpo invadono le aree in cui sono intrappolati gli elementi nocivi, distruggendo i microrganismi e riassorbendo il tessuto necrotico.

STRUMENTAZIONE E TECNICA

Per pulire e preparare correttamente il sistema dei canali radicolari per l’otturazione, utilizziamo gli strumenti LightSpeed e il sistema di otturazione SimpliFill. Il sistema di otturazione SimpliFill è stato progettato per essere compatibile con il sistema di strumentazione LightSpeed utilizzato per la pulizia e la sagomatura del canale, quindi non raccomandiamo di utilizzare SimpliFill con qualsiasi altro sistema di strumentazione. Piuttosto che adottare un approccio “taglia unica”, crediamo che ogni singolo canale radicolare sia diverso e che la sua pulizia e sagomatura debbano essere personalizzate in base alla sua anatomia unica. Questo non è difficile. Anche se la dimensione e la forma di ogni canale è personalizzata, la tecnica è la stessa per tutti i denti indipendentemente dalla dimensione, dalla lunghezza e dalla forma del canale. Si dà il caso che, adottando questo approccio, i canali vengono tipicamente preparati a dimensioni maggiori, come appropriato, con il risultato di canali più puliti e più facili da otturare.

Figura 1. Lo strumento LightSpeed per il canale radicolare. La sua lama corta e l’asta flessibile forniscono flessibilità e un accurato feedback tattile.

Gli strumenti LightSpeed hanno una lama molto corta e un gambo di piccolo diametro non tagliente (Figura 1). L’accorciamento della lama e l’eliminazione della conicità danno allo strumento flessibilità e un accurato feedback tattile. Il dentista può sentire quando viene realizzata una pulizia meccanica ottimale. Quando si aggiunge l’irrigazione efficace e la pulizia chemio-meccanica tridimensionale è stata raggiunta, si può ora rivolgere l’attenzione all’otturazione tridimensionale.

IL SISTEMA DI OTTURAZIONE SIMPLIFILL

Il sistema SimpliFill è stato progettato per soddisfare i seguenti obiettivi: (1) non deve lasciare un supporto metallico o plastico nel canale che renda difficile il post-spazio o il ritrattamento; (2) deve essere una tecnica semplice; (3) non deve richiedere attrezzature speciali e può essere utilizzato con un basso costo iniziale; (4) non deve richiedere calore; nessuna possibilità di restringimento della guttaperca al raffreddamento; (5) non deve richiedere un eccessivo allargamento del canale coronalmente, indebolendo così il dente inutilmente; (6) deve ridurre il tempo e il numero di strumenti utilizzati per pulire e modellare il canale; e (7) deve sigillare i canali come, o preferibilmente meglio di, altre tecniche di otturazione comuni.

I risultati di due studi pubblicati1,2 utilizzando il sistema SimpliFill sono riportati nelle tabelle 1 e 2.

Materiali

Figura 2. Il SimpliFill Carrier con la spina GP apicale da 5 mm attaccata. Scegliere un plug la cui dimensione corrisponda allo strumento apicale finale utilizzato durante la strumentazione.

La Figura 2 mostra il SimpliFill Carrier e il tappo GP apicale. Il plug è un pezzo solido di guttaperca di dimensioni precise lungo 5 mm con una conicità di 0,02 mm. Il tappo ottura i 5 mm apicali del canale e, se è necessario un perno, la tecnica fornisce lo spazio per un perno garantendo anche un sigillo apicale. Il supporto per la spina GP apicale è fatto di acciaio inossidabile. È sufficientemente flessibile per superare le curve e abbastanza rigido per spingere la spina aderente alla lunghezza di lavoro. Una punta filettata di 1 mm tiene il tappo GP sul supporto, e immediatamente dietro il tappo il supporto ha una superficie simile a quella di un plugger per spingere il tappo alla lunghezza di lavoro.

Il tappo GP apicale SimpliFill si adatta perfettamente alla preparazione apicale come un tappo in una bottiglia. Per ottenere questo eccellente adattamento la parte apicale del canale deve essere pulita, precisamente dimensionata e modellata correttamente.

LA TECNICA SIMPLIFILL

Figure 3a, 3b, e 3c. (a) Lesioni apicali associate ai denti n. 18 e 19. (b) Tutte le lunghezze di lavoro (localizzatore apicale e feedback tattile) sono da 0,5 a 1 mm sotto il forame apicale. I canali sono stati strumentati con strumenti rotanti LightSpeed e otturati con SimpliFill e sigillante come segue: dente n. 18: MB e ML = misura 45; D = misura 70; dente n. 19: MB e ML = misura 45; D = misura 60. Notare le lunghezze di lavoro (24 mm per tutti e tre i canali). (c) A 14 mesi di distanza. Entrambi i denti sono stati trattati in un solo appuntamento.

Figure 4a, 4b, e 4c. (a) Trattamento canalare fallito. (b) I canali sono stati strumentati con LightSpeed e otturati con SimpliFill e sigillante come segue: MB e DB = misura 60; P = 65. Il trattamento è stato completato in un solo appuntamento. (c) Al richiamo di 8 mesi.

Figure 5a e 5b. (a) Il paziente si è presentato senza dolore ma con una paralisi sul facciale del dente n. 3. La polpa non era vitale ed era presente una lesione apicale. (b) I canali sono stati strumentati con LightSpeed e otturati con SimpliFill e sealer come segue: MB1 e MB2 = misura 40; DB = misura 40; P = misura 55. Il trattamento è stato completato in un solo appuntamento. (b) A 1 anno di distanza.

Figure 6a e 6b. (a) Il paziente si è presentato con un dolore intenso, un leggero gonfiore e una lesione apicale. Il trattamento endodontico era stato eseguito 2 mesi prima da un altro dentista. (b) Il materiale da otturazione a base di carrier è stato rimosso e tutti i canali sono stati strumentati con LightSpeed e otturati con SimpliFill e sealer come segue: MB e ML = misura 50; D = misura 90. Il trattamento è stato completato in un solo appuntamento. (b) Al richiamo di 1 anno la lesione è guarita.

Le seguenti fasi dimostrano l’otturazione canalare utilizzando la tecnica SimpliFill. I casi clinici reali rappresentati nelle figure da 3 a 6 sono stati eseguiti dal Dr. Wildey.

Passo 1. Controllare l’adattamento del tappo GP apicale

Figura 7. Prova di montaggio del tappo GP apicale SimpliFill. Dopo alcuni casi questo passo viene tipicamente saltato.

Il montaggio di prova è semplice e facile. Se il tappo (della stessa misura della preparazione apicale) inizia a sentirsi aderente entro 1 o 3 mm della lunghezza di lavoro, ciò indica un adattamento corretto (Figura 7). Non facciamo più prove di adattamento, e la maggior parte dei dentisti salta anche questo passaggio dopo alcuni casi perché sanno che l’adattamento è prevedibile. AH Plus, una resina epossidica della DENTSPLY, è raccomandata per SimpliFill ed è stata usata in tutti i casi.

Step 2. Posizionare il GP Plug apicale alla lunghezza di lavoro

Figura 8. La spina GP apicale è condensata a WL. Lo stretto “press fit” richiede una forza di spinta, “come mettere un tappo in una bottiglia”.

Posizionare il sigillante nella parte apicale del canale con una punta di carta (usare quello che si preferisce) e rivestire anche il Plug. Dopo aver inserito il Plug nel canale, farlo avanzare lentamente apicalmente senza ruotare il manico (Figura 8). Come la spina entra nella zona apicale, sentirete una resistenza e, a causa della stretta aderenza, dovrete esercitare una certa forza per spostare la spina alla lunghezza di lavoro (WL). Questo è un bene; volete sentire quella bella aderenza.

Step 3. Rilasciare la spina GP dal supporto

Figura 9. La spina GP apicale viene rilasciata dal supporto ruotando la maniglia in senso antiorario.

Con la spina a WL, lasciarla lì girando la maniglia del carrier in senso antiorario e rimuovendo il carrier dal canale (Figura 9). Questo completa la procedura se deve seguire un perno.

Come misura di garanzia della qualità, se la spina è troppo grande per la preparazione, si legherà ben al di sotto di WL, e se è troppo piccola girerà appena quando si gira la maniglia del portatore (non si staccherà dal portatore). Non c’è da indovinare. Se il clinico lascia la spina troppo corta di WL è un non-problema; rimuovetela con una lima Hedstrom o trapanatela con gli strumenti LightSpeed.

Step 4. Riempire il resto del canale con il sigillante

Figura 10. Il canale viene riempito dal GP Plug all’orifizio canalare con il sigillante usando la siringa e l’ago SimpliFill. Semplice e facile.

Poiché nessuno dei casi mostrati richiedeva un perno, il resto del canale doveva essere riempito. L’otturazione dei terzi centrali e coronali vuoti del canale può essere fatta in molti modi diversi. Per coloro che hanno appena iniziato ad usare SimpliFill, raccomandiamo la semplicità e la prevedibilità di siringare il sigillante nel canale (Figura 10) e di posizionare i coni di guttaperca Backfill nel sigillante (vedi Fase 5).

Figura 11. La siringa e l’ago SimpliFill Backfill. L’ago di piccolo diametro permette alla punta di contattare o quasi la parte superiore del tappo GP apicale. Riempire il canale dal “basso verso l’alto” aiuta ad evitare di incorporare bolle d’aria nel sigillante.

Riempire lo spazio rimanente con un sigillante in resina epossidica – facile da fare con una siringa SimpliFill e un ago di diametro stretto (Figura 11). L’ago viene spostato apicalmente fino a quando non si sente che entra in contatto con il GP Plug (ideale) o si sente che si lega alle pareti canalari prima del Plug. Poi, il sigillante viene espresso lentamente fino a quando appare all’orifizio canalare. Continuare ad iniettare il sigillante mentre si ritira l’ago dal canale. Posizionare il sigillante il più vicino possibile alla spina di solito evita di intrappolare l’aria nel canale.

Step 5. Posizionare i coni di riempimento

Figura 12a. Il primo cono di riempimento, avanzato attraverso il sigillante, è della stessa dimensione della spina e deve entrare in contatto con la spina. Ulteriori coni non standardizzati dovrebbero essere posizionati per riempire qualsiasi spazio rimanente.	Figura 12b. Rimuovere la guttaperca in eccesso.

Il primo cono di riempimento viene inserito nel canale e fatto avanzare attraverso il sigillante fino a quando non si sente il contatto con la spina apicale (Figura 12a). Lo scopo del cono di riempimento è quello di rendere sicuro e facile il futuro distacco o ri-trattamento. Il cono di riempimento, incorporato nel sigillante e a contatto con la spina, fornisce un percorso continuo di guttaperca dall’orifizio canalare al WL. Potremmo avere problemi a fare una preparazione post o a ritrattare se solo il sigillante indurito riempisse il canale dall’orifizio al tappo.

Il primo cono di riempimento è un cono standardizzato, e la sua dimensione è la stessa del tappo apicale. Spazio permettendo, altri coni non standardizzati dovrebbero essere aggiunti come riempitori di spazio. Il Sealer è più facile da erogare e più fluido della guttaperca calda. Scorre liberamente per riempire gli spazi vuoti. Poiché il sigillante scorre liberamente e tridimensionalmente, non sono necessarie forze laterali o verticali per l’otturazione tridimensionale.

Figura 13. L’Hot Tip Gutta Cut è usato per rimuovere la guttaperca in eccesso. Entra nella bocca fredda e viene attivata momentaneamente dal calore con un pulsante. Si raffredda rapidamente e viene rimosso dalla bocca fredda.

Nota che tutte le otturazioni canalari (Figure da 3 a 6) hanno un aspetto omogeneo nelle radiografie, senza vuoti o segni di discontinuità tra le spine apicali e i coni di riempimento. Il tempo di otturazione per ogni molare è stato da 4 a 6 minuti. Rimuoviamo la guttaperca in eccesso con un nuovo prodotto chiamato Hot Tip Gutta Cut (Figure 12b e 13). Messo in bocca a freddo e rimosso a freddo, elimina ogni possibilità di bruciare il paziente, l’assistente o il medico. L’Hot Tip si attiva facilmente con il tocco di un pulsante.

DISCUSSIONE

Perché la tecnica SimpliFill non richiede calore, è importante che le dimensioni e la forma del canale apicale siano adatte al tappo GP apicale. Vogliamo un adattamento stretto, comunemente chiamato “press fit”. Per ottenere un “press fit” il tappo viene reso leggermente più piccolo in punta e leggermente più grande all’estremità posteriore rispetto alla preparazione canalare. Ci piace la sensazione che abbiamo quando condensiamo il Plug a WL. Ci rassicura che si sta verificando un bel sigillo stretto. È come il sigillo ottenuto da un tappo di sughero che viene spremuto nello spazio più piccolo del collo di una bottiglia.

Questa combinazione di un tappo conico più grande che viene forzato in una preparazione apicale più piccola richiede una spinta per far aderire il tappo al WL. Questa “spinta” aiuta il sigillante a muoversi negli spazi vuoti che possono esistere nei 5 mm apicali del canale.

Mentre altre tecniche cercano di spostare la guttaperca in tutti gli spazi vuoti, noi preferiamo invece che lo faccia il sigillante. Dopo tutto, è il sigillante e non la guttaperca che crea effettivamente il sigillo. E, se c’è estrusione del sigillante nei tessuti periradicolari, a differenza della guttaperca sarà riassorbito rapidamente. Il ruolo della guttaperca è di occupare spazio, non di sigillare un canale. È ben noto che, da sola, la guttaperca è un materiale di scarsa tenuta – non forma una buona tenuta contro le pareti del canale. Questo è il motivo per cui tutte le tecniche di otturazione accettate usano il sigillante con la guttaperca.

Preferiamo non usare spreaders, pluggers, e calore perché richiedono esperienza e attrezzature costose per manipolare correttamente la guttaperca nelle profondità apicali del canale. C’è la possibilità di perdere il controllo apicale a causa dell’errata applicazione del calore e delle forze di compattazione. Possono anche risultare radici incrinate. Crediamo che queste tecniche siano meglio lasciate per il riempimento posteriore. Un’altra preoccupazione è la contrazione da raffreddamento della guttaperca.

Perché la tecnica SimpliFill è diversa dalle altre tecniche, è importante ribadire che l’unico scopo di riscaldare e poi condensare verticalmente o lateralmente la guttaperca è di spostarla in tre dimensioni. Un sigillante, avendo una bassa viscosità, si muove in tre dimensioni senza bisogno di ulteriore condensazione.

CONCLUSIONE

SimpliFill è un sistema facile da imparare e da usare. Insieme a LightSpeed, i tappi GP apicali abbinati assicurano un buon sigillo apicale.

Riconoscimento

Gli autori desiderano ringraziare il signor Steven Senia, BSE, MBA, per il suo contributo a questo manoscritto.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Valutazione del sigillo apicale in canali dritti dopo l’otturazione utilizzando il metodo sezionale LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparison conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Il Dr. Wildey ha prestato servizio per 4 anni come dentista generico nella US Air Force ed è attualmente in una pratica endodontica nella zona di Dallas/Ft. Worth in Texas. È l’autore principale di due articoli pubblicati in un’importante rivista odontoiatrica nazionale.
Discrezione: Il Dr. Wildey è il co-inventore dello strumento canalare Lightspeed e dei sistemi di otturazione SimpliFill ed è membro del consiglio di amministrazione di LightSpeed Endodontics.

Il Dr. Senia è un diplomato dell’American Board of Endodontics, un ex membro del consiglio editoriale del Journal of Endodontics e un consulente per il programma spaziale della NASA. Ha tenuto conferenze in tutto il mondo e ha pubblicato molto. Può essere contattato a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
Discrezione: Il Dr. Senia è co-inventore del LightSpeed Intrumentation System e membro del consiglio di amministrazione di LightSpeed Endodontics.