Agenti antiaritmici di classe III
I farmaci antiaritmici di classe III bloccano l’IK ripolarizzante, con conseguente prolungamento della durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario effettivo. Anche se questo effetto è benefico se si verifica a tassi di tachiaritmia, il problema intrinseco è che la maggior parte degli agenti di classe III bloccano la componente rapida di IK (IKr) piuttosto che la componente lenta (IKs); quindi i loro effetti sono accentuati a tassi cardiaci più lenti. Questo mette il paziente a rischio di postdepolarizzazione precoce e spiega l’effetto proaritmico dei farmaci antiaritmici di classe III. Questo rischio aumenta con l’ipopotassiemia concomitante, la bradicardia, lo stato intatto nelle donne, l’aumento dell’età, la terapia antibiotica con macrolidi e una serie di altri farmaci.17 L’amiodarone, con il suo blocco sia di IKs che di IKr, rende il modello di potenziale d’azione più uniforme in tutto il miocardio e ha la minore attività proaritmica riportata di qualsiasi agente della classe III.
I due agenti della classe III usati nella cardiologia dei piccoli animali sono il sotalolo e l’amiodarone, entrambi con effetti multipli sui canali e sui recettori. d,l-Sotalolo combina il blocco β non selettivo con l’inibizione di IKr. È un agente antiaritmico efficace sia nelle tachiaritmie sopraventricolari che ventricolari. I suoi effetti di classe II predominano a dosaggi più bassi e comprendono la depressione sinusale e del nodo AV. I suoi effetti di classe III, visti a dosaggi più alti (>160 mg q24h nell’uomo) sono il prolungamento del potenziale d’azione miocardico atriale e ventricolare, prolungamento dei periodi refrattari atriali e ventricolari e inibizione della conduzione bidirezionale lungo qualsiasi tratto di bypass. Prolungamento della durata del potenziale d’azione può risultare in ingresso di calcio potenziato durante il plateau del potenziale d’azione e può spiegare perché l’effetto inotropo negativo di sotalolo è molto meno del previsto. Il sotalolo è idrofilo, non legato alle proteine ed escreto esclusivamente dai reni. Le stesse controindicazioni assolute e relative si applicano al sotalolo come ai β-bloccanti in generale, anche se, come accennato in precedenza, è meglio tollerato negli animali con disfunzione miocardica significativa di altri β-bloccanti.
Due studi di cani Boxer con aritmie ventricolari familiari hanno confrontato il d,l-sotalolo con altri agenti antiaritmici. Nel primo studio, i cani sono stati raggruppati in gruppi asintomatici, sincopali e con insufficienza cardiaca. Il dosaggio di sotalolo somministrato a questi cani era da 0,97 a 6,1 mg/kg PO q24h, diviso q12h, titolato per effetto. I segni sincopali sono diminuiti con la terapia con sotalolo, e i cani con disfunzione sistolica non sembravano sperimentare effetti indesiderati del farmaco.18 Il secondo studio ha confrontato quattro regimi di farmaci antiaritmici per il trattamento delle aritmie ventricolari familiari nei Boxer. Il sotalolo da 1,47 a 3,5 mg/kg PO q12h ha ridotto significativamente la frequenza cardiaca massima e minima, il numero di contrazioni ventricolari premature e il grado di aritmia ventricolare. Nessun cambiamento significativo nel verificarsi della sincope, tuttavia, è stato trovato per il sotalolo o per uno qualsiasi degli altri tre trattamenti studiati.8 Infine, uno studio in cani da pastore tedesco con aritmie ventricolari ereditarie ha concluso che una combinazione sotalolo-metilina era superiore a entrambi gli agenti da soli.19 Il sotalolo viene tipicamente somministrato da 1 a 3 mg/kg PO q12h nei cani e nei gatti.
L’emiodarone è l’agente antiaritmico con lo spettro più ampio, esibendo proprietà di tutte e quattro le classi antiaritmiche. Si oppone all’eterogeneità elettrofisiologica, che è alla base di alcune gravi aritmie ventricolari. L’efficacia dell’amiodarone supera quella di altri composti antiaritmici, compreso il sotalolo, nei pazienti umani. Inoltre, l’incidenza di torsades de pointes con l’amiodarone è molto inferiore a quella prevista dai suoi effetti di classe III. Uno studio retrospettivo su cani con gravi tachiaritmie ventricolari o sopraventricolari ha concluso che l’amiodarone ha portato a un miglioramento della gravità della tachiaritmia e dei segni clinici in 26 dei 28 cani.20 Uno svantaggio importante è che l’amiodarone è associato a una serie di effetti avversi multisistemici e potenzialmente gravi che non si verificano con il sotalolo. Una valutazione retrospettiva dell’uso dell’amiodarone nei Doberman Pinscher con gravi tachiaritmie ventricolari ha documentato effetti avversi nel 30% dei 20 pazienti studiati.21 Questi effetti avversi includevano vomito, anoressia, epatopatie e trombocitopenia, ed erano più comuni con dosaggi di mantenimento più elevati. L’amiodarone è tipicamente riservato alle tachiaritmie ventricolari o sopraventricolari pericolose per la vita che non rispondono ad altre terapie. I dosaggi pubblicati di amiodarone nei cani variano e tipicamente includono un periodo di carico.22 L’autore di solito somministra 15 mg/kg PO q24h per 7-10 giorni, poi 10 mg/kg PO q24h per 7-10 giorni, poi 5-8 mg/kg PO q24h a lungo termine. I livelli di amiodarone nel siero possono essere misurati, ma non possono essere correlati alle concentrazioni nei tessuti. L’amiodarone non è stato usato nei gatti. La formulazione endovenosa più comune di amiodarone (Cordarone IV) può provocare una grave ipotensione. Questo effetto è stato attribuito ai solventi vasoattivi della formulazione, polisorbato 80 e alcol benzilico, entrambi noti per avere un effetto inotropo e ipotensivo negativo. Una formulazione acquosa di amiodarone per via endovenosa (Amio-Aqueous) non contiene eccipienti vasoattivi e ha dimostrato di essere meno tossico e causare meno ipotensione di Cordarone IV.23 Il costo di Amio-Aqueous è significativamente più di quello di Cordarone IV, tuttavia.