Diagnosi infermieristica: Eccesso di volume dei fluidi
Definizione NANDA: Aumento della ritenzione di liquidi isotonici
Caratteristiche distintive: Distensione della vena giugulare; diminuzione dell’emoglobina e dell’ematocrito; aumento di peso in un breve periodo; cambiamenti nel modello respiratorio, dispnea o mancanza di respiro; ortopnea; suoni anomali del respiro (rantoli o crepitii); congestione polmonare; versamento pleurico; l’assunzione supera la produzione; suono cardiaco S3; cambiamento dello stato mentale; irrequietezza; ansia; cambiamenti della pressione sanguigna; cambiamenti della pressione dell’arteria polmonare; aumento della pressione venosa centrale; oliguria; azotemia; cambiamenti del peso specifico; elettroliti alterati; edema, può progredire in anascara; riflesso epatogiugulare positivo
Fattori correlati: Meccanismo di regolazione compromesso; eccesso di liquidi; eccesso di sodio
Risultati NOC (Nursing Outcomes Classification)
Etichette NOC suggerite
– Equilibrio elettrolitico e acido-base
– Equilibrio fluido
– Idratazione
Risultati del cliente
– Rimane privo di edema, versamento, anascara; peso adeguato al cliente
– Mantiene suoni polmonari chiari; nessun segno di dispnea o ortopnea
– Rimane privo di distensione della vena giugulare, riflesso epato-giugulare positivo, e ritmo cardiaco galoppante
– Mantiene la normale pressione venosa centrale, pressione di incuneamento capillare polmonare, portata cardiaca, e segni vitali
– Mantiene la produzione di urina entro 500 ml di assunzione e normale osmolalità delle urine e peso specifico
– Rimane privo di agitazione, ansia, o confusione
– Spiega le misure che possono essere prese per trattare o prevenire l’eccesso di volume dei fluidi, in particolare le restrizioni dietetiche e i farmaci
– Descrive i sintomi che indicano la necessità di consultare l’operatore sanitario
Interventi NIC (classificazione degli interventi infermieristici)
Etichette NIC suggerite
– Gestione dei fluidi
– Monitoraggio dei fluidi
Interventi infermieristici e razionali
– Controllare la posizione e l’estensione dell’edema; usare un nastro millimetrato nella stessa zona alla stessa ora ogni giorno per misurare l’edema nelle estremità. L’insufficienza cardiaca e l’insufficienza renale sono di solito associate all’edema dipendente a causa dell’aumento della pressione idrostatica; l’edema dipendente causerà gonfiore nelle gambe e nei piedi dei clienti ambulatoriali e nella regione presacrale dei clienti a riposo a letto. L’edema dipendente è stato trovato per dimostrare la maggiore sensibilità come caratteristica di definizione del volume di fluido in eccesso (Rios et al, 1991). L’edema generalizzato (per esempio, nelle estremità superiori e nelle palpebre) è associato alla diminuzione della pressione oncotica come risultato della sindrome nefrosica. Misurare le estremità con un nastro millimetrato è più accurato che usare la scala da 1 a 4 (Metheny, 2000).
– Monitorare il peso giornaliero per aumenti improvvisi; usare la stessa bilancia e lo stesso tipo di abbigliamento alla stessa ora ogni giorno, preferibilmente prima della colazione. I cambiamenti del peso corporeo riflettono i cambiamenti del volume dei fluidi corporei. Clinicamente è estremamente importante ottenere un peso corporeo accurato di un cliente con squilibrio di liquidi (Metheny, 2000).
– Monitorare i suoni polmonari per i crepitii, monitorare le respirazioni per lo sforzo, e determinare la presenza e la gravità dell’ortopnea. L’edema polmonare risulta da un eccessivo spostamento di liquido dallo spazio vascolare allo spazio interstiziale polmonare e agli alveoli. L’edema polmonare può interferire con lo scambio ossigeno-anidride carbonica alla membrana alveolo-capillare (Metheny, 2000), con conseguente dispnea e ortopnea.
– Con la testa del letto sollevata da 30 a 45 gradi, monitorare le vene giugulari per la distensione in posizione eretta; valutare il riflesso epatogiugulare positivo. L’aumento del volume intravascolare provoca una distensione delle vene giugulari, anche in un cliente in posizione eretta, e anche un riflesso epatogiugulare positivo.
– Monitorare la pressione venosa centrale, la pressione arteriosa media, la pressione dell’arteria polmonare, la pressione del cuneo capillare polmonare e la gittata cardiaca; notare e segnalare le tendenze che indicano pressioni crescenti nel tempo. L’aumento del volume vascolare con la diminuzione della contrattilità cardiaca aumenta le pressioni intravascolari, che si riflettono nei parametri emodinamici. Nel tempo, questo aumento di pressione può provocare un’insufficienza cardiaca non compensata.
– Monitorare i segni vitali; notare la diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia e tachipnea. Monitorare i ritmi di galoppo. Se sono presenti segni di insufficienza cardiaca, vedere il piano di assistenza infermieristica per la diminuzione della gittata cardiaca. L’insufficienza cardiaca provoca una diminuzione della gittata cardiaca e della pressione sanguigna. L’ipossia tissutale stimola l’aumento della frequenza cardiaca e respiratoria.
– Monitorare l’osmolalità del siero, il sodio del siero, il rapporto azoto ureico nel sangue (BUN)/creatinina, e l’ematocrito per le diminuzioni. Queste sono tutte misure di concentrazione e diminuiranno (tranne in presenza di insufficienza renale) con l’aumento del volume intravascolare. Nei clienti con insufficienza renale il BUN aumenterà a causa della diminuzione dell’escrezione renale.
– Monitorare l’assunzione e la produzione; notare le tendenze che riflettono la diminuzione della produzione di urina in relazione all’assunzione di liquidi. Misurare accuratamente l’assunzione e la produzione è molto importante per il cliente con sovraccarico di volume di liquidi.
– Monitorare il comportamento del cliente alla ricerca di irrequietezza, ansia o confusione; usare le precauzioni di sicurezza se i sintomi sono presenti. Quando l’eccesso di volume dei fluidi compromette la gittata cardiaca, il cliente sperimenterà l’ipossia dei tessuti. Il tessuto cerebrale è estremamente sensibile all’ipossia, e il cliente può dimostrare irrequietezza e ansia prima che si verifichi qualsiasi alterazione fisiologica. Quando l’eccesso di volume dei fluidi si traduce in iponatriemia, anche la funzione cerebrale sarà alterata a causa dell’edema cerebrale (Fauci et al, 1998).
– Monitorare lo sviluppo di condizioni che aumentano il rischio del cliente per l’eccesso di volume di liquidi. Cause comuni sono l’insufficienza cardiaca, l’insufficienza renale e l’insufficienza epatica, tutte condizioni che determinano una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e la ritenzione di liquidi. Altre cause sono l’aumento dell’assunzione di fluidi per via orale o endovenosa in eccesso rispetto ai livelli di riserva cardiaca e renale del paziente, l’aumento dei livelli di ormone antidiuretico, o il movimento di fluidi dallo spazio interstiziale allo spazio intravascolare (Fauci et al, 1998). La diagnosi precoce permette l’istituzione di misure di trattamento specifiche prima che il cliente sviluppi un edema polmonare.
– Fornire una dieta a basso contenuto di sodio come appropriato, se ordinato. Limitare il sodio nella dieta favorirà l’escrezione renale dei liquidi in eccesso. Fare attenzione ad evitare l’iponatriemia. Diminuire il sodio può essere più importante che limitare l’assunzione di liquidi (Fauci et al, 1998).
– Monitorare il livello di albumina nel siero e fornire l’assunzione di proteine come appropriato. L’albumina sierica è il principale contributore alla pressione oncotica del siero, che favorisce il movimento del fluido dallo spazio interstiziale allo spazio intravascolare. Quando l’albumina sierica è bassa, l’edema periferico può essere grave.
– Somministrare i diuretici prescritti dell’ansa, tiazidici e/o risparmiatori di potassio come appropriato; questi possono essere somministrati per via endovenosa o orale. Le risposte terapeutiche alla terapia diuretica includono natriuresi, diuresi, eliminazione dell’edema, vasodilatazione, riduzione della pressione di riempimento cardiaco, diminuzione della resistenza della vascolarizzazione renale e aumento del flusso sanguigno renale (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Monitorare gli effetti collaterali della terapia diuretica: ipotensione ortostatica (specialmente se il cliente riceve anche inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) e squilibri elettrolitici e metabolici (iponatremia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, iperuricemia e alcalosi metabolica). Nei clienti che ricevono diuretici dell’ansa o tiazidici, osservare per l’ipokaliemia. Osservare per l’iperkaliemia nei clienti che ricevono un diuretico risparmiatore di potassio, soprattutto con la somministrazione concomitante di un ACE-inibitore. La riduzione della pressione sanguigna in risposta agli ACE inibitori è maggiore in presenza di deplezione di sodio e terapia diuretica. L’incidenza di squilibri elettrolitici e metabolici varia dal 14% al 60%; il più comune è l’ipokaliemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Implementare la restrizione di liquidi come ordinato, specialmente quando il sodio sierico è basso; includere tutte le vie di assunzione. Programmare i fluidi per tutto il giorno, e includere il tipo di fluidi preferiti dal cliente. La restrizione di liquidi può diminuire il volume intravascolare e il carico di lavoro del miocardio. Una restrizione di liquidi troppo zelante non dovrebbe essere usata perché l’ipovolemia può peggiorare l’insufficienza cardiaca. In uno studio, l’istituzione della restrizione dei fluidi, la distribuzione dei fluidi in un periodo di 24 ore e l’uso della restrizione dei fluidi quando il cliente aveva l’iponatriemia hanno tutti ottenuto alti punteggi di validità del contenuto dell’intervento per l’etichetta dell’intervento di gestione dei fluidi (Cullen, 1992). Il coinvolgimento del cliente nella pianificazione migliorerà la partecipazione alla necessaria restrizione dei fluidi.
– Mantenere attentamente la velocità di tutte le infusioni IV. Questo viene fatto per prevenire l’esacerbazione involontaria del volume di fluido in eccesso.
– Girare frequentemente i clienti con edema dipendente (cioè, almeno ogni 2 ore). Il tessuto edematoso è vulnerabile all’ischemia e alle ulcere da pressione (Cullen, 1992).
– Prevedere periodi di riposo programmati. Il riposo a letto può indurre una diuresi legata alla diminuzione del pooling venoso periferico, con conseguente aumento del volume intravascolare e della velocità di filtrazione glomerulare (Metheny, 2000).
– Promuovere un’immagine positiva del corpo e una buona autostima. L’edema visibile può alterare l’immagine corporea del cliente (Cullen, 1992). Vedere il piano di cura per Immagine corporea disturbata.
– Consultare il medico se i segni e i sintomi dell’eccesso di volume dei fluidi persistono o peggiorano. Poiché l’eccesso di volume dei fluidi può provocare un edema polmonare, deve essere trattato prontamente e in modo aggressivo (Fauci et al, 1998).
Geriatrico
– Riconoscere che la presenza di fattori di rischio per l’eccesso di volume di fluido è particolarmente grave negli anziani. La diminuzione della gittata cardiaca e del volume dell’ictus sono normali cambiamenti dell’invecchiamento che aumentano il rischio di eccesso di volume dei fluidi (Metheny, 2000).
Interventi di assistenza domiciliare
– Valutare la conoscenza del cliente e della famiglia del processo patologico che causa l’eccesso di volume di liquidi. Insegnare il processo della malattia e le complicazioni dell’eccesso di volume di liquidi, incluso quando contattare il medico. La conoscenza della malattia e delle complicazioni promuove la diagnosi precoce e l’intervento per i problemi in sospeso.
– Valutare la conoscenza del cliente e della famiglia e la conformità al regime medico, compresi i farmaci, la dieta, il riposo e l’esercizio. Assistere la famiglia nell’integrare le restrizioni nella vita quotidiana. La conoscenza promuove la conformità. L’assistenza nell’integrazione dei valori culturali, specialmente quelli relativi al cibo, con il regime medico promuove la compliance e diminuisce il rischio di complicazioni.
– Se il cliente è confinato a letto o ha difficoltà a reclinarsi, seguire le raccomandazioni di posizionamento precedentemente menzionate.
– Insegnare e rinforzare la conoscenza dei farmaci. Istruire il cliente a non usare farmaci da banco (per esempio, farmaci dietetici) senza prima consultare il medico. Istruire il cliente a rendere il medico primario consapevole dei farmaci ordinati da altri medici. C’è un potenziale di interazione indesiderata tra più farmaci, specialmente quando l’uso di farmaci da banco e altri prescritti non è monitorato.
– Identificare un piano di emergenza per i livelli rapidamente sviluppati o critici di volume di fluido in eccesso quando la diuresi non è sicura a casa. Quando è fuori controllo, l’eccesso di volume dei fluidi può essere pericoloso per la vita.
– Insegnare i segni e i sintomi dell’eccesso e della carenza di volume di liquidi e quando chiamare il medico. L’equilibrio del volume dei fluidi può cambiare rapidamente con un trattamento aggressivo.
Insegnare al cliente/famiglia
– Descrivere i segni e i sintomi dell’eccesso di volume di liquidi e le azioni da intraprendere se si verificano. Insegnare l’importanza delle restrizioni di liquidi e sodio. Aiutare il cliente e la famiglia ad elaborare un programma per l’assunzione di liquidi durante l’intera giornata. Riferirsi al dietista per l’attuazione di una dieta a basso contenuto di sodio.
– Insegnare come prendere correttamente i diuretici: prendere una dose al mattino e la seconda dose (se presa) non più tardi delle 4 del pomeriggio. Regolare l’assunzione di potassio come appropriato per i diuretici che perdono potassio o che risparmiano potassio. Notare la comparsa di effetti collaterali come debolezza, vertigini, crampi muscolari, intorpidimento e formicolio, confusione, problemi di udito, palpitazioni o battito cardiaco irregolare e ipotensione posturale. Sottolineare la necessità di consultare un fornitore di assistenza sanitaria prima di assumere farmaci da banco (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).