DISTURBI DELLA VISIONE
I disturbi della vista sono un importante problema di salute pubblica perché causano disabilità, sofferenza e perdita di produttività (15). Le difficoltà visive si verificano tra persone di tutte le età, hanno un impatto sulla maggior parte delle discipline della salute pubblica e hanno ampie implicazioni sanitarie. La prevalenza, il tipo e gli effetti dei disturbi variano tra i diversi gruppi di età. I disturbi della vista derivano da problemi di sviluppo, crescita scoordinata degli elementi dell’occhio, processi patologici come infiammazione e degenerazione, e altri cambiamenti nell’anatomia e nella fisiologia dell’occhio. Questi disturbi colpiscono gli individui riducendo la loro acuità visiva, i campi visivi, la visione a colori o la stereopsi. Fortunatamente, la maggior parte dei disturbi della vista possono essere trattati, anche se non curati. Almeno il 90% di tutti i problemi che le persone hanno con i loro occhi derivano da errori di rifrazione, strabismo e ambliopia. Meno del 10% dei problemi della vista derivano da malattie, come la cataratta senile, la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica o il glaucoma. Nella popolazione di oltre 45 anni, praticamente tutti hanno qualche disturbo della vista. (16)
La cecità è definita legalmente come acuità visiva (VA) inferiore a 20/200 o peggio nell’occhio migliore con la migliore correzione oftalmica o campi visivi inferiori a 20 gradi di diametro. La cecità può essere assoluta, senza percezione della luce.
I dati globali sulla cecità suggeriscono che la cataratta, l’errore refrattivo e il tracoma sono le cause più importanti di cecità nei paesi in via di sviluppo, mentre la degenerazione maculare legata all’età è la causa principale negli Stati Uniti e nelle economie di mercato consolidate (17, 18). La relazione tra uno stato socioeconomico più basso e un più alto tasso di cecità è inequivocabile. Questo è chiaramente indicato dalla maggiore prevalenza di cecità nei paesi più poveri del mondo rispetto a quelli sviluppati. Inoltre, i dati suggeriscono anche che, a seconda della regione, cioè del paese, coloro che hanno uno status socioeconomico inferiore hanno maggiori probabilità di soffrire di cecità in tutto il mondo (18).
Numerosi studi hanno esaminato l’impatto emotivo esercitato dalla perdita della vista. Da uno studio di Apollonio et al. (19) è emersa la constatazione che, in un campione di 1000 anziani con grave perdita della vista, i soggetti più depressi, con minore socializzazione e maggiore mortalità, erano quelli in cui la perdita della vista era stata trascurata o non sufficientemente corretta.
Una tipica reazione del paziente è la depressione di durata e gravità variabile, a seconda delle caratteristiche personali di base del paziente e dello stato socioeconomico. Un cambiamento radicale dello stile di vita è stato indicato in tutti i pazienti, compresa la perdita di lavoro, autosufficienza e autostima. In alcuni casi, questa reazione è complicata al punto da far precipitare il suicidio.
Ci sono tre tipi di risposte alla perdita della vista: accettazione, negazione e depressione/ansia. L’accettazione della cecità si ottiene attraverso una reazione depressiva fisiologica, che dovrebbe essere incoraggiata, perché ha un effetto catartico (20).
È emersa una forte discrepanza tra i pazienti con diverse prognosi cliniche. Il quadro psicopatologico era peggiore per quelli con perdita parziale della vista che mostravano una presenza più marcata di umore depresso, rabbia e ostilità (21). La correzione del graduale deterioramento della vista sembrava porre maggiori problemi rispetto all’adattamento alla perdita totale e definitiva.
In un campione di pazienti con cecità acquisita, Fitzgerland (22) riportò la presenza di umore depresso nel 90% dei casi, accompagnato da insonnia, perdita di appetito, ritiro sociale, perdita di autostima, pianto e ideazioni suicide. La situazione peggiora se i sintomi psicopatologici diventano cronici. In uno studio di follow-up di 4 anni, ha riportato la persistenza di una sindrome depressiva-ansiosa in più del 50% dei casi, indicando che la crisi iniziale non era stata risolta (23). I sintomi psicotici persistevano senza alcun miglioramento dopo i 4 anni, nei pazienti che li mostravano all’inizio della cecità.
Le caratteristiche personali degli individui sembrano essere fattori di rischio per l’insorgenza della sindrome depressiva-ansiosa. Gli individui gentili, timidi, obbedienti, conformi, che rispettano l’autorità, sembrano essere più vulnerabili. D’altra parte, le personalità dipendenti costituiscono un impedimento allo sviluppo di uno stile di vita alternativo (24).
Essere giovani, di buona condizione finanziaria, e in un livello socioculturale moderato-alto (25) si sono rivelati tutti fattori protettivi contro l’insorgenza della psicopatologia, perché queste persone mantenevano buone relazioni sociali ed evitavano l’isolamento, che è un fattore di rischio per la depressione. Inoltre, i soggetti con una storia di patologie organiche croniche sembravano avere più scarse capacità di coping rispetto alla loro cecità, che veniva vissuta come un ulteriore fattore discriminante e un attacco alla loro persona (25).
Un altro studio ha rivelato che non sono emerse differenze nel processo di accettazione della cecità tra i pazienti che diventavano gradualmente ciechi (in pochi mesi) e quelli che avevano un deterioramento progressivo della vista in diversi anni. Questo significa che la reazione alla perdita era la stessa indipendentemente dalla durata del processo e che l’handicap è più importante del fattore tempo (25). Un altro importante punto di riferimento per i pazienti con un deterioramento dell’AV è la famiglia. Sono descritte quattro possibili reazioni nei membri della famiglia: negazione, rifiuto, accettazione e iperprotezione. Quest’ultima reazione è la più frequente, ma anche la più controproducente, poiché rafforza l’oggettiva dipendenza fisica e finanziaria del paziente dagli altri. È stato riferito che la dipendenza e la perdita di autonomia provocano una svalutazione di sé (26). De Leo et al. (27) hanno suggerito che la prevedibile perdita della vista può indurre un grave disagio psicopatologico che può portare al suicidio. Un altro punto di interesse di questo studio è che il ripristino della vista è stato anche direttamente associato all’insorgenza di una sindrome psicopatologica, fino al punto di precipitare il suicidio. Quando la vista viene ripristinata, devono sviluppare la comprensione di un nuovo ambiente, dove le cose sono percepite in modo sincrono rispetto a quelle sequenziali, spesso inducendo uno shock nei pazienti. Secondo le conclusioni dello stesso studio, queste reazioni sono un’immagine speculare dello stesso trauma: un cambiamento nello stile di vita dell’individuo. Di conseguenza, l’insorgenza in alcuni pazienti di una sindrome psicopatologica più grave ha spesso fatto sì che il suicidio fosse considerato una soluzione all’angoscia.
Molti anni fa la ricerca documenta che la degenerazione maculare legata all’età (AMD) è associata a un significativo disagio psicologico e a una ridotta funzionalità, comparabile a quella di altre gravi malattie croniche. Inoltre, i pazienti con malattie oculari eterogenee, quando si sono rivolti a una clinica per l’ipovisione hanno riportato alti livelli di depressione e gli anziani ipovedenti depressi sono risultati avere una disabilità indipendente dalle limitazioni legate alla vista. La depressione non trattata è stata collegata al peggioramento del funzionamento (disabilità), alla disregolazione immuno-endocrina, alla maggiore probabilità di istituzionalizzazione e all’aumento della mortalità (28).
Un interessante studio clinico randomizzato ha utilizzato misure di depressione, misure di disabilità, misure di visione e misure di caratteristiche demografiche e sanitarie e comorbidità, per esaminare la prevalenza di disturbi depressivi in adulti residenti in comunità con AMD avanzata e per trovare possibili relazioni in questa popolazione tra depressione, VA, il numero di condizioni mediche comorbide e disabilità. In questa popolazione di studio, il 32,5% è risultato avere un disturbo depressivo. Sono stati trovati anche alti livelli di disabilità. La correlazione tra depressione e disabilità era molto forte. Un possibile contributo alla forte relazione tra depressione e disabilità è che sono entrambi costrutti correlati. In questa popolazione, è stata trovata un’associazione più debole tra VA e disabilità che tra depressione e disabilità. L’AV aveva poca correlazione con la gravità dei sintomi depressivi. Questo suggerisce che la depressione può verificarsi prima nel corso dell’ARMD (29). La ricerca tra le possibilità che la comorbilità o l’AV aggiungessero alla predizione della disabilità, ha mostrato che il numero di condizioni comorbili aggiungeva poco alla predizione della disabilità specifica della vista. Infine, uno studio randomizzato ha esaminato l’efficacia di un programma di autogestione AMD per migliorare la qualità della vita, come mostrato dalle misure dell’umore e della funzione. Il gruppo di autogestione ha mostrato un miglioramento significativo nelle misure dell’umore e della funzione rispetto ai controlli. La diminuzione del disagio emotivo è stata associata all’aumento dell’autoefficacia, mentre i miglioramenti nella funzione sono stati associati all’aumento dell’autoefficacia e del supporto sociale percepito (30).