Alai

Risultati

Tra il gennaio 1995 e il gennaio 1998, 380 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia per ernia del disco lombare. 30 di questi casi (7%) avevano la sindrome della cauda equina con coinvolgimento dello sfintere della vescica e dell’intestino. 27 erano pazienti maschi e 3 femmine. L’età variava da 25 anni a 60 anni e 18 pazienti erano nella quarta decade.

Alcuni dei nostri pazienti hanno viaggiato per lunghe distanze. A partire dal Punjab a nord, Bihar a est e Tamil Nadu e Kerala a sud, Rajasthan a ovest. Tuttavia, 19 dei nostri pazienti venivano dal Maharashtra (Fig-1). 20 pazienti avevano una storia precedente di sindrome sciatica di mal di schiena e si sono presentati con un aggravamento del dolore insieme alla disfunzione dello sfintere. 10 pazienti hanno avuto una prima presentazione acuta con coinvolgimento dello sfintere. Nessuno di questi pazienti era stato precedentemente sottoposto a chirurgia della colonna vertebrale lombare. Al momento della presentazione 25 avevano una sciatica bilaterale, un lato peggiore dell’altro. Solo 5 pazienti avevano una sciatica unilaterale. (Il dolore della sciatica, tuttavia, è diminuito di intensità in 14 pazienti nel corso della malattia). C’era uno spettro di sintomi legati al coinvolgimento dello sfintere.

20 avevano ritenzione urinaria e furono cateterizzati all’ospedale di riferimento, 6 avevano urgenza, 4 avevano esitazione e 3 avevano anche incontinenza da stress. L’intestino era incontinente in 8, costipato in 18, normale in 4 pazienti. Tutti i pazienti di sesso maschile avevano problemi di erezione del pene, anche se l’anamnesi sessuale esatta non era possibile in questa condizione dolorosa. La durata del coinvolgimento dello sfintere variava da 2 a 3 mesi.

Tutti i pazienti avevano caratteristiche cliniche del prolasso discale lombare, cioè spasmo paraspinale e riduzione del sollevamento della gamba dritta. La debolezza motoria degli arti inferiori era bilaterale, con un lato più dell’altro. La debolezza degli estensori del ginocchio era in 8, dell’estensore dell’alluce lungo e dei dorsiflessori della caviglia in 15 e dei flessori plantari in 10. Un paziente aveva una paraplegia totale.

Tutti i pazienti avevano una certa compromissione sensoriale perineale che era parziale in 8 e completa in 22. La compromissione sensoriale negli arti inferiori era variabile, essendo nel dermatomo L4 e sotto in 8, L5 e sotto in 15 e S1 in 6 casi. In un caso era sotto L1 bilateralmente. Gli scatti bilaterali della caviglia erano assenti in 22, lo scatto del ginocchio in 3 e lo scatto unilaterale della caviglia in 3 e lo scatto del ginocchio in 2 pazienti. Il riflesso clinicamente significativo relativo alla disfunzione sfinterica era il riflesso anale superficiale, che era perso in 20 pazienti e diminuito in 6. Il riflesso bulbocavernoso non poteva essere elicitato in modo affidabile in 12 pazienti ed era assente in 8 pazienti.

22 pazienti hanno riferito al medico entro 24 ore dall’inizio dei sintomi della disfunzione sfinterica, 4 entro 48 ore, 2 entro 2 giorni, e 2 dopo un mese. In media, hanno avuto due o più consultazioni prima di raggiungere il nostro centro. L’intervallo di tempo tra la disfunzione sfinterica e la segnalazione al nostro centro è stato variabile. 2 pazienti hanno riferito entro 48 ore, 2 prima di 7 giorni, 17 tra 8 e 14 giorni, 6 tra 15 e 30 giorni, e 3 oltre 1 mese e uno dopo 3 mesi di coinvolgimento dello sfintere.

La radiografia della colonna lombare ha mostrato una riduzione dello spazio discale in 8 pazienti (27%), implicando così una grande ernia del disco. 27 dei nostri pazienti sono stati sottoposti a mielografia, che ha rivelato un blocco extradurale parziale in 6 casi (Fig-2), intradurale in 1 (Fig-3). E blocco totale in 20 casi (Fig-4). La stenosi del canale lombare è stata vista in 5 casi. La mielografia tomografica computerizzata (CT Myelo) è stata fatta in concomitanza in 12 pazienti (Fig-5) e ha mostrato la non visualizzazione del contrasto a livello dell’ernia. Non ha aggiunto nulla alle informazioni fornite dalla mielografia lombare. La risonanza magnetica (MRI) è stata fatta in 3 casi e ha fornito informazioni più precise sul prolasso discale (Fig-6). Il livello più comune di ernia era L4/5 in 15, seguito da L3/L4 in 8, L5/S1 in 6 e L1/2 in 1 caso (Tabella-1).

La chirurgia d’urgenza è stata eseguita in 24 casi e la chirurgia semi-emergenziale o elettiva anticipata in 6 casi, il che significa l’intervento il giorno successivo e questi erano pazienti con una disfunzione sfinterica minima o casi molto tardivi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a laminectomia e discectomia. Un grande frammento estruso è stato trovato in 23 casi e una piccola ernia in 7 casi. L’ernia del disco è stata trovata posterolaterale in 17 casi, centromediana in 13 casi. Il frammento estruso è stato rimosso e lo spazio discale è stato liberato dai frammenti intradiscali in tutti i casi. La rimozione del disco era extradurale-laterale in 27 casi e transdurale in 3 casi. Il periodo post-operatorio è stato complicato dalla sepsi della ferita in 1 paziente e dall’infezione del tratto urinario in 3. Dopo un periodo iniziale di cateterizzazione della vescica, i pazienti sono stati messi in autocateterizzazione intermittente. Il sollievo dal dolore dopo l’intervento è stato riscontrato in tutti i casi, ma il recupero neurologico precoce della funzione sfinterica è stato visto solo in 6 pazienti.

Tutti i pazienti sono stati seguiti a 3 mesi, 24 pazienti a 6 mesi e 18 a 1 anno. Lo studio ecografico non ha mostrato alcun effetto di contropressione sui tratti superiori, ma una quantità variabile di urina residua postvoidale è stata trovata nei pazienti con funzioni sfinteriche compromesse. La biochimica renale è rimasta normale in tutti i casi. Lo studio urodinamico ha potuto essere fatto in 5 casi dopo 6 mesi. 2 hanno mostrato detrusore areflesso, 3 detrusore iporeflesso, tutti hanno avuto perdita della sensazione di riempimento della vescica, la pressione uretrale bassa è stata trovata in 3 e alta in 2 pazienti con pressione uretrale alta avevano più di 50 ml di urina residua e quelli con bassa, meno di 50 ml.

6 pazienti hanno recuperato completamente entro 3 mesi. 4 erano di parziale coinvolgimento dello sfintere e 2 con completo. 7 hanno mostrato un recupero parziale e 17 non hanno mostrato alcun recupero significativo. Al 6° mese, altri 6 pazienti hanno recuperato completamente e 4 erano nel gruppo di recupero parziale, 14 pazienti sono rimasti invariati. Ad un anno, 3 pazienti in più hanno recuperato parzialmente, tuttavia, 11 pazienti sono rimasti nel gruppo di recupero scarso. Così, alla fine di un anno, solo 12 pazienti avevano recuperato completamente, 7 parzialmente e 11 non avevano recuperato, anche il deficit motorio e sensoriale degli arti inferiori non è migliorato in 6 di loro. 4 di questi pazienti sono stati sottoposti a una mielografia ripetuta che ha mostrato un blocco. Ma l’esplorazione chirurgica non ha rivelato un’ernia del disco, la durotomia fatta ha rivelato un’aracnoidite che è stata provata all’esame istopatologico.