INTRODUZIONE
I difetti fasciali inguinali, addominali e del pavimento pelvico causano dolore in molti pazienti, uomini e donne. I modelli di dolore sono molto specifici per la posizione e il tipo di ernia. Tuttavia, le donne sono soggette a diagnosi e trattamento ritardati perché possono presentare ai loro ginecologi un dolore pelvico cronico dovuto a una condizione precedentemente relegata alla disciplina della chirurgia generale. I medici che trattano pazienti con dolore pelvico cronico dovrebbero essere esperti nella diagnosi e nel trattamento chirurgico di queste donne.
Un’ernia è un’apertura anomala o un difetto attraverso il quale organi o tessuti possono sporgere. Il meccanismo reale con cui questi difetti producono dolore è discutibile. Nonostante l’incarceramento e l’ischemia, la maggior parte delle ernie dolorose produce dolore per distorsione meccanica trasdotta in un impulso elettrochimico trasmesso dai nervi periferici al sistema nervoso centrale dove viene percepito.1 I sintomi prodotti dalle ernie sono solitamente dolorosi, acuti, lancinanti e radianti. La localizzazione del dolore è specifica per la posizione del difetto erniario e la sua nevralgia. Non tutte le ernie sono sintomatiche. In uno studio, 4 su 54 (7%) ernie inguinali in donne diagnosticate in laparoscopia non producevano alcun sintomo.2
Le ernie sono classificate in base alla sede anatomica: ventrale, inguinale e del pavimento pelvico. Le ernie ventrali possono essere spontanee o incisionali. Le ernie mediane, epigastriche e ombelicali sono di solito facili da individuare. Un’ernia spigeliana è congenita e si verifica sul bordo laterale del muscolo retto addominale e appena sotto la linea semilunare della fascia del retto posteriore. Il dolore e la tenerezza nell’area possono essere accompagnati da una massa palpabile. I pazienti con ernie ventrali sintomatiche lamentano un forte dolore intermittente aggravato dall’attività e diminuito dalla posizione sdraiata. La tenerezza all’esame è esacerbata dal fatto che il paziente sollevi la testa. Un’ernia incisionale è solitamente dovuta a incisioni della linea mediana, ma può essere dovuta a un Pfannenstiel. La diagnosi di queste ernie incisionali trasversali può essere più difficile. La nevralgia ilioinguinale da intrappolamento produrrà una storia simile e risultati fisici.3
Le ernie inguinali sono molto più difficili da diagnosticare nelle donne che negli uomini. È tipico per le donne avere ernie inguinali non palpabili o occulte. Queste possono essere valutate adeguatamente solo in laparoscopia.4,5 La diagnosi è sospettata dalla distribuzione del dolore e dalla tenerezza sull’anello interno. I sintomi comprendono il dolore nell’addome inferiore o nell’inguine quando si solleva, si tossisce e si starnutisce con irradiazione nelle grandi labbra e nella parte anteriore della coscia. I nocicettori neurologici includono il ramo genitale del nervo genitofemorale, il nervo ilioinguinale, il nervo femorale o tutti questi. I pazienti possono avere un nervo indiretto, diretto, femorale o una combinazione di uno di questi tre.
L’ernia inguinale indiretta è l’ernia più comune nelle donne. È congenita e dovuta alla mancata chiusura del processo vaginale. Il tessuto sporge attraverso l’anello interno e passa lungo il canale inguinale ad una distanza variabile con il legamento rotondo. L’ernia inguinale diretta è acquisita ed è la seconda ernia inguinale più comune nelle donne. Le ernie femorali si verificano più comunemente nelle donne che negli uomini. Sono prodotte da una protrusione di grasso preperitoneale o di visceri attraverso una debole fascia trasversale e nell’anello femorale e nel canale femorale.6
Le ernie del pavimento pelvico includono sciatica, otturatoria, paravesana e perineale. Tutte le ernie del pavimento pelvico sono più comuni nelle donne a causa dell’ingresso pelvico più ampio e dello stress della gravidanza, del travaglio e del parto. Le ernie sciatiche derivano dalla protrusione di un sacco peritoneale attraverso il forame sciatico maggiore o minore. Questi pazienti avranno una tipica sciatica con una risonanza magnetica negativa per l’ernia del disco. I risultati della laparoscopia sono un sacco nella pelvi laterale che devia l’uretere medialmente verso o sul legamento uterosacrale. L’incarcerazione ovarica può verificarsi in questi difetti.7
L’ernia otturatoria deriva da una protrusione di grasso preperitoneale o di un’ansa intestinale attraverso il forame otturatorio lungo i vasi e il nervo otturatori. È considerata rara (0,07% di tutte le ernie), ma può essere la più comune nel pavimento pelvico. Questi pazienti presentano un dolore nella parte bassa della pelvi e nell’interno coscia, che si irradia nell’anca e dietro il ginocchio. Il dolore aumenta quando si sta in piedi, si solleva e si incrociano le gambe. Sono descritti tre tipi di ernie otturatorie in base al difetto anatomico presente. Il tipo I si verifica quando il grasso preperitoneale e il tessuto connettivo (etichetta pilota) entrano nell’orifizio pelvico del canale. Il tipo II provoca una fossetta del peritoneo sopra il canale che porta alla formazione di un sacco peritoneale vuoto. Il tipo III si verifica all’ingresso di un organo (intestino, ovaio o vescica) che alla fine non si riduce spontaneamente. Un’ostruzione intestinale parziale o completa è stata storicamente responsabile della diagnosi della maggior parte delle ernie otturatorie (88%). L’incidenza di queste ernie è significativamente più alta nelle donne (6:1) e può essere dovuta al loro maggiore diametro foraminale. Le ostruzioni intestinali da ernie otturatorie sono di solito in pazienti anziani (età media 70 anni) e magri. Con l’avvento della TC e della RMN, la diagnosi di queste ernie di tipo III può avvenire prima della comparsa dell’ostruzione intestinale. Una piccola percentuale di pazienti può presentare solo un dolore pelvico cronico e una nevralgia interna alla coscia. La diagnosi viene fatta palpando vaginalmente il forame otturatore che riproduce i sintomi come risultato della compressione del nervo otturatore nel suo tunnel (segno di Howship-Romberg).6
Un’ernia paravesale può passare attraverso la fossa sopravescicale della parete addominale anteriore o negli spazi intorno alla vescica urinaria. L’aumento della pressione pelvica inferiore può essere l’unico sintomo. Queste ernie sono facilmente diagnosticate in laparoscopia.6
Le ernie perineali sono estremamente rare e possono essere anteriori o posteriori al muscolo perineale trasversale superficiale. Possono essere spontanee o verificarsi dopo una resezione addominoperineale.6
Il trattamento del dolore pelvico cronico dovuto alle ernie è chirurgico. Può essere eseguito con tecniche aperte o laparoscopiche. L’approccio laparoscopico è transaddominale o extraperitoneale. Noi favoriamo fortemente l’approccio laparoscopico per la sua natura minimamente invasiva e le sue capacità diagnostiche. Per la maggior parte dei pazienti con dolore pelvico cronico, il trauma chirurgico aumenta l’upregolazione del midollo spinale e potenzia le neuropatie associate e le mialgie riflesse. Molti pazienti avranno generatori di dolore multipli e l’approccio transaddominale permette una diagnosi e una gestione chirurgica concomitanti. Tuttavia, la facilità tecnica e la migliore visibilità dell’accesso extraperitoneale allo spazio otturatorio rendono questa tecnica preferibile per la riparazione dell’ernia otturatoria.
Di recente, la nostra preferenza per il trattamento laparoscopico delle ernie inguinali nelle donne è stata messa in discussione da un ampio studio randomizzato e controllato su pazienti maschi.8 Confrontando i tassi di recidiva e di complicazioni nelle riparazioni aperte e laparoscopiche, la conclusione è stata che la tecnica aperta dà risultati superiori. Lo studio ha sottolineato che i risultati dipendono dall’esperienza. Dopo che un chirurgo aveva eseguito un gran numero di interventi in laparoscopia, non c’era una differenza significativa nelle recidive o nelle complicazioni.
Una questione non affrontata da questo studio era la differenza nei pazienti con dolore acuto rispetto al dolore cronico. Il dolore cronico causa una complessa neuroplasticità, centralizzazione e neuroregolazione che non può essere vista nel solito paziente con ernia. La maggior parte dei nostri pazienti hanno più generatori di dolore viscerale oltre alle ernie. Questi includono endometriosi o patologie ovariche e tubariche, che richiedono un trattamento insieme alle loro ernie. Pertanto, questo studio tutto maschile può avere un valore limitato per coloro che trattano il dolore pelvico cronico nelle donne.
Per verificare la nostra ipotesi che il dolore dell’ernia potrebbe essere efficacemente trattato dalla riparazione laparoscopica nelle donne con dolore pelvico cronico, abbiamo intrapreso questo studio retrospettivo. Si è cercato di identificare preoperatoriamente tutti i generatori di dolore, viscerale e somatico, e di valutare specificamente i risultati del trattamento chirurgico in base a quella parte dei sintomi del paziente prodotti dal difetto erniario. L’alleviamento del dolore inguinale, sciatico, addominale e otturatorio sito-specifico era il punto finale del successo del trattamento chirurgico. Il sollievo della dismenorrea concomitante, della dispareunia, della mialgia da tensione del pavimento pelvico, della sindrome dell’intestino irritabile, della vestibolite vulvare, della vescica dolorosa, dello spasmo dei muscoli iliopsoas e quadratus lumborum, dei trigger point e di una serie di altre patologie sono stati valutati e trattati indipendentemente come indicato.