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Femore sovracondilare e ginocchio

All’altra estremità del femore, nella regione sovracondilare, c’è una quantità considerevole di osso cancelloso. Il gastrocnemio tira il frammento distale posteriormente. I nervi e i vasi sono vicini al bordo posteriore dell’osso e possono essere danneggiati al momento della lesione. Il trattamento delle fratture femorali sovracondilari richiede una riduzione a doppio piano in un patrimonio osseo povero.

Gli impianti che possono essere utilizzati per questa frattura comprendono sia chiodi anterogradi che retrogradi. Sono state utilizzate numerose placche, tra cui placche a lama, placche a compressione dinamica, placche periarticolari, placche periarticolari bloccate e placche doppie. Indipendentemente dall’impianto utilizzato, la fissazione di queste fratture è difficile e tecnicamente impegnativa. La fissazione esterna può essere utilizzata, sia come fissazione iniziale a distanza che a lungo termine.

Le fratture sovracondilari intertrocanteriche e comminute con estensione articolare possono essere trattate con il paziente in trazione. La porzione intertrocanterica della frattura viene fissata provvisoriamente, e il chiodo viene inserito fino al livello della frattura femorale distale. L’alesatura continua fino al livello della frattura sovracondilare. I condili stessi vengono poi fissati con viti cannulate con la minor quantità possibile di dissezione. Il chiodo viene posizionato il più vicino possibile a un punto centrale dei condili femorali, e la frattura viene ridotta con l’aiuto di “joy stick”. Il mantenimento della riduzione può richiedere due viti di bloccaggio antero-posteriori e una vite di bloccaggio posteriore man mano che il chiodo viene fatto avanzare. Se si presta attenzione alla lunghezza del chiodo, questo può essere fatto avanzare direttamente nell’osso sottocorticale dell’articolazione. Ad ogni frattura, viene fatta una riduzione di prova prima di alesare o far avanzare il chiodo.

Le viti di bloccaggio sono usate per allineare i chiodi nelle fratture delle ossa lunghe quando il normale canale corticale non aiuta a centralizzare il chiodo (Fig. (Fig.5).5). Le viti di bloccaggio o Poller sono state descritte per la prima volta da Krettek et al. nel 1999.29 Biewener et al.30 hanno descritto un “metodo a palizzata” utilizzando fili di Kirschner in modo simile. Noi preferiamo usare le viti piuttosto che i fili perché la migrazione tardiva del chiodo è meno probabile quando le viti sono lasciate dentro. L’obiettivo delle viti di bloccaggio è di ottenere una fissazione a tre punti creando un canale stretto e rigido per centralizzare il chiodo in entrambe le dimensioni anteroposteriore e, se necessario, laterale.

Nel femore, le viti di bloccaggio possono essere usate nel femore distale sia sul piano anteroposteriore che su quello laterale. Sono state segnalate anche nel femore prossimale per evitare che il chiodo esca inferiormente nell’asta. Nella tibia, sono utilizzati per dirigere il chiodo lungo l’asta mediante il posizionamento nel piano laterale vicino al foro di inserzione. Distalmente nella tibia si usano nei piani anteroposteriore e laterale per centralizzare il chiodo nella tibia distale.31

L’uso delle viti di bloccaggio richiede un attento monitoraggio della riduzione con il posizionamento del chiodo. Se il chiodo inizia a migrare da un lato all’altro, le viti di bloccaggio anteroposteriori possono essere posizionate utilizzando prima un perno guida filettato e poi convertendo una normale vite di bloccaggio o utilizzando la vite di bloccaggio stessa. Il chiodo dovrebbe poi essere fatto avanzare mentre la riduzione viene mantenuta dalla vite. Le viti di bloccaggio non dovrebbero essere usate dopo il posizionamento del chiodo perché la correzione della deformità è molto più difficile. Pertanto, qualsiasi perdita di riduzione dovrebbe essere contrastata con una vite di bloccaggio appropriata dopo aver rimosso il chiodo disallineato dal frammento in questione.

Dopo aver preso la decisione di usare un dispositivo intramidollare bloccato, la scelta dell’impianto è determinata dalla quantità di osso disponibile per la fissazione (Fig. (Fig.6).6). I chiodi anterogradi e i chiodi retrogradi richiedono almeno 3-5 cm di parete laterale attaccata all’articolazione distale per la fissazione. Altre indicazioni includono una comminuzione lieve con una comminuzione minima anteriore o posteriore nel segmento distale. Il coinvolgimento del condilo femorale in un piano sagittale o coronale può essere presente, purché la fissazione dei condili non interferisca con il chiodo o le viti di bloccaggio. I chiodi intramidollari bloccati sono preferiti per i pazienti in cui si desidera una minore perdita di sangue e in cui si preferiscono piccole incisioni. I chiodi intramidollari bloccati possono anche essere usati per colmare le lacune dove c’è una perdita significativa di osso.

Le controindicazioni all’inchiodatura anterograda includono pazienti che sono così malati da non potersi sottoporre a una procedura di 2-3 ore, comminuzione grave che si estende per 5 cm sopra l’incavo femorale, fratture coronali e fratture nella linea delle viti di bloccaggio o bloccaggio.

Moed e Watson32 hanno delineato le indicazioni e le controindicazioni per l’inchiodamento femorale retrogrado nella loro revisione del 1999. Queste indicazioni non sono cambiate da allora. Hanno notato che i migliori usi per questa tecnica includono le fratture periprotesiche in pazienti con artroplastica totale del ginocchio (a condizione che il chiodo passi attraverso il dispositivo protesico) e la fissazione con viti di compressione prossimale dell’anca. Un’altra area importante per l’uso di questi chiodi è nelle lesioni fluttuanti del ginocchio. Questo è particolarmente vero nei pazienti che sono in cattive condizioni mediche, in quanto permette una riduzione potenzialmente rapida e la fissazione sia del femore che della tibia attraverso la stessa incisione. Usiamo questo chiodo in pazienti che hanno fratture acetabolari o di Pipkin che richiedono un approccio posteriore in un secondo momento per evitare il rischio di infezione dalla ferita precedente per il posizionamento del chiodo anterogrado. Lo abbiamo anche trovato utile per le fratture con lesioni vascolari omolaterali, poiché la procedura può essere eseguita prima o dopo la riparazione vascolare senza rischio significativo di danni alla riparazione vascolare. È anche utile nelle donne incinte quando l’esposizione alle radiazioni del bambino deve essere mantenuta al minimo assoluto.

Altre situazioni speciali per l’uso di un chiodo femorale retrogrado sono l’obesità, le fratture periprotesiche e la perdita ossea, dove i chiodi retrogradi possono essere usati per colmare grandi lacune mentre si prepara un allotrapianto intercalare (Fig. (Fig.77).33

Le controindicazioni all’inchiodatura retrograda includono comminuzione distale marcata, entro 4-5 cm dall’articolazione, fratture del femore prossimale a 5 cm o meno dal trocantere inferiore, immaturità scheletrica, sepsi del ginocchio o contaminazione marcata da una ferita aperta, e flessione del ginocchio inferiore a 45°, che rende difficile il posizionamento attraverso il ginocchio. Il chiodo ha bisogno di almeno due viti per il posizionamento, e richiede almeno 4 cm di parete ossea laterale sopra la tacca femorale. Le viti di bloccaggio sono utili per evitare l’angolazione posteriore del frammento distale. Ulteriori viti di bloccaggio possono anche essere utilizzate per aiutare ad allineare il chiodo quando viene posizionato per evitare un’inclinazione in varo o in valgo, ma è necessario un adeguato osso anteriore e posteriore per tenere le viti.

Le complicazioni riportate dell’inchiodatura retrograda includono un tasso di malunione del 16% o più. Il tipo più comune di malunione è l’accorciamento nelle fratture AO di tipo C. Il tasso di non unione è del 5%-14%, e la rigidità del ginocchio è riportata nello 0%-10% dei pazienti. La penetrazione dell’articolazione (Fig. (Fig.8)8) è un problema tecnicamente evitabile. Lesioni nervose e vascolari, trombosi venosa profonda, emboli polmonari e infezioni sono stati riportati anche a tassi inferiori e probabilmente non sono legati all’impianto.

Questa procedura probabilmente non dovrebbe essere fatta se non è possibile ottenere una fissazione adeguata per consentire un movimento passivo continuo precoce. C’è un potenziale di lesioni nervose e vascolari durante la procedura. I chiodi stessi possono penetrare nel ginocchio con l’assestamento o se il paziente sopporta il peso, il che può provocare una scanalatura alla rotula o anche il blocco della rotula una volta che il ginocchio raggiunge 110° di flessione.32

La tecnica retrograda può essere eseguita con il paziente in o senza trazione. Quando il paziente non è in trazione, bisogna fare attenzione e ottenere un aiuto supplementare per mantenere la lunghezza e la rotazione. Secondo la nostra esperienza, una volta che un chiodo retrogrado è stato posizionato, è impossibile tirare la gamba in lunghezza; invece, il chiodo deve essere ritirato, la frattura mantenuta in lunghezza e il chiodo reinserito.

Perché l’inserimento del chiodo viene fatto con il paziente in posizione supina, il malallineamento rotazionale è un altro problema che deve essere accuratamente evitato. Allo stesso modo, il malallineamento in varo e in valgo può svilupparsi a causa del posizionamento improprio del chiodo. Tutti questi potenziali problemi possono essere evitati con un’attenta attenzione ai dettagli. Questa procedura è meglio eseguita su un triangolo o con il paziente in trazione su una barra orizzontale (Fig. (Fig.9).9). Noi preferiamo usare la trazione scheletrica tibiale su una barra trasversale per le fratture AO di tipo C. Questo permette di controllare l’allineamento e la riduzione prima del drappeggio. La parte aperta della procedura è ridotta al minimo quando la frattura è tenuta ridotta in questo modo. Questo rende anche facile il bloccaggio prossimale perché la gamba è fissa. Se si scopre che un chiodo non può essere inserito, è facile convertire a una piastra laterale bloccata senza cambiare la posizione del paziente o il drappeggio.

Le complicazioni con la fissazione anterograda o retrograda possono essere evitate applicando la trazione scheletrica al femore o alla tibia usando un distrattore femorale o un fissatore esterno per mantenere il femore alla lunghezza, minimizzando l’incisione per evitare il sanguinamento e la formazione di cicatrici, posizionando la gamba per consentire la riduzione più facile con il minor numero di persone, e utilizzando joy stick costituiti da fili guida filettati o viti per aiutare la riduzione dei frammenti.

Le fratture T-condilari richiedono prima la riduzione dell’articolazione con viti cannulate. Sono stati descritti approcci mediali, laterali e transpatellari. Io preferisco un approccio tendineo transpatellare, piuttosto che un approccio mediale o laterale (Fig. (Fig.10),10), perché può essere fatto con un’incisione più piccola, e meno forza è richiesta per mantenere l’allineamento centrale del chiodo. La scelta dell’approccio sia per i chiodi femorali che tibiali è controversa. Un recente articolo di Toivanen et al.34 che confronta entrambi i metodi nelle fratture tibiali non ha indicato alcuna differenza nel dolore al ginocchio con entrambe le tecniche.

Il foro di entrata è fatto alla giunzione dei condili femorali e dell’incavo femorale. Questo posiziona il foro in un punto che dovrebbe interessare la rotula solo con 100°-120° di flessione. Quando il chiodo è conficcato nell’osso, il foro si copre di tessuto fibroso. Solo quando il chiodo è lasciato orgoglioso c’è un problema. Questo è evidente con il dolore al ginocchio e il blocco quando il ginocchio è flesso più di 120°. Il paziente può anche notare che deve “colpire” il ginocchio per liberarlo.

Le viti di bloccaggio possono essere utilizzate se è necessario un approccio mediale o laterale per aiutare ad allineare il chiodo durante l’inserimento. Il chiodo dovrebbe essere fatto avanzare fino al livello del trocantere inferiore, e la vite di bloccaggio dovrebbe essere posizionata in quest’area. Riina al. ha dimostrato che questa è la posizione più sicura per evitare danni assiali ai nervi femorale o sciatico e all’arteria femorale.35 La posizione prossimale o distale presenta un rischio maggiore di danni a queste strutture. Preferiamo esporre completamente il femore per la vite di bloccaggio prossimale piuttosto che usare una tecnica percutanea a causa del rischio di avvolgere i rami del nervo femorale nella fresa al momento del bloccaggio.

Come in tutti i chiodi femorali, alla fine della procedura controlliamo l’allineamento, la lunghezza primaria e la rotazione. Otteniamo una radiografia a figura intera per assicurarci che la frattura sia stata completamente ridotta e che non siamo stati ingannati dalla piccola visione dell’immagine. Poi ruotiamo esternamente l’anca e otteniamo una pellicola standard o una vista con intensificatore d’immagine del collo femorale in rotazione dal vivo per controllare le fratture occulte. Il ginocchio viene sollecitato per controllare eventuali danni ai legamenti. La tensione del muscolo è sentita o misurata per controllare l’elevazione della pressione del compartimento. Questo stesso protocollo viene seguito per tutte le procedure di inchiodatura tibiale.

Markmiller et al.36 hanno confrontato l’esito delle fratture sovracondilari trattate con placche LISS e chiodi femorali retrogradi e non hanno trovato alcuna differenza significativa. Questo era uno studio prospettico su pazienti con traumi multipli, 20 dei quali sono stati trattati con placche LISS e 19 con chiodi. Non ci sono state differenze significative nel risultato per quanto riguarda la gamma di movimento, la mancata unione, la mal unione, il tempo di unione o il punteggio Lysholm-Gillquist del ginocchio a 12 mesi. Poiché questo studio era limitato a 1 anno, il tasso di rimozione dell’hardware non è stato notato, e non c’è stata alcuna nota del tempo di intervento.