Discussione
La classificazione PALM-COEIN ha il vantaggio di considerare l’intera gamma di possibili eziologie ma dovrebbe essere seguita da ulteriori indagini per arrivare ad una diagnosi più accurata e coerente nel gruppo di donne in perimenopausa in modo da escludere malattie organiche in particolare lesioni precancerose e tumori. Il profilo demografico e il modello dei disturbi mestruali erano in accordo con altri ricercatori. L’anovulazione cronica è un fenomeno predominante in perimenopausa che è associato a un modello irregolare e imprevedibile di sanguinamento che varia in quantità, durata e carattere. Nel nostro studio le componenti PALM e COEIN hanno contribuito quasi allo stesso modo per AUB quando valutato clinicamente con AUB-L essendo il maggior contributore nel gruppo PALM. I leiomiomi sono noti per essere predominanti nel gruppo di età attualmente studiato. Inoltre, il 9,3% delle donne erano obese. L’obesità, aumentando l’esposizione complessiva agli estrogeni nel corso della vita attraverso l’aromatizzazione periferica degli androgeni surrenali, aumenta l’incidenza di polipi, leiomiomi e carcinoma endometriale (rischio relativo 3-10%). Il rischio di leiomiomi è visto aumentare del 21 % per ogni aumento di 10 kg di peso corporeo. L’obesità ha dimostrato di essere un fattore predisponente principale per l’AUB.
Anche se l’isteroscopia e la biopsia diretta sono il gold standard nel lavoro diagnostico dell’AUB, il campionamento endometriale è ancora la pratica più comune disponibile negli ospedali pubblici. Il pattern istopatologico dell’endometrio nelle donne con AUB è abbastanza variabile a seconda dell’età, della parità e dell’etnia. L’iperplasia endometriale era presente nell’8,9% dei nostri casi, di cui la maggior parte erano semplici iperplasie adenomatose senza atipie (91,3% casi di iperplasia endometriale) L’incidenza di iperplasia endometriale è grossolanamente variabile, ma l’incidenza del carcinoma endometriale è piccola in tutti gli studi citati.
Leiomioma come causa principale di AUB in perimenopausa è anche notato da vari ricercatori. L’età è il fattore di rischio più importante, con un rischio nel corso della vita nelle donne di età superiore ai 45 anni superiore al 60%. Una maggiore associazione di AUB è vista con il tipo sottomucoso, rispetto al tipo intramurale e subseroso.
Negli anni della perimenopausa, i disturbi ovulatori sono comuni a causa di alterazioni nell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con conseguenti alterazioni della maturazione follicolare, ovulazione o formazione del corpo luteo, e i cicli anovulatori sono più frequenti, e l’anovulazione cronica è associata a un modello irregolare e imprevedibile di sanguinamento. Questo spiega perché i disturbi ovulatori sono stati trovati come la seconda causa più comune di AUB in questo studio e nella maggior parte degli altri studi.
L’altra causa importante di AUB era AUB-M, cioè malignità e iperplasia. L’azione estrogenica non contrastata sull’endometrio nei cicli anovulari che si trovano nelle donne in perimenopausa le predispone a sviluppare l’iperplasia ed eventualmente il carcinoma endometriale. Nel presente studio, l’iperplasia endometriale ha rappresentato l’8,9% dei casi e l’adenocarcinoma l’1,2%. L’età media per le donne con carcinoma endometriale è di 61 anni, ma il 5-30 % dei casi si verifica nella donna in premenopausa.
La correlazione clinico-patologica dei diversi componenti del lato PALM e AUB-O insieme alle categorie AUB-E del COEIN ha rivelato significativamente più casi per avere cause strutturali (PALM) di AUB su base istopatologica in confronto all’assegnazione clinica della componente PALM.
Sull’analisi delle varie categorie, in AUB-P (polipo) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica non era significativa (p > .05). La maggior parte dei casi erano polipi cervicali nel presente studio che potevano essere diagnosticati clinicamente dall’esame per speculum. Questa osservazione differisce da altre che hanno trovato la differenza altamente significativa in caso di polipi. La variazione può essere attribuita al maggior numero di polipi endometriali nello studio più recente. Anche nel presente studio, l’istopatologia ha identificato un numero maggiore di polipi anche se non in proporzioni significative.
Nell’AUB-A (adenomiosi) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica era significativa, (p < .05). Ciò è dovuto al fatto che i sintomi e i segni dell’adenomiosi e del leiomioma possono essere così simili che può essere impossibile differenziarli clinicamente. Questa stessa ragione spiega la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica di una combinazione di AUB-A;L (adenomiosi e leiomioma) che era altamente significativa (p < .01). Questo risultato sottolinea l’importanza dell’esame istologico come strumento diagnostico complementare nella componente PALM di AUB. La nostra osservazione è in accordo con altri.
In AUB-L (Leiomioma) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica non era significativa (p > .05). La spiegazione può essere che la maggior parte dei fibromi sintomatici può essere facilmente diagnosticata dalla storia e dall’esame clinico pelvico.
In AUB-M (malignità e iperplasia) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica era altamente significativa (p < .01). Ciò è dovuto al fatto che il quadro clinico, compresa la storia mestruale, non è specifico e che l’esame bimanuale rivela un utero ordinario piccolo che non mostra alcuna deviazione evidente da quello normale senile nella maggior parte dei casi. Un’osservazione simile è stata fatta anche da altri. Sebbene clinicamente indistinguibili da cause non maligne, i tumori maligni genitali hanno un decorso prolungato e una prognosi infausta. La diagnosi precoce e la gestione tempestiva possono portare ad un risultato migliore in tutte queste donne. La differenza significativa nella diagnosi clinica e istopatologica nei casi di malignità e iperplasia genitale ribadisce il ruolo complementare delle due modalità in cui un caso di AUB è provvisoriamente classificato in una categoria, ma dopo l’istopatologia può essere riclassificato, e nel processo, una diagnosi corretta è fatta in modo che la donna sia beneficiata. Come l’esperienza del clinico migliora nel contesto del sistema di classificazione PALM-COEIN sia nelle diagnosi cliniche che in quelle istopatologiche, ci saranno migliori risultati nel sistema sanitario femminile.
Nell’AUB-O (disturbi ovulatori) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica non era significativa (p > .05). Ciò è dovuto al fatto che le donne in perimenopausa hanno più cicli anovulatori. Nella maggior parte delle donne con un vero sanguinamento anovulatorio, l’anamnesi mestruale da sola può stabilire la diagnosi con sufficiente fiducia che il trattamento può iniziare senza ulteriori valutazioni di laboratorio o imaging. In frequenti, irregolari, imprevedibili sanguinamenti mestruali che variano in quantità, durata e carattere e non sono preceduti da alcun modello riconoscibile o coerente di molimina premestruale o accompagnati da qualsiasi anomalia visibile o palpabile del tratto genitale non è difficile da interpretare. Al contrario, periodi mensili regolari che sono pesanti o prolungati sono più probabilmente legati a una causa anatomica o un disturbo di sanguinamento che all’anovulazione.
In AUB-E (disturbi endometriali) la differenza nella diagnosi clinica e istopatologica era significativa (p < .05), con i casi assegnati clinicamente che erano più numerosi di quelli rilevati dall’istopatologia. Ciò può essere dovuto al fatto che la maggior parte delle donne in questa categoria tende a non avere una causa definibile di AUB. La AUB-E è attualmente riservata come diagnosi di esclusione tra le altre cause di AUB e può rappresentare un disturbo endometriale primario. La maggior parte dei casi di AUB-E sembra essere dovuta a disturbi delle vie metaboliche molecolari come quelle che coinvolgono l’attività fibrinolitica dei tessuti, le prostaglandine e altri mediatori infiammatori o vasoattivi. I test specifici di routine sui tessuti, che non sono attualmente disponibili, possono portare a un’istopatologia negativa in alcuni casi. Se disponibili, questi test sofisticati potrebbero avere un potenziale per stabilire una diagnosi più chiara in futuro. Finora non sono disponibili test convalidati per uso clinico, per attribuire l’AUB-E come causa primaria dei sintomi di una donna, quindi bisogna escludere tutte le altre cause di AUB nell’esame clinico seguito da una conferma istologica. Nel presente studio c’era un numero significativamente maggiore di casi assegnati a AUB-E su base clinica può essere giustificato da questo approccio arbitrario. Se la conferma istologica non c’è, la classificazione finale come da diagnosi patologica può essere a qualsiasi altra categoria a cui apparteneva.