I pazienti con questa presentazione clinica sono stati considerati più simili ad altri sottoinsiemi di pazienti con l’etichetta aspecifica di “malattia di Lyme cronica” e quindi pensato di non avere prove di attivo, infezione non trattata con B. burgdorferi. Di conseguenza, l’eziologia dei loro sintomi e tutte le raccomandazioni per il trattamento rimangono controverse. Tuttavia, questo gruppo di pazienti strettamente definito con sintomi in corso e un positivo IgG immunoserologia sarebbe soddisfare i criteri di sorveglianza CDC per ‘probabile’ malattia di Lyme. Nel contesto clinico di mesi di sintomi in corso, la mancanza di una diagnosi alternativa, la mancanza di precedente terapia antibiotica, e un positivo IgG immunoblot blot sierologia, proponiamo che questo gruppo di pazienti ha non trattata, probabile malattia di Lyme tardiva.
Un confronto di Lyme probabile tardiva e confermato tardiva pazienti Lyme nel nostro campione mostrano alcune analogie. I pazienti in entrambi i gruppi hanno una significativa reattività immunoblot su IgG analisi immunoblot blot, superando i criteri altamente specifici CDC 5 banda cut-off per la positività. Questo modello supporta fortemente l’esposizione di entrambi i gruppi a B. burgdorferi ed è coerente con una diagnosi di infezione tardiva, non trattata. Il ritrovamento di una sierologia positiva di per sé non è diagnostica di attivo, infezione non trattata in probabile tardiva malattia di Lyme, come è anche presente nella fase di convalescenza della malattia di Lyme risolto nel 40% stimato di individui che non sono mai trattati durante la fase acuta e non sviluppare manifestazioni tardive della malattia di Lyme. Tuttavia nel contesto di sintomi altrimenti inspiegabili è un’ipotesi ragionevole che i sintomi dei pazienti sono il risultato di infezione precedentemente non trattata con B. burgdorferi. Per definizione, probabile tardiva malattia di Lyme è caratterizzata da sintomi riferiti dal paziente piuttosto che oggettivi segni di esame fisico della malattia, distinguendo questo gruppo da quelli con non trattata tardiva artrite di Lyme o malattia neurologica. Tuttavia, il tipo e la cronicità dei sintomi nel gruppo probabile sono molto simili a un sottoinsieme di quei pazienti descritti in una prima serie osservazionale della malattia di Lyme non trattata in cui 18% dei pazienti ha sviluppato dolore periarticolare o muscolo-scheletrico per un lungo quanto 6 anni, ma mai sviluppato anomalie articolari oggettive. Nello stesso studio, altri sintomi riferiti dal paziente tra cui la fatica (41%), mal di testa (16%), mialgie (9%), e dolore addominale (9%) sono stati trovati anche in aggiunta ai segni oggettivi di artrite di Lyme.
Queste prime descrizioni suggeriscono che la distinzione tra soggettivi, sintomi riferiti dal paziente e segni oggettivi della malattia di Lyme tardiva può non essere assoluta. Ad esempio, i sintomi riferiti dal paziente di dolore muscoloscheletrico può precedere l’insorgenza di sinovite oggettiva. Inoltre, la constatazione fisica di gonfiore articolare può essere intermittente, in modo che su qualsiasi dato valutazione medico l’unica prova della tardiva malattia di Lyme può essere la relazione del paziente di sintomi.
Inoltre, in probabile tardiva malattia di Lyme, la mancanza di medico-documentato segni di malattia precoce, compresi EM, non è inaspettato e non necessariamente negare la possibilità di sviluppo di infezione tardiva. È noto che durante la fase acuta dell’infezione, EM può non verificarsi, può non essere visto, o può essere mal diagnosticato, permettendo ai pazienti di progredire a fasi successive della malattia. Serie di pazienti con tarda artrite di Lyme relazione una storia di EM in 23% dei pazienti e “malattia simil-influenzale solo” in 16% dei pazienti che ha preceduto la loro diagnosi di tarda artrite di Lyme. È interessante notare che, circa un terzo dei pazienti nella nostra serie con probabile malattia di Lyme tardiva riportato una storia di un rash all’inizio della malattia che non è mai stato medico-documentato o trattati.
Fino a quando il rapporto causale dei sintomi di infezione in probabile malattia di Lyme tardiva può essere dimostrato patologicamente, il medico praticante deve pesare il rischio relativo e beneficio del trattamento antibiotico in questo gruppo di pazienti. La constatazione che 8/12 pazienti con probabile fine Lyme alla fine ricevuto trattamenti antibiotici per la malattia di Lyme prima del loro successivo rinvio per la valutazione dimostra che la pratica corrente comunità è spesso di trattare questi pazienti. L’approccio al trattamento di questo gruppo di pazienti non è stato chiaramente delineato nella letteratura medica, con una recente revisione suggerendo che qualsiasi beneficio dal trattamento sarebbe improbabile. Il risultato che 75% dei probabili pazienti in ritardo Lyme riportato miglioramento clinicamente significativo con appropriato trattamento della malattia di Lyme è coerente con i risultati del trattamento in confermato tardiva artrite di Lyme, in cui 90% dei pazienti rispondono a uno o più corsi di terapia antibiotica. 10% dei pazienti con definitiva malattia di Lyme tardiva non rispondono completamente agli antibiotici e sono descritti come avere antibiotico-refrattario artrite di Lyme tardiva. La fisiopatologia di questa sindrome non è ben compreso, anche se proposto di essere un processo basato autoimmune, il ruolo di infezione batterica in corso nel processo rimane sotto inchiesta. I risultati a lungo termine dei pazienti con sintomi persistenti dopo il trattamento antibiotico della probabile malattia di Lyme tardiva non sono chiare. Nella nostra piccola serie di casi 4/9 (44%) dei pazienti ha avuto una ricaduta dei sintomi dopo la loro iniziale terapia antibiotica suggerendo che un sottoinsieme di pazienti con probabile malattia di Lyme tardiva andrà a sviluppare PTLDS. Studi futuri sono necessari per valutare le modalità di trattamento efficaci in modo controllato.
Il nostro campione di probabile malattia di Lyme tardiva anche mostrato alcune differenze e alcune somiglianze rispetto ai pazienti con PTLDS. I pazienti con probabile malattia di Lyme tardiva aveva tassi simili di sintomi riferiti dal paziente di dolore, fatica, e disturbi cognitivi come quelli pazienti con PTLDS. In contrasto con quelli con PTLDS, il nostro gruppo di probabili pazienti in ritardo Lyme non era stato precedentemente diagnosticato con la malattia di Lyme, né erano stati precedentemente trattati con antibiotici per la malattia di Lyme. I tassi più elevati di sieroreattività IgG in pazienti con probabile malattia di Lyme tardiva è anche in contrasto con i pazienti con PTLDS, che hanno tutti una storia di medico-documentato malattia di Lyme precoce e variabile reattività sierologica. Il tasso più basso di sieroreattività tra quelli con PTLDS è probabilmente spiegato con l’esposizione ai primi, antibiotici efficaci durante l’infezione acuta, che è noto per potenzialmente smussare risposta sierologica all’infezione da B. burgdorferi. E ‘anche in contrasto con i pazienti con altri, non-Lyme diagnosi e quelli con sintomi inspiegabili dal punto di vista medico, tutti i quali mancava immunoblot sieropositività IgG ad un livello per soddisfare i criteri di sorveglianza CDC per la malattia di Lyme. Fino a quando un gold standard con alta sensibilità per l’esposizione a B. burgdorferi diventa disponibile la percentuale di pazienti con sintomi inspiegabili dal punto di vista medico che sono dovuti all’esposizione a B. burgdorferi infezione rimarrà sconosciuto. A causa delle limitazioni della sierologia nel documentare la precedente esposizione a B. burgdorferi con trattamento antibiotico precoce malattia di Lyme, la definizione del caso per PTLDS è clinicamente basato. Nel tentativo di aumentare la specificità la definizione può perdere sensibilità escludendo i pazienti con insorgenza dei sintomi maggiore di 6 mesi dopo il trattamento antibiotico o escludendo quelli con comuni condizioni preesistenti come la depressione lieve. Come molti pazienti senza diagnosi specifica e sintomi inspiegabili dal punto di vista medico avevano storie mediche passate scarsamente documentate, non possiamo escludere che alcuni possono aver avuto non riconosciuto o non documentato malattia di Lyme precoce che è stato trattato, con conseguente PTLDS non riconosciuto.
Le differenze demografiche osservate trovato tra i gruppi di malattia nel nostro campione anche garantire ulteriori ricerche. Il più giovane, predominanza femminile nel gruppo medicalmente inspiegabile può riflettere l’inclusione di pazienti con sindromi come la fibromialgia e sindrome da stanchezza cronica, che sono noti per avere una predominanza femminile. Tuttavia, la possibilità rimane inesplorata che alcuni criteri di inclusione o di esclusione del gruppo, o altri fattori come i modelli di interazione con il sistema sanitario, può essere associato a specifiche caratteristiche demografiche.
Precedenti raccomandazioni hanno dichiarato che la probabilità pre-test per la malattia di Lyme in pazienti senza una storia di manifestazioni oggettive è troppo bassa per giustificare test e trattamento. Raccomandazioni per la prova della malattia di Lyme in pazienti senza riscontri fisici oggettivi sono stati basati su ipotesi che l’incidenza della malattia in questa popolazione è bassa e non significativamente superiore a quella nella popolazione generale di un basso-moderatamente endemica regione (0.1-0.01% pre-test probabilità stime). I nostri risultati suggeriscono che la probabilità pre-test può essere significativamente superiore a queste stime in pazienti con sintomi in corso di valutazione in una zona endemica Lyme; più vicino al 6% ipotesi che è stato utilizzato per i pazienti con fibromialgia sintomi simili da una regione molto alta incidenza. Questa ipotesi di maggiore prevalenza della malattia porta ad una probabilità post-test di circa 25%, più del doppio di quello che è stato riportato nelle analisi precedenti. Tra quelli con probabile tardiva malattia di Lyme, una storia riferita dal paziente di rash suggerisce che il pre-test probabilità di malattia di Lyme (e quindi il valore predittivo di un risultato positivo sierologico in alcuni pazienti selezionati con storie molto significative) può essere ancora più alto. Suggeriamo che nei pazienti provenienti da Lyme regioni endemiche, la possibile diagnosi di probabile tardiva malattia di Lyme è ragionevole considerare nella cornice di una malattia inspiegabile e una storia altamente suggestiva di esposizione alla malattia di Lyme. Questi pazienti possono beneficiare di test per gli anticorpi IgG per confermare l’esposizione a B. burgdorferi e per suggerire la possibilità di infezione tardiva non trattata.
Ci sono diverse limitazioni importanti per questo studio e la ricerca futura è garantita. In primo luogo, la natura retrospettiva dei dati si basava in gran parte sul paziente self-report così come sui risultati sierologici da diversi laboratori commerciali e cartelle cliniche passate da diversi uffici medici. A causa di questo, i risultati dei test per altre infezioni trasmesse da zecche come babesiosi, anaplasmosi, ehrlichiosi, bartonellosi e rickettsiosi. non erano generalmente disponibili e non sono stati inclusi in questo rapporto. L’insensibilità della sierologia per la diagnosi precoce della malattia di Lyme e per documentare l’esposizione a distanza di B. burgdorferi infezione può aver portato a involontaria errata classificazione di un numero sconosciuto di casi attualmente definiti come medicalmente inspiegabile e ha portato ad una sottostima del numero reale di casi di malattia di Lyme o PTLDS. Estrapolazione dei nostri risultati in pazienti sarà probabile malattia di Lyme tardiva al numero molto più grande di pazienti con “sindrome” diagnosi come la fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica, e sintomi inspiegabili dal punto di vista medico con essere al centro di indagini future quando migliori biomarcatori per la malattia di Lyme e B. burgdorferi esposizione diventa disponibile.
Inoltre, la possibilità di differenze basate sul sesso nelle prestazioni dei test sierologici per la malattia di Lyme può complicare ulteriormente la capacità di stabilire l’esposizione a B. burgdorferi e per fare la diagnosi accurata della malattia di Lyme. L’opportunità esiste per il richiamo o altre distorsioni, in particolare tra i pazienti desiderosi di etichettare i sintomi precedentemente inspiegabili. Mentre la natura retrospettiva dei dati non è l’ideale, sosterremmo che l’opportunità di studi prospettici catturare questo sottoinsieme di pazienti è impegnativo. Infine, a causa della piccola dimensione del campione nella nostra serie di casi, sono necessari ulteriori studi con dimensioni del campione più grandi per vedere se i nostri risultati sono replicabili.