Introduzione
L’infezione da micoplasma pneumoniae colpisce la pelle e le mucose fino al 25% dei casi,1 e può causare eritema multiforme (EM)2 e sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica (SJS/TEN).3 La sovrapposizione clinica tra queste condizioni, che ha portato a un lungo dibattito in letteratura,4-9 rende difficile la diagnosi in alcuni casi.10,11 Recentemente è stata pubblicata un’ampia revisione di 202 casi di EM, SJS e mucosite indotta da M pneumoniae senza rash.12 Nelle loro conclusioni, gli autori hanno proposto una nuova entità che hanno chiamato rash e mucosite indotta da micoplasma. Noi presentiamo un caso che abbiamo trovato difficile da classificare e che era coerente con la nuova entità descritta. Come suggerito da questi autori, crediamo che questa entità potrebbe essere utile nella diagnosi e nel trattamento di questi casi nella pratica quotidiana.
Descrizione del caso
La paziente, una ragazza di 16 anni precedentemente sana, ha presentato una storia di 7 giorni di febbre di 38,5°C, odinofagia, tosse e respiro sibilante. Le è stata diagnosticata una bronchite acuta e ha ricevuto un trattamento con budesonide per via inalatoria e ibuprofene. In seguito è stata visitata per la rapida comparsa di lesioni sulla pelle e sulle mucose. Non aveva ricevuto altri farmaci e non ha riferito una storia di infezione da herpes.
L’esame fisico ha rivelato una stomatite intensa con ulcere confluenti e croste che interessano tutte le labbra e le mucose orali, palatine e faringee, associate a iperemia congiuntivale bilaterale con scarico. Numerose placche eritematose irregolari ed edematose con vescicole centrali e un alone eritematoso, che danno loro l’aspetto di lesioni target atipiche, sono state osservate sulla pelle del viso, del tronco, degli arti, del perineo e della mucosa genitale (Fig. 1). I palmi e le suole non erano interessati. Non è stato osservato essudato tonsillare e non c’erano linfonodi palpabili nella testa e nel collo. L’auscultazione del torace ha rivelato crepitazioni. L’esame addominale era normale.
A, iperemia congiuntivale bilaterale con scarico. B, papule eritematose irregolari ed edematose con vescicole centrali e un alone eritematoso, che formano lesioni bersaglio atipiche palpabili, diffuse su viso, tronco, arti e mucose perineali e genitali, senza interessare palmi e piante. C, Erosioni, ulcere confluenti e croste sulle labbra e sulle mucose. D, cambiamenti nelle lesioni cutanee 2 giorni dopo la comparsa dell’eruzione. E, Dettaglio delle lesioni target atipiche (corrisponde all’area della stella nell’immagine B).
Il paziente è stato ricoverato con un sospetto clinico di eritema multiforme maggiore secondario all’infezione da M pneumoniae. Gli esami di laboratorio erano i seguenti: Proteina C-reattiva, 21mg/dL; titolo anti-streptolisina O, 222U/mL; conta dei globuli bianchi, 22850cellule/μL (82,3% neutrofili, senza linfociti atipici); anticorpo M pneumoniae IgM, 292U; sierologia del virus herpes simplex, del virus Epstein-Barr e del citomegalovirus, negativa. La radiografia del torace ha mostrato un infiltrato di polmonite nel lobo superiore destro (Fig. 2). La biopsia cutanea ha rivelato un’intensa lesione vacuolare dell’interfaccia, cheratinociti necrotici isolati e un’estesa separazione dermoepidermica, senza necrosi epiteliale (Fig. 3).
Polmonite infiltrata nel lobo superiore destro (freccia).
Istopatologia: estesa lesione vacuolare dell’interfaccia, cheratinociti necrotici isolati e ampia separazione dermoepidermica senza necrosi epiteliale. Ematossilina-eosina, ingrandimento originalex10.
Trattamento iniziato con metilprednisolone endovena, 1mg/kg/d, claritromicina, e aciclovir. L’aciclovir è stato ritirato dopo aver ricevuto i risultati della sierologia. Sono stati applicati corticosteroidi e antibiotici topici alle mucose congiuntivali e orali, e sono stati somministrati supporto fluido e analgesia fino al miglioramento delle condizioni del paziente.
Le lesioni cutanee sono aumentate per altri 3 giorni, interessando fino al 20% della superficie corporea, e hanno assunto un aspetto crostoso e purpureo, con lesioni osservate contemporaneamente in fasi distinte. Alcune lesioni hanno sviluppato vesciche flaccide che non si sono coalizzate o rotte. Il segno di Nikolski era negativo e non si verificava esfoliazione. Dopo 10 giorni le condizioni della paziente erano migliorate a sufficienza per essere dimessa con solo un’iperpigmentazione residua.
Discussione
M pneumoniae è implicato fino al 40% delle polmoniti atipiche, soprattutto nei bambini e nei giovani adulti.1 Provoca cambiamenti nella pelle fino a un quarto dei pazienti, con eruzioni cutanee aspecifiche che sono le più comuni, sebbene si osservino anche stomatiti, ulcere vaginali, pitiriasi rosea, malattia di Kawasaki, vasculite leucocitoclastica, dermatosi pustolosa subcorneale, sindrome di Sweet, porpora trombotica trombocitopenica, malattia di Raynaud, porpora di Henoch-Schonlein, e altre condizioni.10 L’esatta incidenza dell’EM nei bambini e nei giovani adulti che sviluppano un’infezione dovuta a M pneumoniae e ad altre specie di Mycoplasma13 è sconosciuta, mentre quella della SJS è stata stimata a circa il 5%, sebbene questi dati possano essere influenzati dalla confusa nomenclatura.10,11 A causa della sovrapposizione clinica tra queste sindromi, EM, SJS e TEN sono state considerate per decenni parte di uno spettro. Tuttavia, lo studio Severe Cutaneous Adverse Reactions ha concluso che EM e SJS/TEN possono essere separati in 2 gruppi distinti sulla base delle loro caratteristiche cliniche.5 Uno studio multicentrico successivo ha confermato la validità di tale classificazione e la sua correlazione con i fattori eziologici e prognostici,8 e le 2 condizioni sono ora considerate entità separate.9 Era difficile classificare con sicurezza il nostro paziente in uno di questi gruppi, perché l’origine infettiva, l’esordio acuto, la morfologia bersaglio delle lesioni e il decorso clinico favorevole supportavano una diagnosi di EM, mentre i sintomi generali, la distribuzione centrale con diffusione centripeta e la vasta area interessata dalle lesioni, insieme all’intenso coinvolgimento di 3 mucose, era coerente con la SJS. Le differenze tra queste condizioni sono riassunte nella tabella 1.
Differenze tra l’eruzione indotta da micoplasma e la mucosite, l’eritema multiforme e lo spettro della sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica.
| Epidemiologia | Eziologia | Lesione di base | Distribuzione | Estensione | Prognosi | Trattamento | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-indotta da eruzione cutanea e mucosite | Età media=12 anni Prodromo dell’infezione del tratto respiratorio |
M pneumoniae | Vescicole, vesciche, mucosite (≥2 mucose) | Variabile Predominantemente acrale |
Variabile | Favorevole 8% tasso di recidiva |
Macrolidi | ||
| EM | Età media=25 anni Storia dell’infezione da HSV |
46% HSV8 (5% correlato a farmaci) | 46% HSV8 (5% correlato a farmaci) | Sicorrelate) | Lesioni bersaglio elevate tipiche/tipiche | Acrale | 10% | Favorevole, 30% tasso di recidiva | Sintomatico Considerare soppressione HSV |
| Spettro SJS | Età media=45 anni8 Esposizione ai farmaci |
45% legata ai farmaci8 Altre malattie (malattia del collagene, HIV, tumori, 15% HSV) |
Lesioni atipiche piatte Vescicole che si formano su macule e chiazze |
Tronco | 10% | 4%a | Ritiro dei farmaci causali Misure di supporto |
||
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | |||||||
| TEN | >30% | 40%a |
Abbreviazioni: EM, eritema multiforme; HSV, herpes simplex virus; SJS, sindrome di Stevens-Johnson; TEN, necrolisi epidermica tossica.
Mortalità.
In uno studio recentemente pubblicato da Canavan et al.,12 gli autori hanno rivisto le caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei 202 casi pubblicati di rash mucocutaneo associato a M pneumoniae. I loro risultati, che qui riassumiamo, li hanno portati a proporre la creazione di una nuova entità separata dallo spettro EM. I loro pazienti erano giovani (età media, 11,9 anni), con sintomi prodromici costituiti da tosse, malessere e febbre nella settimana precedente l’eruzione cutanea. La distribuzione delle lesioni era acrale nel 46%, diffusa nel 31% e sul tronco nel 23%; la morfologia delle lesioni era variabile, le forme più comuni erano vescicole e vesciche (77%) e lesioni bersaglio (48%). Il coinvolgimento delle mucose era intenso ed era fondamentale per la diagnosi. La più comune era la mucosite orale, che si è verificata nel 94% dei casi, seguita dalla congiuntivite purulenta bilaterale (82%) e dal coinvolgimento della mucosa urogenitale (63%). Il numero medio di mucose colpite era di 2,5. La malattia ha avuto un decorso benigno nella maggior parte dei pazienti, con un recupero completo nell’81%. Solo il 4% dei pazienti ha richiesto la gestione in un’unità di terapia intensiva secondo questo articolo di revisione, e la mortalità stimata è stata del 3%. I pazienti sono stati trattati principalmente con antibiotici (80%) e corticosteroidi sistemici (35%); una minoranza (8%) ha ricevuto immunoglobuline per via endovenosa. I tassi di recidiva non erano particolarmente alti (8%). Questi autori hanno concluso che l’eziologia, la morfologia delle lesioni e il decorso clinico, così come il trattamento potenzialmente distinto di questi pazienti, giustificano la designazione di un’entità clinica distinta dalla classica EM associata al virus herpes simplex e dalla SJS/TEN indotta da farmaci. Hanno proposto il termine Mycoplasma-induced rash and mucositis (MIRM). Questa nuova classificazione è particolarmente utile nei casi di mucosite estesa dovuta al M pneumoniae senza eruzione cutanea (MIRM sine rash per quegli autori), che non si adattava alle classificazioni precedenti e che poteva essere dovuta a certi ceppi di M pneumoniae.
L’ipotesi eziologica e patogenetica è che la MIRM sia causata dalla produzione di immunoglobuline da parte di cloni proliferanti di cellule B, e che questo porti alla deposizione di immunocomplessi nella pelle e all’attivazione del complemento. Questo differenzia anche la condizione dalla EM e dalla SJS/TEN, che sono causate da una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV e dalla citotossicità mediata dal Fas-ligando.
Conclusione
Il nostro caso è compatibile con quelli descritti da Canavan et al. e la sua classificazione in questa nuova entità dissiperebbe i dubbi diagnostici che persistevano dopo aver applicato i criteri dello studio Severe Cutaneous Adverse Reactions. Siamo quindi favorevoli ad accettare la proposta di questi autori.
La classificazione delle malattie mucocutanee gravi secondarie a infezioni e farmaci è complessa a causa della sovrapposizione clinica tra di esse. Dopo decenni di controversie, la EM è stata separata dalla SJS/TEN nel 2002.8 Allo stesso modo, nel 2013, la reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) è stata separata dallo spettro della SJS.14 L’accettazione della MIRM come entità indipendente potrebbe facilitare una diagnosi corretta e un trattamento più adeguato dei nostri pazienti.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questa ricerca.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano di aver seguito il regolamento del loro ospedale per quanto riguarda la pubblicazione delle informazioni sui pazienti.
Diritto alla privacy e al consenso informato
Gli autori dichiarano che nessun dato privato dei pazienti viene divulgato in questo articolo.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.