Pubblicato nel numero di maggio 2013 di Today’s Hospitalist
MENTRE i fisici di tutto il mondo soffrono di stanchezza da allarme elettronico, questo non ha fermato l’Università del Colorado Hospital di Denver dal creare un nuovo – e importante – allarme per proteggere pazienti gravemente agitati con delirio.
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Dallo scorso anno, un allarme critico è spuntato sul sistema di immissione degli ordini del computer dell’ospedale quando i medici ordinano aloperidolo IV (Haldol) per i pazienti con un recente elettrocardiogramma (ECG) che mostra un QTc di almeno 500 msec. (L’ECG deve essere stato catturato e calcolato dalla cartella clinica elettronica dell’ospedale nei 14 giorni precedenti.)
L’allarme avverte che l’aloperidolo IV è controindicato per quei pazienti a causa del rischio di prolungamento del QT. Esorta i medici a riconsiderare la scelta del farmaco o la via di somministrazione del farmaco.
Quanto successo ha l’allarme? Secondo un’analisi preliminare, i medici sembrano ignorarlo circa la metà delle volte e non offrono alcuna ragione per questa decisione. Ma l’altra metà delle volte, i medici cambiano idea sull’uso del farmaco, riducono la dose ordinata, o modificano il suo metodo di somministrazione da IV a iniezione IM.
O scavalcano la raccomandazione di riconsiderare ma citano una ragione valida per continuare il farmaco. Il paziente può essere alla fine della vita e i benefici del farmaco superano i suoi rischi cardiaci, per esempio. Oppure i medici possono notare che il QTc di un paziente è falsamente prolungato a causa del fatto che il QRS è prolungato.
E un tasso di accettazione del 50% è considerato abbastanza buono. “Circa il 95% dei nostri avvisi vengono soffiati da”, dice Jonathan Pell, MD, un hospitalista che lavora come medico di collegamento alla salute IT e che ha lavorato sul progetto di miglioramento della qualità IV haloperidol.
“Il problema con algoritmi è che nulla in medicina è al 100%”, dice il dottor Pell. “Dobbiamo assicurarci di non dare ai medici la stanchezza dell’allerta al punto che saltano questa perché salta fuori troppo spesso.”
Avviso black-box
L’allerta di aloperidolo IV è un lavoro in corso, dice il dottor Pell, e tutti i dati sono preliminari. Egli nota che aiuta il fatto che l’allarme salta fuori solo tra le cinque e le nove volte al mese.
Ma gli esperti che si prendono cura degli anziani ospedalizzati sentono che vale la pena di affrontare l’uso improprio di aloperidolo per via endovenosa. Un obiettivo a breve termine, aggiunge il dottor Pell, è quello di espandere l’allarme ad altri ordini di farmaci che prolungano il QT.
Lo sforzo dell’Università del Colorado è iniziato cinque anni fa dopo che la FDA ha emesso un avvertimento black-box che ha associato il prolungamento del QT e torsades de pointes (TdP). L’avvertimento ha seguito quello che l’agenzia ha detto erano “almeno 28 segnalazioni di casi di prolungamento del QT e TdP nella letteratura medica, alcuni con esito fatale.”
L’avvertimento incluso una raccomandazione di utilizzare il monitoraggio ECG in pazienti che ricevono il farmaco IV. L’avvertimento si aggiungeva al fatto che l’aloperidolo per via endovenosa per il delirio in qualsiasi momento è un uso off-label. Il farmaco è tuttavia comunemente usato quando i pazienti con delirio hanno una grave agitazione.
Sulla scia dell’avvertimento black-box, Ethan Cumbler, MD, un hospitalista e direttore del servizio di cura acuta per gli anziani (ACE) presso l’ospedale dell’Università del Colorado, ha iniziato a notare che il farmaco era ancora usato in tutto l’ospedale, a volte anche nell’unità ACE. Lui e alcuni colleghi hanno iniziato a indagare quanto spesso veniva ordinato l’aloperidolo per via endovenosa “e se questi ordini erano conformi alle raccomandazioni degli esperti per il monitoraggio ECG”. I loro risultati sono stati pubblicati nel numero di gennaio 2013 del Journal of the American Geriatrics Society.
Un evento mai accaduto?
Quello studio ha trovato che tra il 2008 e il 2010, più della metà (58%) dei pazienti più anziani di 65 ha ricevuto IV aloperidolo in un modo che era “non concordante” con le raccomandazioni degli esperti.
Specificamente, 20% dei pazienti non ha avuto un ECG di base prima della loro prima dose. Un altro 16% ha ricevuto il farmaco anche se il loro ECG ha mostrato un QTc di almeno 500 msec. E tra i pazienti il cui ECG ha mostrato un
“moderatamente prolungato” QTc (450-499 msec), solo il 21% ha avuto un ECG ripetuto entro 24 ore.
Il dottor Cumbler nota anche che la prima dose mediana di aloperidolo IV data a questi anziani ricoverati era di 2 mg, mentre uno su cinque ha ricevuto una prima dose di 5 mg o più. Secondo l’opinione degli esperti, la prima dose per un paziente anziano “se l’aloperidolo per via endovenosa è usato a tutti “dovrebbe essere tra 0,5 mg e 1 mg.
La buona notizia? Lo studio retrospettivo non ha trovato alcun paziente che ricevesse aloperidolo per via endovenosa per il quale ci fosse un collegamento diretto con “morte cardiaca improvvisa, aritmie di Torsades, fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare”, dice il dottor Cumbler.
Ma egli paragona questo sforzo di prevenzione a quello di prevenire la chirurgia dal lato sbagliato. “Si creano protezioni contro l’amputazione della gamba sbagliata non perché succede sempre”, dice, “ma perché non dovrebbe mai succedere”.
Trovare alternative
Il dottor Cumbler aggiunge che i trattamenti alternativi per l’agitazione legata al delirio dovrebbero essere la terapia di prima linea. Questi includono la prevenzione del delirio in primo luogo o “il trattamento o la rimozione del precipitante”, come una nuova infezione, una nuova anomalia elettrolitica o metabolica, o una fastidiosa corda o linea invasiva. Quando un antipsicotico è ancora necessario, il dottor Cumbler dice, una scelta migliore può essere una dose orale o un’iniezione IM.
“Gli ospedalieri dovrebbero essere consapevoli della scatola nera della FDA, e dovrebbero sapere qual è il QTc di un paziente prima di prescrivere”, dice il dottor Cumbler. L’ovvio intervento successivo, aggiunge, è il tipo di allarme che il dottor Pell ha contribuito a implementare.
“I medici possono ordinare l’aloperidolo IV su un paziente cross-cover con cui non hanno familiarità nel mezzo della notte, spesso in una situazione di urgenza temporale”, dice il dottor Cumbler. “Alle 2 del mattino, quando hai pazienti che tirano fuori tutte le loro linee, non hai intenzione di ricordare un’iniziativa educativa. È invece necessario costruire la sicurezza nel sistema.”
Costruire il giusto allarme
Secondo il dottor Pell, avere l’allarme in atto è certamente un buon inizio. Ma ci sono diverse domande che in questo momento non hanno risposte definitive.
Per esempio, i medici del comitato di supporto alle decisioni cliniche che lavorano al progetto stanno ancora discutendo se l’allarme deve essere un punto fermo o se i medici dovrebbero essere in grado di continuare a fare clic su un ordine di aloperidolo IV.
Un altro punto di dibattito è quanto indietro nella cartella del paziente il computer dovrebbe cercare un ECG. Il computer ora cerca nei 14 giorni precedenti, ma alcuni membri del comitato pensano che sia troppo indietro. Allo stesso tempo, il dottor Pell nota, non si vuole che il computer cerchi solo nell’ultimo giorno o due e manchi molti ECG pertinenti.
“Vogliamo guardare abbastanza indietro per prendere se un ECG è stato fatto su un paziente, ma se si guarda più giorni indietro, non abbiamo la funzionalità per prendere solo l’ultimo ECG”, dice. “Questo ha a che fare con le limitazioni del sistema di allarme.”
Deborah Gesensway è una scrittrice freelance che copre l’assistenza sanitaria degli Stati Uniti da Toronto.