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Abstract

La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più comune neuropatia periferica da compressione e provoca sintomi di intorpidimento e parestesia nel pollice, indice, medio e metà dell’anulare. Quando i sintomi della CTS progrediscono e non possono più essere gestiti con misure non operative, è indicato l’intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale (CTR). In questo caso, la chirurgia CTR viene eseguita su un braccio cadaverico. La presentazione tipica della STC è una sensazione di spilli e aghi nella mano che è più pronunciata di notte, influenza il sonno, e non può essere controllata in modo conservativo. L’approccio presentato qui è denominato tecnica CTR “Mini-Open”. Un’incisione longitudinale di 2 cm è stata posta direttamente sopra il tunnel carpale, il legamento carpale trasversale è stato esposto e poi rilasciato, e la ferita è stata chiusa. I pazienti vengono in genere mandati a casa con le istruzioni di usare la loro mano immediatamente dopo l’intervento, evitando l’uso faticoso fino a quando l’incisione è guarita. La steccatura e la terapia non sono richieste dopo l’intervento.

Introduzione

La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più comune neuropatia periferica da compressione, che colpisce il 5-7% della popolazione in generale. La CTS provoca sintomi di intorpidimento e parestesia nel pollice, indice, medio e metà dell’anulare. I sintomi sono tipicamente i peggiori di notte o con un uso prolungato della mano. Anche se molti presumono che la STC sia causata dall’uso ripetitivo della mano, in realtà l’eziologia della STC è multifattoriale con cause che includono l’età dei pazienti, il sesso, il peso e le comorbidità.1 I fattori di rischio medico includono il diabete, l’ipotiroidismo e qualsiasi condizione che aumenta il volume dei liquidi nel corpo (ad esempio, la gravidanza2). Quando i sintomi della STC progrediscono e non possono più essere gestiti con misure non operative, è indicato l’intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale.

La chirurgia di rilascio del tunnel carpale (CTR) è la chirurgia più comune della mano. Si è evoluta significativamente nel tempo, iniziando con un rilascio aperto estensibile del nervo mediano attraverso la mano e l’avambraccio distale, fino a tecniche minimamente invasive che includono tecniche endoscopiche e mini-aperte. La tecnica qui presentata è denominata tecnica “Mini-Open” CTR.

Presentazione del caso tipico

Una donna di 45 anni presenta da molte settimane una sensazione di spilli e aghi nella mano destra che è più pronunciata di notte, influenzando la sua capacità di dormire. Le è stato dato un tutore per il polso e trattata in modo conservativo con iniezioni di steroidi con una risoluzione solo temporanea dei suoi sintomi. L’esame fisico della mano ha identificato l’atrofia di base dei muscoli thenar, paraestesie nella distribuzione del nervo mediano della mano, e una risposta positiva ai test provocatori, compreso il test di Phalen e il test di compressione di Durkan.

Indicazione chirurgica

La chirurgia CTR è indicata per i pazienti che hanno paraestesie persistenti e/o avanzate del nervo mediano e debolezza thenar. L’anamnesi e l’esame fisico sono in genere sufficienti per indicare un paziente per la chirurgia, ma i test elettrodiagnostici possono anche essere di valore per fornire ulteriori informazioni sulla funzione del nervo mediano.

Posizionamento chirurgico e preparazione

Il paziente è posizionato supino con il braccio interessato abdotto attraverso un tavolo con la mano e l’avambraccio supinati con il palmo in alto. Il sito chirurgico viene infiltrato con 10-20 cc di un anestetico locale. La procedura può essere eseguita solo con un anestetico locale, ma può essere aumentata con un’anestesia endovenosa o regionale, se lo si desidera. L’emostasi del laccio emostatico può anche essere applicata se desiderato.

Incisione

Un’incisione longitudinale di 2 cm è posta direttamente sopra il tunnel carpale. La posizione esatta dell’incisione può essere determinata mettendo la linea in linea con il terzo spazio web, o in linea con l’anulare flesso, o in linea con il tendine del palmaris longus.

Dissezione superficiale

Dopo aver completato l’incisione, il grasso sottocutaneo viene ritratto per rivelare la fascia palmare superficiale. Questa fascia viene poi incisa nettamente in linea con l’incisione della pelle, rivelando il legamento carpale trasversale. C’è spesso uno strato muscolare appena profondo alla fascia sulla parte superiore del legamento, e questo può essere tagliato o sollevato e spazzato da parte per esporre ulteriormente il legamento.

Dissezione profonda e rilascio del nervo mediano

Una volta che il legamento carpale trasverso è completamente esposto, il legamento è nettamente rilasciato longitudinalmente. Il rilascio viene eseguito prima distalmente. Con l’aspetto distale esposto con i divaricatori, il rilascio viene eseguito spingendo delicatamente la lama del bisturi nel legamento finché non cede. Questo esporrà immediatamente il nervo mediano stesso e i tendini flessori della mano. Il rilascio distale è confermato quando il legamento non è più visibile e il grasso perivascolare dell’arco palmare è visibile. Per il rilascio prossimale, riposizionare il divaricatore nella porzione prossimale dell’incisione ed esporre la parte prossimale del legamento carpale trasverso. Spesso la porzione prossimale è più stretta di quella distale, e il rilascio dovrebbe estendersi attraverso la piega del polso. Il rilascio prossimale può essere accuratamente eseguito con un bisturi, un fasciatomo o delle forbici. Il nervo mediano deve essere visualizzato durante il rilascio per confermare che è sia protetto che rilasciato.

Chiusura

Una volta che il nervo è rilasciato in modo soddisfacente, la ferita può essere lavata con soluzione fisiologica normale, e chiusa con punti di sutura, in genere utilizzando circa tre punti interrotti. Le suture saranno rimosse in circa dieci giorni dopo l’intervento. Viene applicata una medicazione morbida.

Cura postoperatoria

I pazienti sono autorizzati e incoraggiati a usare la loro mano immediatamente dopo l’intervento, evitando l’uso faticoso fino a quando l’incisione è guarita. La steccatura non è raccomandata né richiesta, ma se il paziente desidera utilizzare una stecca, può farlo. La terapia non è richiesta dopo l’intervento.

Risultati

I risultati dopo la chirurgia CTR sono tipicamente positivi, con tassi di successo che si aggirano intorno al 90%.3

Dichiarazione di divulgazione

Nulla da divulgare.

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