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Le infezioni della pelle e dei tessuti molli (SSTI) rappresentano più di 14 milioni di visite ambulatoriali negli Stati Uniti ogni anno, rendendole una ragione comune per cui i pazienti cercano cure mediche. Anche se lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) prende la parte del leone dei titoli, gli internisti vedono pazienti con una pletora di condizioni che vanno da lesioni superficiali non complicate a gravi infezioni dei tessuti profondi potenzialmente pericolose per la vita.

La varietà di lesioni e organismi responsabili di queste infezioni presenta una sfida diagnostica, ma gli internisti possono risparmiare a molti dei loro pazienti il tempo e la spesa di una visita al dipartimento di emergenza (ED) facendo uno screening per la gravità.

A causa della natura “mix and match” delle SSTI, le domande dovrebbero iniziare al telefono, quando il paziente chiama per la prima volta per prendere un appuntamento. Condizioni come la fascite necrotizzante possono essere fatali senza un trattamento immediato, e aspettare una visita in ufficio potrebbe rivelarsi letale.

Secondo Lawrence J. Eron, MD, FACP, professore associato di medicina alla John A. Burns School of Medicine dell’Università delle Hawaii a Honolulu e coautore del modulo PIER (Physicians’ Information and Education Resource) dell’ACP sulla cellulite e le infezioni dei tessuti molli, diversi sintomi sono bandiere rosse che giustificano un rinvio al più vicino ED.

“Se c’è febbre, rossore che si diffonde rapidamente, battito cardiaco rapido o dolore straordinario che è sproporzionato alla ferita o alla lesione, è allora che si dice al paziente di visitare l’ospedale”, ha detto. “Non si vuole essere disinvolti su quello che potrebbe essere uno streptococco mangia-carne o una fascite necrotizzante, perché possono causare gravi problemi nel giro di poche ore, compresa l’insufficienza multiorgano”.

Similmente, gli internisti dovrebbero sbagliare sul lato della cautela quando si parla con i pazienti che sono immunocompromessi, come quelli che sono sottoposti a chemioterapia, hanno avuto un trapianto, o hanno l’HIV, ha detto Thomas Rebbecchi, MD, professore associato di medicina d’urgenza al Cooper Medical Center di Camden, N.J.

“Non è solo che sono più probabilità di ottenere infezioni, ma che sono più probabilità di avere complicazioni e soffrono esiti negativi,” ha detto. “Le infezioni dovrebbero essere trattate più aggressivamente in questi pazienti fin dall’inizio”.

L’importanza della storia

Gli internisti che vedono i pazienti per potenziali SSTI dovrebbero iniziare prendendo una storia completa dei sintomi e qualsiasi evento che li ha preceduti, ha detto Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, capo della sezione di malattie infettive presso il Veterans Administration Medical Center di Boise, Idaho, e un coautore del modulo PIER.

“Concentrarsi sull’acutezza”, ha detto. “Quanto tempo fa è iniziato? Si è sviluppata da sola o c’era qualche situazione complicante come una recente procedura chirurgica, un morso di animale, un trauma recente, guadare nel Golfo del Messico, l’esposizione all’acqua dolce, o viaggi e lesioni all’estero?”

Le risposte a queste domande aiuteranno a individuare il colpevole, ha aggiunto. Per esempio, i morsi di cani e gatti sono associati all’infezione da Pasteurella multocida. I morsi di cane portano anche il rischio di infezione da Capnocytophaga canimorsus. L’esposizione all’acqua di mare potrebbe suggerire Vibrio vulnificus o Mycobacterium marinum.

La salute generale del paziente è un’altra preoccupazione, come alcune condizioni possono mascherare l’infezione, ha detto il dottor Stevens.

“Se il paziente ha neutropenia associata alla chemioterapia, potrebbe non sperimentare il rossore, il gonfiore e il dolore normalmente associati all’infezione”, ha detto. “I pazienti con neuropatia diabetica possono non sentire dolore per lo sviluppo di ulcerazioni, che spesso fungono da portale di ingresso per organismi insoliti che possono causare la perdita dell’arto”.

Un significativo corpo di ricerca indica che alcune condizioni aumentano il rischio di infezione da particolari organismi. Una revisione del 2008 dai ricercatori della McMaster University di Hamilton, Ontario, e Toronto General Hospital ha osservato che il diabete è associato con anaerobi, bacilli gram-negativi, Staphylococcus aureus e streptococchi di gruppo B; cirrosi è associato con un rischio più elevato di Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus, e vari bacilli gram-negativi; e la neutropenia aumenta il rischio di infezione da Pseudomonas aeruginosa.

Il dottor Stevens ha anche sottolineato che l’iniezione sottocutanea di eroina black tar è stata anche associata a una varietà di infezioni da Clostridium, comprese quelle causate da C. perfringens, C. novyi e C. sordellii. La revisione ha anche notato una ricerca che indica che i pazienti che abusano di droghe per via endovenosa sono a maggior rischio di MRSA e infezione da P. aeruginosa, mentre quelli che si impegnano nell’abuso di droghe sottocutanee hanno un rischio maggiore di infezione da Eikenella corrodens.

Infine, la revisione ha detto, tenere a mente che alcune condizioni hanno sintomi che possono imitare quelli di SSTI, tra cui gotta, tromboflebite, trombosi venosa profonda, dermatite da contatto, carcinoma erisipeloide e reazioni allergiche.

L’esame

Dopo un’anamnesi approfondita, il passo successivo è l’esame fisico. Secondo le linee guida pubblicate nel gennaio 2012 sul Cleveland Clinic Journal of Medicine, i medici dovrebbero cercare diversi sintomi chiave:

• crepito, che potrebbe indicare un’infezione che forma gas;
• necrosi, che può derivare da infezioni streptococciche di gruppo A, morsi di ragni brown recluse o morsi di serpenti velenosi;
• fluttuazione, che suggerisce un ascesso;
• purpura, che potrebbe indicare sepsi e coagulazione intravascolare disseminata, in particolare da infezioni streptococciche e
• bolle, che possono essere causate da stafilococchi, V. vulnificus o Streptococcus pyogenes.

Anche se molte infezioni entrano nella pelle attraverso una ferita, non tutti i portali di ingresso sono ovvi, in particolare sulle estremità inferiori, ha detto il dottor Eron. “Uno che è spesso trascurato è la pelle screpolata tra le dita dei piedi causata dal piede d’atleta. Se si sospetta una cellulite streptococcica nelle gambe, guardare tra le dita dei piedi”, ha notato.

Inoltre, il dottor Stevens ha suggerito che la cellulite ricorrente si verifica anche nel sito del donatore della vena safena nei pazienti che hanno subito un bypass coronarico

Anche l’infezione dei tessuti profondi può verificarsi senza alcuna rottura della pelle. Secondo le linee guida del 2005 della Infectious Diseases Society of America (IDSA) pubblicate in Clinical Infectious Diseases, nel 50% dei casi di grave infezione da streptococco di gruppo A, non vi è alcun portale di ingresso.

“Questo può accadere quando lo streptococco o un altro organismo che ha colonizzato altre aree del corpo, come la faringe, raggiunge il tessuto profondo che è stato traumatizzato”, ha detto il dottor Stevens. “Questi pazienti hanno spesso esiti negativi perché possono avere solo una storia di trauma e un forte dolore sproporzionato alla lesione, senza sintomi immediatamente visibili”.

Se ordinare test di laboratorio per il bene di personalizzare la terapia dipende dalla complessità dell’infezione. Le linee guida IDSA notano che le SSTI semplici e localizzate di solito non richiedono test, e le emocolture per i casi di sospetta cellulite tendono a non essere convenienti in quanto sono positive in meno del 5% dei casi.

Parimenti, le linee guida affermano che le colture di aspirazioni da aghi di pelle infiammata o ascessi sono “sconcertantemente variabili”, scoprendo un colpevole solo nel 5% al 40% delle serie riportate per la cellulite.

Trattamento

Le linee guida IDSA, che saranno aggiornate nel corso di quest’anno, forniscono una discussione approfondita sugli antibiotici appropriati da utilizzare per i vari patogeni. Tuttavia, diverse strategie possono aiutare gli internisti a diagnosticare e trattare con più sicurezza le SSTI.

In primo luogo, considerare la risposta infiammatoria quando si giudica l’efficacia di un trattamento, ha detto il dottor Eron.

“La maggior parte delle infezioni della pelle e dei tessuti molli sono causate dallo streptococco, che provoca una forte infiammazione”, ha detto. “Quando si inizia la terapia antibiotica, spesso l’eritema si espande oltre il confine originale per 24 ore. Questo perché i batteri, anche se morti, stanno ancora promuovendo l’infiammazione”.

Suggerisce di usare i FANS o altri antinfiammatori come il prednisone insieme alla terapia antibiotica, citando uno studio del 2005 dei ricercatori della University of Missouri School of Medicine e uno studio del 1997 dell’Helsingborg Hospital in Svezia, che ha trovato che la cellulite si è risolta più rapidamente nei pazienti che hanno ricevuto un trattamento antinfiammatorio rispetto a quelli che non lo hanno fatto.

Il dottor Stevens, tuttavia, ha suggerito un punto di cautela riguardo a questa raccomandazione. “I FANS possono mascherare il dolore, il gonfiore e la febbre associati alle infezioni della pelle e dei tessuti molli e possono indurre in errore il medico che valuta i pazienti con SSTI, in particolare quelli con un’infezione sottostante più grave”, ha detto. Inoltre, ha notato che i FANS e gli steroidi non sono stati ampiamente studiati in questa popolazione e la ricerca esistente ha escluso i pazienti con gravi SSTI, i pazienti diabetici e quelli più giovani di 18 anni.

In secondo luogo, le infezioni ricorrenti che coinvolgono batteri stafilococco possono richiedere sforzi per decolonizzare i tessuti del paziente, ha detto il dottor Eron. “È utile cercare di sradicare un serbatoio sul paziente. Di solito la colonizzazione è nel rinofaringe inguinale, ascelle e perineo”, ha detto.

I trattamenti includono pomata mupirocina nelle narici, bagni di candeggina diluita e lavaggio con clorexidina. La ricolonizzazione persistente suggerisce che la famiglia del paziente o i contatti stretti possono essere fonti di infezione. “È meglio trattare tutta la famiglia quando c’è uno stafilococco ricorrente, e far loro prendere le stesse precauzioni con bagni di candeggina diluita e così via”, ha detto il dottor Eron.

In terzo luogo, gli internisti dovrebbero prendere confidenza con il drenaggio degli ascessi, ha detto il dottor Rebbecchi: “Non è tecnicamente difficile, e puoi risparmiare ai tuoi pazienti le sei ore che passerebbero nella sala d’attesa dell’ospedale”.

I caveat sono le dimensioni e la posizione, ha detto. “Gli ascessi dovrebbero essere delle dimensioni di una palla da golf o più piccoli. Se sono più grandi, o se appaiono sul viso, sull’inguine o sul collo, si dovrebbe indirizzare il paziente al pronto soccorso”.

(I simulatori di ascesso sono poco costosi e facili da fare. Per imparare come, vedi il modulo di insegnamento passo dopo passo di ACP Internist, che si basa sulle tecniche presentate dall’Herbert S. Waxman Clinical Skills Center al meeting scientifico annuale dell’ACP).

Dopo aver iniziato il trattamento, il dottor Rebbecchi suggerisce che gli internisti usino metodi moderni di comunicazione per il follow-up. “Chiedi al paziente di scattare una buona e chiara foto della ferita 24 ore dopo e di inviartela per e-mail. È un mondo multimediale, quindi perché non usare le stesse risorse che usiamo nella nostra vita non medica?”.

Il dottor Eron incoraggia gli internisti a non rifuggire dal trattamento delle SSTI.

“La cosa meravigliosa del trattamento di queste è che la maggior parte di esse non sono emergenze pericolose per la vita”, ha detto. “Hai un cuscinetto che ti permette di iniziare una terapia efficace anche se un paziente ha ritardato a venire in clinica per 24 ore”.

Il dottor Rebbecchi è d’accordo. “Non è nemmeno come una condizione continua come l’ipertensione”, ha detto. “Vedrete i vostri pazienti migliorare in un giorno o due. Inoltre, è una medicina pratica per voi”.