Abstract
La sindrome del piriforme è un’associazione extraspinale sottodiagnosticata di sciatica. I pazienti di solito lamentano un profondo dolore gluteo. Nei casi gravi le caratteristiche cliniche della sindrome del piriforme sono dovute principalmente allo spasmo del muscolo piriforme e all’irritazione del nervo sciatico sottostante, ma questo misterioso scenario clinico è descritto anche nella stenosi del canale spinale lombare, nella discrepanza della lunghezza delle gambe, nella sindrome del dolore miofasciale del piriforme, dopo il parto vaginale, e nel muscolo piriforme o nervo sciatico anomalo. In questo articolo, descriviamo la sindrome del piriforme e la fibromialgia in una giovane donna di 30 anni, una diagnosi spesso mancata. Ci concentriamo anche sulla gestione della sindrome del piriforme.
1. Introduzione
Il piriforme, un muscolo scheletrico “a forma di pera” (il latino piriformis significa forma di pera) sotto i muscoli glutei ha origine nella cavità pelvica (anteriormente al sacro, alla capsula articolare sacroiliaca, al margine superiore della grande tacca sciatica e al legamento sacrotuberoso), attraversa la grande tacca sciatica e si inserisce fuori dalla cavità pelvica (in cima al grande trocantere del femore). Durante il suo passaggio divide l’incavo sciatico maggiore in due compartimenti: superiore e inferiore. Il muscolo ruota esternamente il femore corrispondente in estensione dell’anca e abduce il femore in flessione dell’anca. La sindrome del piriforme (PS) è un’entità clinica legata al muscolo piriforme in cui i pazienti di solito presentano un dolore localizzato alla natica e irradiato alla coscia o alla gamba. I risultati tipici dell’esame fisico includono la tenerezza sui glutei dal sacro al grande trocantere, la tenerezza del piriforme all’esame pelvico/rettale, o la provocazione del dolore con il test FAIR (flessione, adduzione e rotazione interna), il segno di Pace, il test di Freiberg, e così via. La fibromialgia (FMS) è una sindrome dolorosa idiopatica, cronica, non articolare, definita da dolore muscoloscheletrico diffuso, ma si ritiene che coinvolga fattori genetici, psicologici e ambientali. I pazienti di solito si lamentano di dolori diffusi al corpo con associata fatica, ansia, disturbi del sonno, rigidità mattutina, mal di testa, formicolio/rumore, disturbi cognitivi, e così via. Insieme a queste caratteristiche cliniche ci dovrebbero essere dei tender point generalizzati alla palpazione per soddisfare i criteri dell’American College of Rheumatology (ACR) del 1990 per la fibromialgia. La FMS e la PS sono predominanti nelle donne. Non siamo riusciti a trovare alcuna letteratura che descriva entrambe queste condizioni nello stesso paziente. In questo articolo descriviamo la comparsa di entrambe le sindrome del piriforme e della fibromialgia in un paziente, con l’intenzione di aumentare la consapevolezza tra i medici di questa combinazione. Si pone l’accento anche sulla gestione della sindrome del piriforme.
2. Case Report
Una donna asiatica di 30 anni, casalinga, si è presentata con lamentele di dolori multipli nelle aree del corpo negli ultimi mesi, nel lato sinistro e destro del corpo e nelle parti superiori e inferiori, difficilmente migliorando con i tradizionali FANS (come naprossene, etoricoxib, diclofenac) e analgesici (paracetamolo, tramadolo). Si lamentava anche di dolori in più articolazioni grandi e piccole con rigidità mattutina che durava più di mezz’ora. C’era un’associata stanchezza. Non aveva gonfiore articolare o limitazione dei movimenti articolari. Non c’era un’anamnesi di perdita di capelli significativa, ulcerazioni orali, abitudini intestinali/vescicali alterate, mal di testa e così via. L’anamnesi mestruale e ostetrica non presentava problemi. L’esame generale e sistemico era irrilevante, tranne che 14 dei 18 tender point ACR della fibromialgia erano estremamente dolorosi. Gli esami di laboratorio erano normali, compreso l’emocromo completo; Hb-12 g/dl, VES -20 mm 1 ora, TC-4500/cmm; proteina C-reattiva negativa; anti-CCP e ANA negativi. Anche i lipidi del siero, la tiroide e il profilo virale per l’epatite B e C erano normali. Dopo aver interpretato entrambe le informazioni cliniche e di laboratorio è stata classificata come fibromialgia. La paziente è stata trattata con amitriptilina (10 mg) (di notte) e fluoxetina (20 mg) (al mattino). È stato anche incoraggiato l’esercizio aerobico sotto forma di nuoto. Dopo 3 settimane di follow-up, ha riferito un miglioramento significativo della fatica e dei dolori corporei, tranne un profondo dolore e disagio al gluteo destro. Il dolore si irradiava anche nella coscia e nella gamba destra con formicolio nella stessa distribuzione. Il dolore si aggravava sedendosi, sdraiandosi sul fianco destro, piegandosi in avanti e camminando. A volte stare seduta era così fastidioso che non poteva stare più di 30 minuti su una sedia. Non è riuscita a memorizzare alcun trauma recente/precedente sulla regione glutea, una storia significativa di cadute o incidenti stradali che abbiano avuto un impatto sulla sua parte bassa della schiena. Non aveva una storia di parto vaginale nel suo recente passato.
All’esame fisico, è stata riscontrata tenerezza nella regione glutea destra, soprattutto in corrispondenza della tacca sciatica maggiore. Il dolore è stato provocato dal test FAIR, dal segno di Pace e dall’esame rettale digitale. L’esame del sistema nervoso degli arti inferiori non ha rivelato alcuna anomalia. La risonanza magnetica della colonna vertebrale lombosacrale ha rivelato solo un rigonfiamento dei dischi ai livelli L4-5-S1. Non c’era alcuna degenerazione discale o compressione delle radici nervose. L’ecografia (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, trasduttore: CH 5-2, Germania) della regione glutea ha rivelato un’asimmetria dello spessore del muscolo piriforme (12,2 a destra e 9,4 a sinistra) (Figura 1). In quel momento il suo dolore è stato quantificato come 9/10 su una scala analogica visiva (VAS, 0-10 cm) per il dolore. Insieme ai farmaci per via orale, le è stato insegnato come fare esercizi di allungamento del muscolo piriforme. Dopo 3 settimane di follow-up, la paziente aveva ancora gli stessi disturbi ma con meno intensità e il suo dolore era di 4/10 sulla VAS. Infine, abbiamo deciso di mettere metilprednisolone intralesionale (IL) 40 mg al muscolo piriforme destro (Figura 2) e la consulenza è stata fatta di conseguenza. Dopo questo trattamento, il suo dolore gluteo è stato trovato migliorato e si sentiva solo dopo essere stata seduta per più di due ore.
L’ecografia diagnostica ad alta frequenza di entrambe le regioni glutee illustra lo spessore del muscolo piriforme (destro 12,2 e sinistro 9,4 mm).
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Iniezione steroidea intralesionale nel muscolo piriforme destro. (a) x indica il punto di ingresso dell’ago a 1.5 cm laterale e 1.2 cm caudale al 3 ° inferiore dell’articolazione sacroiliaca destra e linea tratteggiata da destra fossetta di Venere a destra maggiore trocantere corre parallela con margine superiore del muscolo piriforme destro; (b) dopo l’infiltrazione con 1% lidocaina ago spinale è posto; (c) 10 cc siringa usa e getta con iniezione methylprednisolone (40 mg/mL), 3 mL 1% lidocaina, e 2 mL 0.25% di bupivacaina è in situ; (d) bendaggio di garza locale dopo la procedura.
2.1. Tecnica di iniezione del muscolo del piriforme (Figure 2(a)-2(d))
Dopo aver ottenuto il consenso informato il paziente con PS viene messo in posizione prona. L’area glutea sul lato destro viene sterilizzata con povidone-iodio USP (10%) e drappeggiata in modo sterile. Utilizzando l’anatomia superficiale, si identifica il terzo inferiore dell’articolazione sacroiliaca destra: a livello della fossetta si trova il centro dell’articolazione sacroiliaca e appena sotto la fossetta, vicino alla tacca sciatica maggiore, la parte inferiore dell’articolazione sacroiliaca. La pelle della regione glutea, 1,5 cm lateralmente e 1,2 cm inferiormente all’articolazione sacroiliaca inferiore, è segnata come sito di inserimento dell’ago. Dopo l’infiltrazione cutanea con 1 mL di lidocaina all’1%, un ago isolato da 22 gauge, 10 cm, viene inserito perpendicolarmente al muscolo piriforme destro fino a toccare l’ileo e viene quindi ritirato di 1-2 mm per riposizionarlo nel muscolo piriforme. A questo punto, si chiede alla paziente se avverte dolore al gluteo e se questo coincide con il suo dolore abituale. Una siringa monouso da 10 mL viene preparata con metilprednisolone (40 mg/mL), lidocaina 1% (4 mL) e bupivacaina 0,25% (3 mL) e iniettata nel punto desiderato (Figure 2(a)-2(d)). Dopo la procedura, il paziente viene portato nella stanza di recupero per un’ora o fino a quando l’intorpidimento delle gambe è diminuito, o per un periodo più lungo quando necessario.
3. Discussione
La sindrome del piriforme è una condizione medica sfuggente, una delle cause extraspinali più comuni di sciatica. I tassi di incidenza riportati per la PS tra i pazienti con dolore lombare variano ampiamente dal 5% al 36%. È più comune nelle femmine che nei maschi. I sintomi e i segni clinici sono legati direttamente o indirettamente allo spasmo muscolare e alla conseguente compressione del nervo sciatico. Il dolore proveniente dalla borsa trocanterica, dall’articolazione sacroiliaca o dall’articolazione della faccetta può anche essere confuso con questo scenario clinico. I pazienti di solito presentano un dolore lombare principalmente sopra la natica che si aggrava quando si sta seduti per più di 20-30 minuti. Alcuni pazienti possono presentarsi con un forte dolore lombare improvviso che causa difficoltà nei movimenti corporei, altri danno una storia di dolore gluteo profondo per lunghi periodi di tempo che interferisce con le attività quotidiane. Ci può essere una sensazione associata di formicolio nell’arto inferiore o una pesantezza soggettiva della stessa estremità. I pazienti lamentano anche difficoltà nel camminare, nell’alzarsi dalla posizione seduta, nel sedersi a gambe incrociate o nel camminare. Anche se non esiste un singolo test specifico per la PS, i seguenti test sono generalmente utilizzati per diagnosticare la PS: il test di Freiberg, il test FAIR, il segno di Pace, il test di Beatty, e il sollevamento della gamba dritta (SLR). La sensibilità alla palpazione del muscolo piriforme è comune. I pazienti possono anche provare tenerezza nelle articolazioni sacroiliache e nell’incavo sciatico maggiore. Alcuni pazienti hanno una massa palpabile a forma di salsiccia nella natica causata dal muscolo piriforme contratto. I risultati con il sollevamento della gamba dritta sono variabili in PS.
Le seguenti condizioni mediche sono frequentemente associate ai reclami della sindrome del piriforme: (1) caduta precedente, (2) trauma gluteo diretto, (3) uso eccessivo del muscolo piriforme, (4) LLD (discrepanza della lunghezza delle gambe), (5) stenosi spinale lombare, (6) sindrome del dolore miofasciale (MPS), (7) infezione del muscolo piriforme, e (8) invasione locale del muscolo piriforme da parte del cancro cervicale . Dopo una caduta o un colpo diretto ai glutei ci può essere un ematoma localizzato seguito da una cicatrizzazione tra il nervo sciatico e i piccoli estensori dell’anca. A volte lo spasmo del muscolo piriforme può irritare il nervo sciatico sottostante. Le LLD possono essere suddivise in due gruppi eziologici: una LLD strutturale definita come quelle associate ad un accorciamento delle strutture ossee e una LLD funzionale definita come quelle che sono il risultato di una meccanica alterata degli arti inferiori o della colonna vertebrale. Il disturbo muscoloscheletrico più controverso associato alla discrepanza della lunghezza delle gambe è la lombalgia. Il modello dell’andatura può essere alterato o rimanere invariato nella disparità di lunghezza delle gambe. Lo stress sostenuto sul muscolo piriforme con conseguente impatto su entrambe le fasi di stance e swing può produrre un modello di andatura alterato in LLD. L’uso eccessivo del muscolo piriforme può verificarsi a seguito di una camminata a lunga distanza non abituale, della corsa, di ripetuti accovacciamenti, inginocchiamenti, ciclismo, e così via. La piomiosite del piriforme è una condizione infettiva che coinvolge il muscolo piriforme, uno scenario clinico che può presentarsi dopo il parto vaginale e che di solito è associato a febbre e marker biochimici infiammatori elevati. L’associazione della sindrome del piriforme e della stenosi lombare può essere spiegata dall’ipotesi del doppio schiacciamento.
A volte la PS è dovuta alla sindrome del dolore miofasciale che coinvolge il muscolo piriforme con banda tesa e punti trigger (TrPs). La MPS primaria spesso riguarda la tipica sindrome da overuse che prende il nome dalle strutture coinvolte o dalle condizioni comuni che la producono. PS è un esempio di MPS primaria dovuta a TrPs esistenti nel muscolo piriforme contratto. Anche se la sindrome del dolore miofasciale è una condizione dolorosa muscolare localizzata, a volte può presentarsi come dolore corporeo diffuso a causa della diffusione dei TrPs: (i) attraverso la catena cinetica assiale; (ii) attraverso l’attivazione di TrPs nel muscolo sovraccaricato o meccanicamente stressato che compensa la disfunzione di altri muscoli nelle unità muscolari funzionali. A volte il quadro clinico della MPS diffusa può essere confuso con la FMS. MPS e FMS possono anche coesistere nello stesso paziente e possono condividere una fisiopatologia comune. La sensibilizzazione centrale è importante nella genesi sia della FMS che della MPS. Potrebbe spiegare sia i risultati fisici che i cambiamenti biomeccanici che sono stati documentati nella fibromialgia. Secondo Gerwin il 75% della FMS può avere una MPS significativa in uno o più momenti durante il corso della loro malattia. Nella MPS un aumento del rilascio di TrPs Ach potrebbe risultare in una depolarizzazione sostenuta della membrana post-funzionale della fibra muscolare e produrre un accorciamento sostenuto dei sarcomeri e una contrattura con aumento del consumo di energia locale e riduzione della circolazione locale, producendo ischemia locale e ipossia. L’ischemia muscolare localizzata stimola il rilascio di prostaglandine, sostanza P, bradichinina, capsaicina, serotonina e istamina che sensibilizzano le fibre nervose afferenti nel muscolo. In condizioni patologiche, le connessioni convergenti dai nocicettori afferenti profondi ai neuroni del corno dorsale sono facilitate e amplificate nel midollo spinale con il rinvio del dolore oltre la regione nocicettiva iniziale a causa della diffusione della sensibilizzazione centrale ai segmenti spinali adiacenti. A livello del sistema nervoso centrale, i cambiamenti neuroplastici spinali nel pool di neuroni di secondo ordine producono un aumento duraturo dell’eccitabilità delle vie nocicettive. I neurotrasmettitori coinvolti nel processo di sensibilizzazione centrale includono la sostanza P, l’N-metil-D-aspartato, il glutammato e l’ossido nitrico. Inoltre, ci possono essere menomazioni nelle vie di controllo del dolore discendenti inibitorie sopraspinali. Come la MPS, non c’è una patologia periferica significativa nella FMS. La sensibilizzazione centrale è l’aberrazione più importante del SNC nella FMS con neurotrasmettitori alterati nel siero (diminuzione della serotonina) e nel CSF (aumento della sostanza P).
Poiché il nostro paziente non aveva nessuno dei fattori di rischio citati per la PS, si potrebbe cercare un’altra possibilità. Anche se entrambe le condizioni possono essere presenti in un singolo individuo, la MPS non riconosciuta e mal gestita del muscolo piriforme sembra essere l’agente causale della FMS nel nostro caso. Stimoli nocicettivi di lunga durata nel muscolo piriforme potrebbero causare sensibilizzazione nel sistema nervoso centrale che è una manifestazione di neuroplasticità o il rimodellamento dei processi centrali ha prodotto un dolore corporeo generalizzato nel nostro paziente. Insieme al dolore diffuso del corpo e alle aree dolenti generalizzate, il paziente aveva anche sintomi di fibromialgia: rigidità mattutina e affaticamento. Il dolore è stato provocato a favore della sindrome del piriforme usando il test FAIR, il segno di Pace, e la tenerezza localizzata sulla regione glutea destra. All’esame rettale digitale, la sensibilità del piriforme è stata provocata anche durante lo scorrimento delle dita sulla parete pelvica laterale destra. Il muscolo piriforme destro è stato trovato più spesso di quello sinistro usando l’ultrasonografia ad alta frequenza della regione glutea che indicava qualche tipo di spasmo muscolare.
NSAID, analgesici e rilassanti muscolari sono usati per la gestione del PS. Gli approcci non farmacologici possono anche essere efficaci nella gestione di questa condizione dolorosa come il riscaldamento profondo terapeutico, lo stretching del muscolo piriforme e la manipolazione terapeutica. Secondo Fishman et al. il 79% dei pazienti con PS ha avuto una riduzione dei sintomi con approcci conservativi. Quando tutti questi approcci hanno fallito, l’iniezione intralesionale (IL) di lidocaina e corticosteroide o tossina botulinica (A/B) sotto USG ad alta risoluzione o fluoroscopio può essere un’alternativa per gestire questa condizione. Dove l’ecografia ad alta risoluzione o il fluoroscopio non sono disponibili, l’iniezione del muscolo piriforme guidata dalla stimolazione motoria utilizzando l’anatomia di superficie può essere un’altra opzione. In uno studio cadaverico di Gonzalez et al. è stato descritto che il posizionamento dell’ago ad una distanza di circa 1,5 cm lateralmente e 1,2 cm caudalmente al bordo inferiore dell’articolazione sacroiliaca può essere utilizzato con successo per l’iniezione del muscolo piriforme. Per accelerare il sollievo dal dolore, insieme ai farmaci orali, il nostro paziente è stato trattato con successo con steroidi intralesionali utilizzando l’anatomia di superficie seguita da esercizi graduali di stretching per il muscolo piriforme.
In conclusione, la PS può essere associata alla fibromialgia e questo case report dovrebbe rendere i medici consapevoli degli aspetti neurologici della fibromialgia in cui è coinvolto il muscolo piriforme. La coesistenza di FMS e MPS non è rara, ma a nostra conoscenza questo è il primo rapporto clinico che descrive MPS come sindrome del piriforme in un paziente con fibromialgia. Crediamo fermamente che uno studio di casi non sia sufficiente per stabilire l’associazione eziologica tra PS e FMS. Quindi, raccomandiamo ulteriori studi prospettici multicentrici per misurare la prevalenza, l’associazione della sindrome del piriforme nella fibromialgia.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori sono grati ad Akbar Ali, responsabile della divisione informatica e delle tecnologie dell’informazione del Feni Diabetes Hospital, Feni, Bangladesh, per il suo duro lavoro pieno di entusiasmo durante la preparazione di questo rapporto. Ringraziano anche tutti i revisori che sono stati coinvolti nel processo di revisione di questo documento.