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Abstract

Scopo. Non sono ancora stati valutati gli esiti a lungo termine dei pazienti dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva terziaria in relazione al sistema sanitario pubblico rispetto a quello privato in Brasile. Materiali e metodi. È stato condotto uno studio di coorte prospettico multicentrico per confrontare la mortalità per tutte le cause e lo stato funzionale fisico (PFS) 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU tra pazienti adulti trattati nel sistema sanitario pubblico e privato. È stato eseguito un confronto abbinato al punteggio di propensione (PS) di tutte le cause di mortalità e della PFS 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU. Risultati. In totale, 928 pazienti sono stati dimessi dall’ICU, di cui 172 (18,6%) pazienti nel sistema sanitario pubblico e 756 (81,4%) nel sistema sanitario privato. I risultati del confronto PS-matched della mortalità per tutte le cause hanno rivelato tassi di mortalità più elevati tra i pazienti del sistema sanitario pubblico rispetto a quelli del sistema sanitario privato (47,3% contro 27,6%, ). Il confronto dei punteggi di performance Karnofsky e di attività quotidiane di Lawton, abbinati al PS, tra i sopravvissuti all’ICU dei sistemi sanitari pubblici e privati non ha rivelato differenze significative. Conclusioni. I pazienti del sistema sanitario privato hanno mostrato tassi di sopravvivenza significativamente maggiori rispetto ai pazienti del sistema sanitario pubblico con una PFS simile dopo la dimissione dall’ICU.

1. Introduzione

In Brasile, la legislazione federale segue il principio che l’assistenza sanitaria è un diritto fondamentale che è inerente ad ogni essere umano e che lo Stato stesso dovrebbe fornire le condizioni per realizzare pienamente questo obiettivo (legge costituzionale 8.080, dal 19 settembre 1990) . Pertanto, l’assistenza sanitaria può essere fornita gratuitamente dallo Stato attraverso il sistema sanitario pubblico (Sistema Único de Saúde) o attraverso piani sanitari e/o risorse personali attraverso il sistema sanitario privato. Tuttavia, le carenze del sistema sanitario pubblico sono note e ampiamente coperte dai media. Le lotte per valutare le misure preventive e la gestione del ricovero possono pesare negativamente sulle diverse fasi del processo salute-malattia della nostra popolazione. Nei casi di malattie gravi in cui il momento dell’instaurazione di un trattamento efficace è cruciale, le conseguenze dei ritardi possono essere devastanti.

Secondo l’ultimo censimento dell’Associação de Medicina Intensiva Brasileira , l’ambito delle cure intensive in Brasile comprende 1,3 letti di terapia intensiva (ICU) ogni 10 mila persone; questa copertura è considerata adeguata dal Ministero della Salute (Regolamento numero 1101/GM del 12 giugno 2002). Tuttavia, sono disponibili pochi dati sugli indicatori e le prestazioni delle nostre unità di terapia intensiva, soprattutto per quanto riguarda gli esiti dei pazienti dopo la dimissione dall’ospedale.

Per affrontare questo problema, l’obiettivo del presente studio è stato quello di valutare gli esiti a lungo termine dei pazienti che sono stati dimessi dalle unità di terapia intensiva e di confrontare l’evoluzione di tali esiti a seconda che l’assistenza sia stata fornita dal sistema sanitario pubblico o privato.

2. Materiali e metodi

2.1. Study Design, Setting, and Patients

Uno studio prospettico di coorte è stato condotto in unità di terapia intensiva mista medico-chirurgica di due ospedali terziari di riferimento nel sud del Brasile tra luglio 2010 e luglio 2011. Entrambi gli ospedali hanno trattato pazienti del sistema sanitario pubblico e privato durante il periodo di studio. Tutti i pazienti adulti (età > 18 anni) che hanno richiesto il ricovero in una terapia intensiva per più di 24 ore sono stati seguiti per 24 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. I pazienti che non sono sopravvissuti al soggiorno in terapia intensiva sono stati esclusi da questa analisi.

2.2. Variabili indipendenti

La principale variabile indipendente nel presente studio era la fonte di assistenza sanitaria, cioè pubblica o privata. Il gruppo di assistenza sanitaria pubblica era composto da pazienti per i quali l’unica fonte di assistenza sanitaria era il Sistema Único de Saúde. Il gruppo di assistenza sanitaria privata era composto da pazienti che pagavano i costi di ospedalizzazione con piani sanitari o risorse personali.

Le covariate analizzate nel presente studio includevano età, sesso, numero di comorbidità (cioè, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, diabete mellito, malattia polmonare ostruttiva cronica, cirrosi, infezione da HIV, insufficienza renale cronica e neoplasia maligna), il punteggio APACHE-II (acute physiology and chronic health evaluation-II) all’ammissione in terapia intensiva, i requisiti della ventilazione meccanica e della terapia sostitutiva renale (RRT) durante il soggiorno in terapia intensiva, il punteggio SOFA (sequential organic failure assessment) alla dimissione in terapia intensiva e il punteggio TISS-28 (simplified therapeutic intervention scoring system) al giorno della dimissione. L’APACHE-II è un sistema di punteggio comune utilizzato per valutare la gravità della malattia nei pazienti critici. L’APACHE-II genera un punteggio nell’intervallo da 0 a 71 basato su 12 variabili fisiologiche, età e salute sottostante. Punteggi più alti indicano una malattia acuta più grave. Il punteggio SOFA si basa sull’entità della funzione organica del paziente, determinata da parametri fisiologici dei sistemi respiratorio, neurologico, cardiovascolare, epatico, coagulativo e renale. Punteggi più alti indicano un numero maggiore di disfunzioni organiche. Il punteggio TISS-28 comprende interventi relativi alle attività di base, supporto ventilatorio, supporto cardiovascolare, supporto renale, supporto neurologico, supporto metabolico e interventi specifici. Punteggi più alti indicano la necessità di un paziente di ricevere un maggior numero di interventi.

2.3. Outcomes and Follow-Up

L’esito primario della coorte era la mortalità per tutte le cause 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU. L’endpoint secondario era lo stato funzionale fisico (PFS) 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU. I gradi della PFS tra i sopravvissuti all’ICU sono stati valutati in base al punteggio di performance Karnofsky e al punteggio Lawton delle attività della vita quotidiana (ADL) 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU. Il punteggio Karnofsky è un punteggio convalidato che quantifica il benessere generale e le attività della vita quotidiana. Il punteggio Karnofsky varia da 0 a 100; 0 indica la morte e 100 indica la perfetta salute. Il punteggio Lawton ADL è uno strumento appropriato che viene utilizzato per valutare le capacità di vita indipendente come l’uso del telefono, la spesa, la preparazione del cibo, il bucato, il modo di trasporto, la responsabilità dei pazienti per i propri farmaci e la capacità di gestire le finanze. Il punteggio Lawton ADL varia da 0 a 32, e un punteggio più alto indica maggiori livelli di abilità.

I pazienti sono stati seguiti durante il loro soggiorno in terapia intensiva da ricercatori che non erano associati al team del medico curante. Allo scopo di valutare i risultati dello studio, sono state fatte telefonate di follow-up 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU a tutti i pazienti che sono sopravvissuti al loro soggiorno in ICU. Se un paziente era deceduto al momento della telefonata, il tempo di sopravvivenza è stato calcolato in base alla data di morte riportata dal delegato. Gli strumenti Karnofsky performance e Lawton ADL sono stati applicati per telefono da ricercatori addestrati. Se il paziente non era in grado di completare l’intervista telefonica, le domande sono state risposte da un delegato; questo delegato era la stessa persona che ha fornito informazioni durante il soggiorno in terapia intensiva, quando possibile. Sono state eseguite valutazioni periodiche per determinare l’affidabilità interrater e per garantire che la qualità delle interviste rimanesse simile tra i raccoglitori di dati.

2.4. Analisi statistica

Gli studi osservazionali sono spesso limitati da squilibri nei confondenti noti e sconosciuti; in questo caso, tali confondenti potrebbero aver causato che alcuni pazienti che sono stati dimessi dalle ICU nel sistema sanitario pubblico abbiano maggiori probabilità di sviluppare esiti a lungo termine sfavorevoli rispetto ai pazienti nel sistema sanitario privato. Pertanto, abbiamo applicato il propensity score (PS) per bilanciare le caratteristiche di base e ridurre la probabilità di bias di selezione. Il PS (probabilità di essere trattati nel sistema sanitario pubblico) è stato calcolato utilizzando un modello di regressione logistica multivariata stepwise in cui la variabile dipendente era il trattamento nel sistema sanitario pubblico. Sono state incluse tutte le variabili che avrebbero potuto influenzare la probabilità di essere trattati nel sistema sanitario pubblico e che avevano un valore < 0,20 in un’analisi univariata. Nel modello multivariato, le variabili indipendenti sono state eliminate dal valore più alto a quello più basso, ma sono state mantenute nel modello se il valore era <0,10 (metodo a ritroso). La corrispondenza è stata eseguita tramite l’uso di un protocollo di corrispondenza 1 : 1 senza sostituzione (algoritmo del vicino più vicino). Le differenze standardizzate sono state stimate per tutte le covariate di base prima e dopo la corrispondenza per valutare lo squilibrio prematch e l’equilibrio postmatch. Le differenze standardizzate ≤ 10,0% per una data covariata indicavano squilibri relativamente piccoli. Nella coorte abbinata, i confronti appaiati sono stati eseguiti con i test di McNemar per le variabili binarie e i test di Student per le variabili continue. Le curve di Kaplan-Meier sono state utilizzate per calcolare il verificarsi della morte in funzione del tempo nelle coppie abbinate per preservare il beneficio dell’abbinamento. Il test log-rank è stato utilizzato per i confronti tra gruppi. Un livello di significatività di 0,05 è stato adottato per tutti i confronti statistici. Il software utilizzato per l’analisi statistica è stato STATA versione 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Questioni etiche

Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti allo studio il giorno della dimissione dall’ICU. Il comitato di revisione istituzionale dell’ospedale Moinhos de Vento e del Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre ha approvato lo studio.

3. Risultati

Durante il periodo di studio, sono stati valutati 1225 pazienti (Figura 1). Di questi, 928 pazienti sono stati dimessi da un’unità di terapia intensiva; 172 (18,6%) di questi pazienti erano nel sistema sanitario pubblico e 756 (81,4%) nel sistema sanitario privato. La perdita al follow-up si è verificata in 34 pazienti (6 pazienti nel sistema sanitario pubblico e 28 pazienti nel sistema sanitario privato). Dopo la corrispondenza PS, sono state identificate 112 coppie di pazienti. La mortalità complessiva della popolazione in studio 2 anni dopo la dimissione dall’ICU è stata del 37,5% (84 decessi). Tra i sopravvissuti, i punteggi medi di performance Karnofsky e Lawton ADL erano 79,2 (deviazione standard ± 17,5) e 24,6 (SD ± 10,2), rispettivamente.

Figura 1

Popolazione in studio. ICU: unità di terapia intensiva.

Le caratteristiche cliniche di base di tutti i pazienti valutati nella presente coorte sono indicate nella tabella 1. A causa del disegno non randomizzato, le caratteristiche di base dei pazienti dimessi dall’ICU nel sistema sanitario privato differivano da quelle dei pazienti dimessi dal sistema sanitario pubblico. Queste differenze erano particolarmente importanti in termini di età, numero di comorbidità, punteggio APACHE-II all’ammissione in terapia intensiva, ventilazione meccanica e RRT durante il soggiorno in terapia intensiva e punteggio SOFA del giorno della dimissione in terapia intensiva. Tuttavia, dopo l’abbinamento PS, tutte queste differenze sono diminuite a livelli non significativi, il che suggerisce che l’abbinamento PS ha regolato adeguatamente il bias iniziale di selezione del trattamento (Figura 2).

Figura 2

Bilanci delle covariate nei sistemi sanitari pubblici e privati prima e dopo il propensity score matching. Nota. Dopo l’abbinamento del punteggio di propensione, sono state identificate 112 coppie abbinate. Le differenze standardizzate sono riportate come percentuali, e le differenze ≤ 10,0% indicano squilibri relativamente piccoli. ICU: unità di terapia intensiva; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: renal replacement therapy.

La tabella 2 mostra l’analisi di regressione logistica multivariata dei fattori associati al trattamento nel sistema sanitario pubblico. I pazienti più giovani e quelli con punteggi APACHE-II all’ammissione in terapia intensiva e SOFA il giorno della dimissione in terapia intensiva avevano maggiori probabilità di essere trattati nel sistema sanitario pubblico. Inoltre, le necessità di ventilazione meccanica e di RRT durante il soggiorno in terapia intensiva erano maggiori nei pazienti trattati nel sistema sanitario pubblico. I risultati di questo modello di regressione logistica sono stati utilizzati per costruire il PS. La distribuzione dei PS secondo lo stato di salute dopo l’abbinamento del punteggio di propensione è mostrata nella Figura 3.

Figura 3

Distribuzioni dei punteggi di propensione dei pazienti in cura critica secondo lo stato sanitario dopo la corrispondenza di propensione.

Il confronto della mortalità per tutte le cause abbinata al PS ha rivelato un tasso di mortalità più elevato tra i pazienti del sistema sanitario pubblico rispetto a quelli del sistema sanitario privato (47,3% contro 27,6%, risp, Tabella 3). Il confronto delle curve di sopravvivenza PS-matched tra i pazienti dei sistemi sanitari pubblici e privati è illustrato nella Figura 4. L’ampiezza della differenza nei tassi di sopravvivenza secondo lo stato del sistema sanitario è aumentata entro i primi 18 mesi dopo la dimissione dall’ICU ed è rimasta costante dopo questo periodo (log-rank ).

Figura 4

Curve di sopravvivenza dei pazienti in terapia intensiva dimessi da unità di terapia intensiva terziaria secondo lo stato del sistema sanitario: analisi abbinata al punteggio di propensione. ICU: unità di terapia intensiva.

Tra i sopravvissuti 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU (81 pazienti nel gruppo del sistema sanitario privato e 59 pazienti nel gruppo del sistema sanitario pubblico), i punteggi Karnofsky e Lawton ADL erano statisticamente simili tra i gruppi del sistema sanitario privato e pubblico (Figura 5). Le percentuali di pazienti con punteggi di performance Karnofsky ≤50 punti erano del 12,3% (10 pazienti) nel gruppo sanitario privato e dell’11,8% (7 pazienti) nel gruppo sanitario pubblico. Le proporzioni di pazienti con punteggi Lawton ADL ≤16 punti erano del 18,5% (15 pazienti) nel gruppo sanitario privato e del 20,3% (12 pazienti) nel gruppo sanitario pubblico.

Figura 5

Confronto dei punteggi dello stato funzionale fisico dei sopravvissuti all’ICU secondo il sistema sanitario. Nota. Confronto dei punteggi ADL di Karnofsky e Lawton tra i sopravvissuti 24 mesi dopo la dimissione dall’ICU (c’erano 81 pazienti nel gruppo sanitario privato e 59 pazienti nel gruppo sanitario pubblico). Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi di pazienti. ICU: unità di terapia intensiva; ADL: attività della vita quotidiana.

4. Discussione

La presente coorte prospettica ha rivelato che i pazienti del sistema sanitario pubblico hanno mostrato tassi di mortalità significativamente maggiori rispetto ai pazienti del sistema sanitario privato dopo la dimissione dall’ICU. Nonostante i tassi di mortalità più bassi, i pazienti del sistema sanitario privato hanno mostrato una PFS simile a quella dei pazienti del sistema sanitario pubblico.

Simile ai nostri risultati, Nicolau et al. hanno confrontato i tassi di mortalità durante e dopo il ricovero in ospedale nei pazienti con infarto miocardico acuto che hanno beneficiato del sistema sanitario privato o pubblico. Questi autori hanno dimostrato che i pazienti del sistema sanitario pubblico presentavano lo stesso tasso di mortalità in ospedale (10,3% contro 11,4%; ) ma anche una maggiore probabilità di mortalità a lungo termine (36% di probabilità in più; ) rispetto ai pazienti del sistema sanitario privato. Inoltre, negli Stati Uniti, dove l’accesso all’assistenza sanitaria non è universale, diversi studi hanno correlato l’assunzione e la qualità delle cure direttamente alla copertura assicurativa sanitaria. Un’analisi retrospettiva della popolazione ha dimostrato che i pazienti con infarto del miocardio e polmonite e senza piani sanitari hanno mostrato un tasso più elevato di mortalità in ospedale . Allo stesso modo, Trinh et al. hanno valutato l’evoluzione post-operatoria di 61167 prostatectomie radicali, confrontandole in base alla fonte di pagamento, e hanno osservato risultati migliori tra i pazienti con piani di assicurazione sanitaria privata. Insieme, questi risultati suggeriscono una correlazione inversa della mortalità con le condizioni socioeconomiche (SEC) dei pazienti arruolati e una correlazione diretta con la gravità della malattia al momento della diagnosi. La SEC è classificata secondo l’istruzione, l’occupazione, il reddito e la disponibilità di risorse sanitarie e culturali. I pazienti che utilizzano il sistema sanitario pubblico hanno maggiori probabilità di avere meno istruzione e reddito. Questi fattori, in associazione con una scarsa struttura sanitaria organizzativa, potrebbero limitare l’accesso dei sopravvissuti all’ICU all’assistenza sanitaria. Una coorte australiana di 15619 malati critici ha dimostrato che quelli con la peggiore SEC erano anche più giovani e avevano condizioni più gravi e che la mortalità a lungo termine tra questo gruppo era anche più alta nonostante la mortalità in ospedale di questi pazienti fosse simile a quella dei pazienti con SEC migliore. I risultati del maggior numero di decessi dopo la dimissione dall’ICU nei pazienti della sanità pubblica in tutto il nostro studio corroborano questa idea. È possibile che la mortalità dopo la dimissione sarebbe stata comparabile tra i due gruppi se ci fosse stato un numero equivalente di riammissioni; tuttavia, il presente studio non ci permette di raggiungere ulteriori conclusioni.

Il Brasile ha una struttura per l’assistenza sanitaria che si concentra fondamentalmente sull’attenzione primaria. La linea di base della fornitura di assistenza sanitaria pubblica avviene all’interno della capacità dei governi locali di valutare prima i pazienti e, se necessario, indirizzarli a livelli superiori di assistenza. La dipendenza dai centri sanitari comunitari e dai team medici per assistere le famiglie è fortemente presente nel territorio nazionale attraverso l’idea di gatekeeping e referral. Questo processo di flusso di pazienti è obbligatorio e mira principalmente a ottimizzare i costi in un contesto in cui il finanziamento della sanità pubblica non è sufficiente a soddisfare le richieste della popolazione. Tuttavia, questo modello di cura ha dei limiti soprattutto quando il processo di rinvio è disorganizzato e il paziente è complesso ed estremamente dipendente dalle cure riabilitative multidisciplinari, così come il paziente di cura post-intensiva. Mentre il sistema sanitario pubblico affronta ostacoli legati alla burocrazia, alla mancanza di linee guida specifiche per gestire i pazienti dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva, e al ritardo durante il processo di rinvio del paziente in terapia intensiva, il sistema sanitario privato permette un accesso più rapido alle sottospecialità mediche e alle cure riabilitative specializzate. Queste peculiarità possono spiegare, almeno in parte, le differenze nei tassi di sopravvivenza dopo la dimissione dall’ICU tra i pazienti adulti trattati nei sistemi sanitari pubblici e privati.

Nel presente studio, sono state utilizzate due scale per valutare la PFS allo scopo di aumentare l’affidabilità dei nostri risultati. Gli studi che valutano la qualità della vita dopo la dimissione dall’ICU suggeriscono che questi pazienti non tornano allo stesso livello di salute che avevano prima di ammalarsi e che la loro qualità di vita è inferiore a quella della popolazione generale, almeno nei primi anni. È interessante notare che i nostri dati hanno rivelato che la fonte di cura, cioè pubblica o privata, non ha influenzato la PFS dei sopravvissuti. Tuttavia, i nostri risultati dovrebbero essere interpretati con cautela perché una percentuale più alta di sopravvissuti (e probabilmente pazienti più malati) erano presenti nel gruppo di assistenza sanitaria privata.

Il presente studio ha alcune limitazioni. L’intensità e la qualità delle cure dopo la dimissione dall’ICU, le variabili SEC dirette e i tassi di riospedalizzazione non sono stati esaminati. Inoltre, questo studio era suscettibile di distorsioni che sono inerenti agli studi osservazionali (ad es, fattori di confondimento causati da variabili non misurate che non sono state bilanciate dalla procedura di abbinamento PS); tuttavia, la possibilità di errori sistematici è stata minimizzata dalla corretta misurazione delle variabili e dei risultati con criteri oggettivi precedentemente definiti, l’uso di una raccolta dati standardizzata, un follow-up eseguito da un team di ricerca che non era coinvolto nella cura del paziente, e l’applicazione dell’abbinamento PS, che ha permesso il bilanciamento di importanti covariate nei due bracci dello studio.

5. Conclusioni

I pazienti del sistema sanitario pubblico hanno mostrato tassi di mortalità significativamente maggiori rispetto ai pazienti del sistema sanitario privato dopo la dimissione dall’ICU. Nonostante i tassi di mortalità più bassi, i pazienti del sistema sanitario privato hanno mostrato una PFS simile a quella dei pazienti del sistema sanitario pubblico. Questi risultati possono essere spiegati da differenze nella qualità dell’assistenza post-ICU tra i pazienti del sistema sanitario pubblico e privato.

Abbreviazioni

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Contributi degli autori

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso, e Cassiano Teixeira hanno scritto il documento. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi e Cláudia da Rocha Cabral hanno raccolto i dati post-ICU. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio e Priscylla de Souza Castro hanno raccolto i dati durante i soggiorni in terapia intensiva. Tutti gli autori hanno contribuito e hanno approvato la versione finale dell’articolo.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano il team di raccolta dati che ha creato il database, l’Hospital Moinhos de Vento, e il Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, in particolare le unità di terapia intensiva, per il loro sostegno nella conduzione di questo studio.

Si ringrazia il team di raccolta dati che ha creato il database.