PARIS – Diversi nuovi studi che indagano la controversa questione della sclerosi multipla (SM) “benigna” sono giunti a stime diverse della sua prevalenza e hanno provocato opinioni contrastanti sulle implicazioni terapeutiche.
La sclerosi multipla benigna – quando un paziente ha ricevuto la diagnosi di SM per molti anni ma accumula pochissima disabilità – è stata oggetto di quattro nuovi studi presentati al recente 7° meeting congiunto European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Tutti e quattro gli studi hanno suggerito che esiste un sottogruppo di pazienti che sembra progredire molto lentamente e avere vite quasi normali anche diversi decenni dopo la diagnosi iniziale. Ma le stime di esattamente quanti pazienti seguono effettivamente un tale corso benigno variavano da meno del 4% a più del 30%, e il problema di come identificare precocemente questi pazienti rimane.
Uno dei problemi del concetto di SM benigna è che le definizioni variano. Una comune definizione contemporanea è avere un punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) di 3 o meno dopo 15 anni dalla diagnosi, ma alcuni studi hanno usato cutoff EDSS leggermente più alti o più bassi e durate di tempo variabili da 10 a 30 anni. E alcuni gruppi includono altre misure di sintomi probabili, riducendo così il numero di pazienti che rientrano nella definizione.
Tre studi presentati alla conferenza hanno esaminato varie coorti di pazienti con SM e hanno stimato la prevalenza della SM benigna sulla base dei punteggi EDSS a 15-30 anni a circa il 25% al 30%.
Gli autori di questi studi hanno suggerito che forse un trattamento aggressivo precoce non era l’opzione giusta per tutti i pazienti e che aspettare di vedere quanto fosse attivo il decorso della malattia prima di precipitarsi con il trattamento può essere giustificato in alcuni casi.
Roulette russa?
Ma commentando questi studi per Medscape Medical News, John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, è fortemente in disaccordo con questa interpretazione.
“Ogni studio sul pianeta mostra che qualsiasi cosa accada nei primi 5 anni avrà un impatto su di te quando invecchi”, ha detto. “Se si ciondola in quei primi 5 anni, si stanno semplicemente disabilitando le persone inutilmente. Stai giocando alla roulette russa con la vita di qualcuno.”
E un quarto studio ha suggerito che la SM veramente benigna era in realtà molto meno comune di quanto si pensasse. In questo studio, i ricercatori hanno esaminato più da vicino i pazienti che soddisfano la definizione EDSS di MS benigna e ha scoperto che la maggior parte di questi pazienti hanno avuto sintomi che hanno influenzato la loro vita e quindi la malattia non dovrebbe davvero essere considerata benigna.
“Alcuni medici hanno una visione filosofica che possiamo essere in grado di evitare il trattamento in alcuni pazienti come sembrano avere un corso benigno, ma penso che ci stiamo allontanando da questa visione e i nostri dati supporta che,” autore principale di questo studio, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Regno Unito, ha commentato a Medscape Medical News.
Commentando gli studi in un round-up dei punti salienti clinici della riunione, Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Regno Unito, ha detto, “C’è un gruppo di persone con SM benigna che vanno ad acquisire meno disabilità fisica e cognitiva, ma purtroppo questo non è sufficiente per noi per consigliare i singoli pazienti per i quali possiamo aver fatto quella diagnosi inizialmente perché possono trasformare in qualsiasi momento in una traiettoria di disabilità più convenzionale malattia.”
Dettagli dello studio
I tre studi che valutano la SM benigna sulla base dei punteggi EDSS provengono da Svezia, Regno Unito e Stati Uniti e hanno mostrato risultati simili.
Lo studio più grande, con dati su più di 11.000 pazienti con SM recidivante-remittente (SMRR) dal database nazionale svedese della SM, è stato presentato da Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Stockholm, Svezia.
Ha riferito che il 22% dei pazienti ha avuto un decorso benigno secondo la definizione di un punteggio EDSS di 3 o meno 15 anni dal primo sintomo clinico. Stime simili sono state trovate con altre definizioni, come un punteggio EDSS di 2 o meno a 10 anni.
I ricercatori hanno collegato questi dati alle informazioni nazionali sui giorni di malattia e sulle prestazioni di invalidità, e hanno confermato che i pazienti che soddisfano le definizioni EDSS di SM benigna avevano anche meno giorni di malattia e richieste di prestazioni di invalidità rispetto ad altri pazienti con SM.
I risultati hanno anche mostrato che i pazienti che seguivano un corso più benigno erano più spesso di sesso femminile (75% vs 69%), avevano un’età di esordio più giovane (28.4 vs 33.7 anni), e avevano meno probabilità di essere stati esposti a trattamenti modificanti la malattia di prima e seconda linea (53% vs 65% e 14% vs 42%, rispettivamente).
Tuttavia, da 25 anni, solo 6% a 7% dei pazienti avevano ancora un punteggio EDSS di 3 o meno. “Quindi stavano progredendo, ma lentamente”, ha concluso il dottor Manouchehrinia.
“Sembra esserci un gruppo con una progressione lenta o molto lenta che potrebbe non beneficiare del trattamento tanto quanto gli altri”, ha commentato a Medscape Medical News. “Questi pazienti possono vivere una vita lunga e produttiva senza trattamento, e la terapia farmacologica darebbe loro solo il disagio degli effetti avversi.”
Ha aggiunto, tuttavia, che “al momento, non possiamo identificare questi pazienti all’inizio della malattia, ma potremmo essere in grado di farlo in futuro, e l’analisi dei dati da coorti di pazienti con malattia benigna come la nostra aiuterà a identificare i fattori associati a un corso benigno.”
Lo studio britannico è stato presentato da Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Londra. Ha riportato i dati su 30 anni di follow-up di una coorte unica di 132 pazienti con sindrome clinicamente isolata, molto pochi dei quali hanno ricevuto alcun trattamento farmacologico.
Dei 132 pazienti, 80 erano noti per avere la SM, e di questi, 31 avevano nessuna o lieve disabilità fisica dopo 30 anni. Inoltre, solo 1 dei 20 pazienti esaminati è stato classificato come avente un deterioramento cognitivo.
“Questo suggerisce che non è raro per le persone con SMRR avere solo lieve o nessuna disfunzione fisica o cognitiva circa tre decenni dopo l’esordio clinico,” Dr Chung ha concluso.
Ha notato che solo 11 pazienti in tutta la coorte stavano ricevendo qualche tipo di trattamento, e dei 32 con disabilità di basso livello, solo 3 era mai stato trattato – soprattutto perché sono stati reclutati in questa coorte prima della terapia farmacologica era disponibile.
“Non otterremo mai più una coorte di pazienti come questa perché la maggior parte dei pazienti sono automaticamente messi su una sorta di trattamento al momento della diagnosi”, ha detto a Medscape Medical News.
“Il mio risultato è che ci sono persone che hanno una disabilità molto piccola a lungo termine”, ha detto. “Stimiamo che questo gruppo sia circa il 25% di tutti i pazienti con SM. Non si può mai dire mai, ma hanno vissuto 30 anni senza grandi problemi”, ha notato.
“I nostri dati suggeriscono che c’è un caso per non mettere tutti sul trattamento subito. Soprattutto se possiamo trovare alcuni predittori di chi questi pazienti possono essere, allora possiamo essere un po’ meno aggressivo e a seconda della personalità, stile di vita, età, desiderio di gravidanza, eccetera, possiamo venire a una decisione che è un po’ meglio informato di noi attualmente fare.”
Per lo studio statunitense, Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, analizzato i dati da 166 pazienti che erano stati visti presso la clinica dell’ospedale per più di 20 anni. I risultati hanno mostrato 52 di questi (31%) aveva un decorso benigno, definito come avere avuto la SM per almeno 20 anni e avere un punteggio EDSS di 3 o meno.
“Anche se la SM è molto invalidante per alcuni individui, ci sono anche alcuni pazienti che fanno davvero bene lungo la linea e sono in grado di lavorare efficacemente. Più dell’80% dei pazienti nella nostra coorte sono stati su un farmaco modificante la malattia, e queste terapie potrebbero aiutare la transizione verso un corso più benigno,” ha detto.
“Attualmente c’è un movimento verso l’inizio precoce di un trattamento aggressivo, ma i nostri dati suggeriscono che questo non è necessario in tutti i pazienti”, ha aggiunto. “Forse dovremmo considerare l’arresto e aspettare e vedere se c’è qualche progressione prima di pensare al trattamento aggressivo.”
Tuttavia, il quarto studio, da Cardiff, Regno Unito, ha avuto alcune conclusioni molto diverse.
Dr Tallantyre ha riportato i dati da una coorte di 2000 pazienti con SM, di cui circa 10% soddisfaceva una definizione contemporanea di benigno MS: capacità di camminare illimitata (punteggio EDSS di 2.5 o meno) dopo 15 o più anni dall’inizio. Sono stati esclusi i pazienti che avevano assunto terapie modificanti la malattia.
Tuttavia, quando questi pazienti sono stati esaminati più a fondo, con una valutazione clinica dettagliata, test cognitivi e questionari (sull’umore, la fatica, l’impatto della SM sul lavoro e la funzione della vescica), meno di un quarto è risultato essere veramente benigno (definito come funzione normale in tutti i campi).
“La nostra linea di fondo è che quando si guarda sotto la superficie di pazienti che possono sembrare avere benigni MS da un punteggio EDSS, in realtà la maggior parte hanno sintomi causati dalla malattia e il numero di pazienti che seguono un corso veramente benigno sono molto pochi – direi meno del 4%”, ha concluso. “Questi pazienti rappresentano un gruppo molto interessante da studiare per guardare la biologia.”
Il dottor Corboy ha detto che il documento di Cardiff è “incredibilmente importante” e supporta l’idea che “la SM benigna è un mito che viene utilizzato per giustificare il mancato trattamento aggressivo fin dall’inizio.”
Non è d’accordo con le definizioni comuni utilizzate per la SM benigna. “Non definirei certamente ‘benigna’ una EDSS di 3 a 15 anni, perché significa che hai una disabilità significativa in almeno una delle sette misure di risultato delle sottoscale e ciò significa che la tua occupabilità a quel livello sarebbe del 70% nella migliore delle ipotesi. E poi, quando si seguono le persone per altri 10 o 15 anni, un numero significativo di questi pazienti continua a usare un bastone o una sedia a rotelle. Questo non è affatto benevolo”
“Questi pazienti sono ad alto rischio di essere sottotrattati”, ha aggiunto. “Lottiamo per portare i pazienti su una terapia altamente efficace fin dall’inizio. Nel 2017 la più grande opportunità che abbiamo è quella di trattare le persone in anticipo.”
7° meeting congiunto European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Abstracts 199, 200, 327 e 329. Presentato 26 e 27 ottobre 2017.
Per altre notizie di Medscape Neurology, unisciti a noi su Facebook e Twitter