Una task force della European League Against Rheumatism (EULAR) ha esaminato i dati sulla sicurezza dell’uso a lungo termine dei glucocorticoidi (GC) e ha concluso che dosi di 5 mg di prednisone equivalente al giorno sono generalmente sicure per i pazienti con malattie reumatiche, mentre dosi superiori a 10 mg/giorno sono potenzialmente dannose. La sicurezza delle dosi tra 5 e 10 mg/giorno dipende dalle caratteristiche specifiche del paziente.
La task force, guidata da Cindy Strehl, MD, del Dipartimento di Reumatologia e Immunologia Clinica, Charité University Hospital, Berlino, Germania, ha cercato il consenso sulle condizioni per le quali il trattamento a lungo termine con GC “ha un rischio accettabilmente basso di danno”. Questo è stato visto come un passo verso una maggiore accettazione dei GC a lungo termine a basso dosaggio nel trattamento delle malattie reumatiche infiammatorie croniche. Il rapporto della task force è stato pubblicato online 1 marzo in Annals of the Rheumatic Diseases.
Secondo gli autori, le aree chiave di preoccupazione erano GC-associato osteoporosi, iperglicemia / diabete mellito, malattie cardiovascolari e infezioni. Le deliberazioni della task force erano basate su una ricerca sistematica della letteratura, revisione critica e discussioni di esperti, che hanno rivelato che le prove sul rischio di danni associati alla terapia a lungo termine GC era spesso afflitto da risultati di studio mancanti, dati contraddittori, o alto rischio di bias. La task force ha definito l’uso a lungo termine GC come uso per almeno 3 a 6 mesi.
“Come regola generale, diagnosi precoce, bassa attività della malattia, basso dosaggio cumulativo di glucocorticoidi e monitoraggio e trattamento dei fattori di rischio aggiuntivi e comorbidità ridurre il rischio di danno associato a glucocorticoidi,” scrivono gli autori.
La task force nota che i pazienti anziani hanno un rischio superiore alla media per l’osteoporosi associata a GC, come le donne e i pazienti con basso peso corporeo, bassa densità minerale ossea, fratture prevalenti e storia familiare di osteoporosi. Le tattiche raccomandate per la riduzione del rischio includono l’esercizio fisico, un sufficiente apporto di vitamine/calcio e il trattamento con bifosfonati, farmaci osteoanabolizzanti o modulatori selettivi del recettore degli estrogeni.
Il rischio di infezione associata a GC è probabilmente aumentato nei pazienti di età superiore ai 60 anni, gli uomini e i pazienti con comorbilità come malattia cronica di cuore o polmone, malattia vascolare periferica, diabete mellito epatite C o leucopenia, così come quelli con storia di precedenti infezioni gravi, secondo la task force. Misure preventive raccomandate includono lo screening e la vaccinazione contro le malattie infettive come l’influenza, la polmonite e l’herpes zoster prima di iniziare il trattamento GC.
GCs aggiungere un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di iperglicemia/diabete mellito al rischio posto dalla disposizione genetica, età e obesità, gli autori nota. Per ridurre il rischio, consigliano la perdita di peso, dieta sana, esercizio fisico e idrossiclorochina.
La malattia cardiovascolare è un rischio maggiore per i pazienti che sono più anziani, maschi, obesi, ipertesi, diabetici e/o dislipidemici, e GCs può ulteriormente aumentare quel rischio, secondo la task force.
Tuttavia, l’apparente associazione tra GCs e malattia cardiovascolare potrebbe in parte riflettere il confondimento per indicazione. “I pazienti con malattia attiva, manifestazioni extra-articolari e fattori reumatoidi positivi e/o anticorpi alle proteine citrullinate hanno un rischio aumentato indipendentemente dalla terapia. I pazienti con elevata attività della malattia o compromissione funzionale hanno entrambi un aumento della mortalità cardiovascolare e hanno più probabilità di essere trattati con ,” scrivono gli autori.
Le misure preventive raccomandate per proteggere contro la malattia cardiovascolare indotta da GC includono una dieta sana, esercizio fisico, restrizione del sodio e cessazione del fumo, nonché statine, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o altri farmaci antipertensivi dove indicato.
Kenneth G. Saag, MD, che non è stato coinvolto nella task force EULAR, ha detto a Medscape Medical News, “Le conclusioni degli autori in questo documento di consenso sono generalmente logiche e ragionevoli: che le dosi di GC sotto 5 sono generalmente sicure, che le dosi di GC oltre 10 sono generalmente dannose, e che altri fattori individuali del paziente dovrebbero essere presi in considerazione con dosi di GC tra 5 e 10 mg/giorno.”
Dr Saag ha detto che le conclusioni sono coerenti con il modo in cui la maggior parte dei reumatologi USA pratica, così come con recenti raccomandazioni dell’American College of Rheumatology. Dr Saag è Jane Knight Lowe professore, divisione di immunologia clinica e reumatologia; vice presidente, dipartimento di medicina e direttore, centro per l’istruzione e la ricerca sulla terapeutica, Università dell’Alabama a Birmingham.
“C’è un ruolo per GCs, che sappiamo in artrite reumatoide può modificare la progressione della malattia. Gli autori hanno fatto un lavoro attento di esporre gli effetti avversi più comuni”, ha detto il dottor Saag.
Fa anche notare che il prossimo Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), guidato da uno degli autori della task force EULAR, Maarten Boers, MD, dovrebbe fornire alcune risposte. Lo studio, randomizzato e controllato con placebo, si occuperà dell’efficacia e della sicurezza di 5 mg/die di prednisolone in 800 pazienti con artrite reumatoide di età superiore ai 65 anni.
“I limiti degli studi clinici passati sugli steroidi sono che sono stati generalmente piccoli e non hanno generalmente continuato… abbastanza a lungo per concludere definitivamente che questi farmaci sono sicuri o non sicuri”, ha detto il dottor Saag. “
Doyt L. Conn MD, che non è stato coinvolto nella task force EULAR, ha detto a Medscape Medical News, “Penso che sia ragionevole che il prednisone a basso dosaggio dovrebbe essere usato nella prima artrite reumatoide, con un appropriato .” Il dottor Conn è professore di medicina, Divisione di Reumatologia, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Il dottor Conn e la task force EULAR sono entrambi a favore di un maggiore uso di GC a basso dosaggio nelle malattie reumatiche infiammatorie. Dr Conn sostiene in una lettera pubblicata online 11 febbraio in artrite & reumatismo che ritardando GCs a basso dosaggio fino a quando il farmaco antireumatico modificante la malattia o monoterapia biologica ha dimostrato inadeguato, come raccomandato nel 2015 American College of Rheumatology linea guida è probabile che sia meno efficace di iniziare un farmaco antireumatico modificante la malattia e prednisone a basso dosaggio insieme.
Lo studio è stato sostenuto finanziariamente da EULAR. Vari studi degli autori dello studio hanno rivelato compensi personali, commissioni di consulenza, onorari, spese di viaggio o supporto di sovvenzione da Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma e Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis e Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer e Actelion. Il dottor Saag e il dottor Conn non hanno rivelato alcuna relazione finanziaria rilevante.
Ann Rheum Dis. Pubblicato online 1 marzo 2016. Abstract