Discussion
Subacute thyroiditis, or de Quervain thyroiditis, is the most common cause of painful thyroiditis.1 This disease refers to self-limiting thyroiditis of presumed viral etiology. Sono stati descritti diversi possibili agenti patogeni, tra cui il virus della parotite, il virus di Epstein-Barr, il virus Coxsackie, l’adenovirus e i virus influenzali.2
Clinicamente, i pazienti presentano un dolore costante nella parte anteriore del collo che si irradia tipicamente alla mascella o all’orecchio, che può essere aggravato dalla deglutizione.2,3 I pazienti hanno spesso una storia precedente di un’infezione del tratto respiratorio superiore con una fase prodromica di febbre di basso grado e malessere.1-3 La tiroide è tenera alla palpazione e può essere presente un piccolo gozzo diffuso.4 Occasionalmente, la tiroidite subacuta può presentarsi con un nodulo non tenero.3,5 Il decorso clinico comprende 3 fasi caratteristiche. C’è una fase ipertiroidea precoce causata dalla perdita del contenuto follicolare e dell’ormone tiroideo preformato che dura da 3 a 6 settimane.2 Questa fase è seguita da una fase ipotiroidea nel 30% dei pazienti, che è causata dalla deplezione dell’ormone tiroideo preformato e può durare diversi mesi. C’è poi tipicamente un recupero finale, con i pazienti che riprendono il loro stato eutiroideo.2 Inoltre, c’è un aumento della velocità di sedimentazione eritrocitaria e del livello di proteina C-reattiva. La conta dei leucociti può essere normale o leggermente elevata.1
La tiroidite subacuta viene solitamente diagnosticata clinicamente, supportata da indagini biochimiche. L’imaging e l’analisi citologica sono raramente richiesti.2 La tiroidite subacuta produce un reperto ecografico caratteristico di aree ipoecogene mal definite con un modello di eco eterogeneo,6-8 che è difficile da differenziare dalla malignità. Diversi ricercatori hanno esaminato le caratteristiche delle aree ipoecogene come potenziali discriminatori tra tiroidite subacuta e malignità. Park et al6 hanno riferito che le aree avascolari ipoecogene mal definite senza formazione di masse rotonde o ovoidali su più piani di imaging sono caratteristiche di benignità. In questi casi, si raccomanda l’ecografia di follow-up piuttosto che la biopsia. Tuttavia, la biopsia è necessaria per escludere la malignità in quelle lesioni che appaiono come masse focali.6 In uno studio recente, Pan et al9 hanno riferito che le caratteristiche ecografiche che più probabilmente predicono una tiroidite subacuta atipica piuttosto che una malignità includono margini mal definiti e una riduzione centripeta dell’ecogenicità. Mentre la sensibilità diagnostica e la specificità dei margini poco definiti per la tiroidite subacuta atipica erano rispettivamente dell’87% e dell’81%, una riduzione centripeta dell’ecogenicità forniva il 100% di specificità per la tiroidite subacuta atipica. Quindi, la biopsia di routine delle lesioni con quest’ultima caratteristica può non essere necessaria.9
Sono state descritte altre caratteristiche ecografiche della tiroidite subacuta. C’è un flusso vascolare assente sulla sonografia Doppler a colori nella fase acuta e una vascolarizzazione leggermente aumentata nella fase di recupero.7 In particolare, la vascolarizzazione interna in contrasto con la vascolarizzazione periferica o mista è una discriminante utile per escludere la tiroidite subacuta.9 Nella nostra serie di 3 pazienti, le regioni ipoecogene hanno mostrato una vascolarizzazione interna assente. La tiroidite subacuta che coinvolge un solo lobo della tiroide può dare l’aspetto di un nodulo all’ecografia. Nella fase di recupero, sia l’ecogenicità che le dimensioni della tiroide si normalizzano.8 Il 50% dei pazienti con tiroidite subacuta che hanno dolore unilaterale al collo hanno una diffusione delle aree ipoecogene alla ghiandola controlaterale entro 7 giorni dall’inizio.10 Quest’ultima caratteristica è esemplificata nei casi 1 e 2, in cui i pazienti sono stati sottoposti a ecografia di follow-up. In particolare, il caratteristico recupero del lobo interessato e lo sviluppo di nuove aree ipoecogene nel lobo controlaterale nel caso 2 hanno contribuito a rafforzare la diagnosi di tiroidite subacuta, nonostante l’assenza di caratteristiche tipiche all’analisi citologica. È stato riportato che l’aspirazione con ago sottile eseguita durante la fase acuta della tiroidite subacuta può anche rappresentare una sfida per il citopatologo a causa della mancanza di alcuni tratti caratteristici come le cellule follicolari con granuli intravacuolari, granulomi epitelioidi e cellule giganti multinucleate.11,12
Nei nostri 3 pazienti, la diagnosi era inizialmente sfuggente a causa delle loro presentazioni cliniche atipiche. Le indicazioni per l’ecografia tiroidea in questi pazienti erano di valutare i noduli tiroidei che erano apparentemente non correlati alla diagnosi primaria. In tutti e 3 i pazienti, l’ecografia ha mostrato aree ipoecogene mal definite con vascolarizzazione interna assente. Poiché la malignità non poteva essere esclusa solo sulla base di questi risultati, i pazienti sono stati sottoposti a biopsia con ago sottile. Tuttavia, le cartelle cliniche dei pazienti hanno rivelato un ipertiroidismo appena diagnosticato, che avrebbe potuto indurre i sonologi ad avvertire i medici della diagnosi di tiroidite subacuta con maggiore sicurezza. Inoltre, i nostri pazienti avevano scintigrammi che mostravano uno scarso assorbimento del Tc99m pertecnetato tiroideo. Una scintigrafia tiroidea con Tc99m pertecnetato è utile nel contesto dell’ipertiroidismo per differenziare tra le diagnosi differenziali di malattia di Graves, un nodulo tossico autonomo e una tiroidite subacuta.13 La malattia di Graves mostrerà un diffuso aumento dell’assorbimento dell’isotopo nella ghiandola, mentre la tiroidite subacuta mostrerà un diffuso ridotto assorbimento dell’isotopo. D’altra parte, un nodulo tossico autonomo mostrerà un aumento focale della captazione nel nodulo con soppressione della captazione isotopica nel resto della ghiandola. Questa differenziazione è importante, poiché il trattamento è molto diverso. La malattia di Graves e i noduli autonomi possono essere trattati con farmaci antitiroidei o terapia con radioiodio, mentre la tiroidite subacuta è tipicamente autolimitante.
In conclusione, l’aspetto ecografico della tiroide durante la fase acuta della tiroidite subacuta può simulare un carcinoma tiroideo o un linfoma. I sonologi che incontrano un nodulo eterogeneo ipoecoico, in particolare in assenza di adenopatia che sarebbe sospetta per la malignità, possono trovare utile fare riferimento alla presentazione clinica dei pazienti, ai risultati biochimici e alla scintigrafia tiroidea. In particolare, se il test di funzionalità tiroidea mostra un risultato di TSH basso in un paziente senza una storia di ipertiroidismo, insieme a una scarsa captazione del radiotracciante tiroideo, è molto probabile una tiroidite subacuta. Invece di raccomandare una biopsia delle aree ipoecogene, sarebbe prudente programmare un’ecografia di follow-up per documentare la normalizzazione dell’ecogenicità e per scoprire eventuali noduli tiroidei sospetti che possono essere stati oscurati dai cambiamenti infiammatori.