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Parole chiave

Rounding orario, percezioni degli infermieri, esperienze degli infermieri, documentazione infermieristica

Introduzione

Gli infermieri sono gli assistenti centrali nei contesti ospedalieri. Hanno un ruolo centrale nell’assistenza, garantendo la sicurezza del paziente e diagnosticando le alterazioni dello stato di salute e intervenendo per prevenire il deterioramento. L’impegno significativo con i pazienti da parte dei caregiver permette loro di valutare il benessere fisiologico ed emotivo e di intervenire quando e se opportuno. Una pratica infermieristica che cerca di migliorare le interazioni degli infermieri con i pazienti e migliorare i risultati dei pazienti è il rounding orario. Il rounding implica una regolare sorveglianza dei pazienti e del loro ambiente immediato, per identificare i potenziali pericoli e monitorare lo stato di salute del paziente per aumentare la probabilità che il deterioramento venga identificato e gli interventi avviati. I pazienti si sentono sicuri e fiduciosi nelle loro cure, c’è una riduzione nell’uso dei campanelli di chiamata da parte dei pazienti e si prevengono eventi avversi come cadute, errori di medicazione e deterioramento del paziente.

Tuttavia, sono state segnalate una serie di barriere per un efficace rounding orario. Una revisione sistematica ha riferito che i compiti e le priorità concorrenti, il tempo limitato e il carico di lavoro nelle unità medico-chirurgiche sono stati considerati un’interferenza con il giro di visite orarie coerenti. Inoltre, il personale pensava che la documentazione associata al giro fosse irrilevante e una perdita di tempo. La mancanza di impegno del personale nel processo, le sfide di soddisfare le esigenze specifiche dei pazienti e la mancanza di formazione del personale prima dell’implementazione sono state identificate come barriere.

Molti ricercatori hanno commentato che una sfida significativa riportata dagli infermieri che hanno utilizzato il rounding orario è il carico aggiuntivo sul loro tempo. Ascoltare le preoccupazioni degli infermieri e fornire opportunità di commenti e raccomandazioni è un passo comunemente raccomandato in qualsiasi processo di cambiamento, compresa l’introduzione di nuovi approcci al lavoro infermieristico come il rounding.

Nel 2014, le pratiche di rounding sono state implementate in un reparto medico-chirurgico in un ospedale regionale privato cattolico per acuti in Victoria, Australia, con l’obiettivo di ridurre il rischio di caduta dei pazienti e migliorare l’esperienza del paziente. Questo studio ha cercato di capire le esperienze e le percezioni degli infermieri del rounding in seguito a questa implementazione, utilizzando un disegno qualitativo esplorativo descrittivo di un singolo caso di studio.

Metodologia

In Australia, ci sono due livelli di infermieri regolamentati: Registered nurses (RNs), che sono laureati e sono il gruppo più numeroso, e enrolled nurses (ENs), che sono educati a livello di diploma. L’ospedale e il reparto coinvolti in questo studio utilizzano un modello di assistenza infermieristica di squadra. I team spesso coinvolgono due infermieri che sono generalmente infermieri registrati. I team sono stati assegnati ai pazienti ai quali hanno fornito un’assistenza totale.

E’ stato impiegato un disegno qualitativo esplorativo descrittivo di un singolo caso di studio. Tutti gli infermieri registrati e iscritti che lavoravano nell’ospedale e che stavano implementando il rounding orario, durante un periodo di implementazione di 12 mesi, erano idonei a partecipare allo studio. La partecipazione allo studio è stata volontaria e il tempo libero dal lavoro per lo studio è stato concesso.

Sono state condotte interviste individuali riservate, utilizzando un approccio di intervista fenomenologica ermeneutica heideggeriana, per un periodo di cinque settimane alla fine del 2015. Erano basate su una serie di domande (Tabella 1) che, dove appropriato, sono state integrate con sondaggi per esplorare ulteriormente le risposte dei partecipanti o per cercare chiarimenti.

Tutte le interviste sono state registrate digitalmente e successivamente trascritte testualmente. I dati testuali generati dalle interviste sono stati esaminati utilizzando tecniche di analisi contenutistica e tematica. Ogni trascrizione è stata letta più volte al fine di familiarizzare il lettore con il testo, seguita dall’analisi del contenuto, producendo una panoramica della trascrizione, e dall’analisi tematica riga per riga. Questo approccio ha portato alla distillazione di frasi chiave e/o concettualizzazioni (codici) che riflettevano le esperienze dei partecipanti. Questi sono stati ulteriormente interrogati e come codici sono stati raggruppati e hanno ricevuto titoli descrittivi che riflettevano il tema. Infine, tutte le analisi sono state confrontate, con idee simili raggruppate sotto un codice esistente o un nuovo codice che rifletteva meglio il tema centrale. Le idee implicite ed esplicite incorporate nei testi sono state isolate, permettendo di spiegare il fenomeno di interesse:

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana dell’organizzazione.

Risultati

Lo studio ha raggiunto un livello soddisfacente di partecipazione con il 40% degli infermieri impiegati nel reparto. Sono stati intervistati quindici (15) infermieri. Quattordici (14) delle interviste sono state condotte faccia a faccia, in loco presso l’ospedale, in uno spazio privato e tranquillo del reparto dove lavoravano gli infermieri. Per motivi logistici, una (1) intervista è stata condotta per telefono. Otto (8) interviste hanno coinvolto due ricercatori e sette (7) interviste sono state condotte da un solo ricercatore. La durata delle interviste è stata, in media, di 17 minuti (Media = 16,44, SD = 5,04).

Le caratteristiche dei partecipanti sono riportate nella tabella 2.

Le esperienze e le percezioni degli infermieri partecipanti allo studio sono state trovate incentrate sui seguenti temi e sottotemi:

1.Supporto alla pratica del rounding

2.Barriere alla pratica del rounding

a)Alto carico di lavoro e pressione del tempo

b)Documentazione

Sostegno alla pratica del rounding

La maggioranza dei partecipanti riteneva che il rounding orario completasse e supportasse l’assistenza infermieristica di qualità:

… l’introduzione dello strumento è stata buona in un modo che ha, diciamo, spinto le persone ad essere più attente a ciò che fanno con i loro pazienti. (RN1)

Alcuni partecipanti hanno riferito che i pazienti hanno apprezzato il tempo supplementare che gli infermieri hanno trascorso con loro. Quando è stato detto che ci sarebbe stato un giro ogni ora, alcuni pazienti hanno risposto:

“Oh wow, è fantastico”… “Oh wow, non me l’hanno mai detto prima – pensavo che voi arrivaste solo quando suoniamo il campanello”

Per la maggior parte dei partecipanti, il giro ogni ora è stato visto come un processo di squadra. Conoscere i pazienti e condividere le informazioni con il team infermieristico durante ogni turno e attraverso i turni è stato apprezzato. L’implementazione del round su una base di prova è stata ritenuta un processo utile.

Il round è stato anche considerato per fornire agli infermieri sia la tranquillità che la prova dell’assistenza:

Cerco di andare in giro e presentarmi e controllare ogni paziente nel corso del turno, ma è bello avere davvero la tranquillità di sapere che ogni paziente viene controllato almeno ogni ora.

In modo che non sia possibile per loro dire ‘beh, non ho avuto nessuno che sia venuto da me nelle ultime quattro ore, sono stato seduto in questo letto e nessuno è venuto a controllarmi. (RN1)

Barriers alla pratica del rounding

Carico di lavoro elevato e pressione del tempo

La natura affollata del reparto è stata evidenziata come un fattore che ha influito sulla capacità dei partecipanti di rispettare il protocollo di rounding orario. I partecipanti hanno spiegato che le priorità concorrenti, come la preparazione dei pazienti per il teatro, o il monitoraggio dei pazienti al ritorno dal teatro, hanno avuto la precedenza su altre attività:

… una giornata impegnativa nel reparto chirurgico, e vedere che ho perso quattro o cinque turni. Perché sono stato così occupato a prendere i pazienti o a fare qualsiasi altra cosa che ho fatto. (RN2)

Si sentiva che l’impegno di alcuni turni rendeva difficile, se non impossibile, rispettare il protocollo di turni orari:

Lo faccio quando ho tempo. E cerco di farlo consapevolmente. Lo faccio di più nel turno pomeridiano; nel turno mattutino non tanto. (RN2)

Documentazione

Molte delle preoccupazioni dei partecipanti sul rounding orario si sono concentrate sul completamento della documentazione del rounding. Gli infermieri dovevano registrare ogni visita di controllo su una cartella. Dovevano registrare la data, l’ora della visita e i seguenti codici di stato del paziente come appropriato: C (confortevole); T (toilette); L (permesso/appuntamento); PAC (cura dell’area di pressione); S (dormire); R (rifiutato); A (analgesia). Le cartelle erano conservate in una scatola chiusa a chiave fuori dalle stanze dei pazienti, insieme ad altre scartoffie.

Tutti i partecipanti hanno commentato l’onere relativo alla documentazione del giro ogni ora. Anche se i partecipanti hanno accettato il fatto che il completamento della documentazione del giro è richiesto, la pressione del tempo ha reso difficile la conformità:

Penso che sia una buona idea, ma non è molto pratica … Facciamo già un sacco di scartoffie e … non si può proprio fare. E non è una priorità, per niente … se la gente viene a dire ‘oh non l’hai compilato’ e penso che sia totalmente irragionevole, perché non si può. (RN2)

Non ho avuto la possibilità di scriverlo; mi piacerebbe ma non voglio compilarlo solo perché. Non voglio scrivere solo “sì, sono stati comodi” e spuntare il segno di spunta, perché non mi sembra che questo fornisca dati accurati da parte mia. (RN3)

Anche se sono stato nelle stanze non ho avuto la possibilità di spuntare il mio giro. (RN2)

Alcuni hanno ammesso che il completamento del documento era spesso retrospettivo:

… siamo molto occupati e viene messo un po’ in secondo piano, come se probabilmente non lo compilassimo, è probabilmente uno degli ultimi pezzi di lavoro da fare. (RN4)

Un’infermiera registrata con esperienza, pur considerando il giro ogni ora un approccio utile “… che ci è stato insegnato anni fa – fare il giro dei pazienti ogni ora, solo che non è mai stato registrato”, ha riferito di trovare la documentazione impegnativa:

… rimango indietro. Cerco di stare al passo con il tempo, ma poi possono passare un paio d’ore e non hai scritto il tempo. E noto che la gente lo fa retrospettivamente. ‘Oh sì, ero lì a quell’ora ma non ho firmato il modulo’. (RN5)

Alcuni partecipanti erano preoccupati che la mancata compilazione della documentazione avrebbe avuto un impatto negativo sulla loro reputazione. Un partecipante inizialmente pensava che il giro ogni ora servisse a controllare gli infermieri e ha espresso preoccupazione per come gli altri avrebbero percepito la documentazione incompleta:

… arrivi alla fine del turno e vedi che non c’è la documentazione, quindi sono preoccupato che chiunque la legga, pensi che non sia stato lì per cinque ore, il che non è il caso, ma è così che ti fa sentire a volte. (RN4)

C’era anche la preoccupazione che la documentazione non riuscisse a catturare la realtà del carico di lavoro:

A volte sei effettivamente con un paziente più di dieci volte in un’ora ma puoi vedere alla fine della giornata che in quell’ora non ci sono prove che qualcuno abbia spuntato per dire che mi sono preso cura di loro per una o due o tre cose. (RN1)

Si pensava anche che le categorie predeterminate dello stato del paziente non riflettessero la realtà per alcuni:

… ieri abbiamo avuto una paziente che è deceduta… Era comoda, ma era anche incosciente… Non so cos’altro si potrebbe scrivere oltre a ‘comoda’, ma è qui che si arriva, dove stavamo tutti discutendo, … Non so quale formulazione si potrebbe usare perché, stava morendo e in un certo senso era comoda, e un’ora dopo se n’è andata. (RN6)

Era anche preoccupata che la documentazione fosse usata in modo limitato e che potesse non cogliere informazioni potenzialmente importanti. Ha fornito il seguente scenario per evidenziare la sua ansia riguardo allo strumento attuale:

Probabilmente il problema è che le persone non stanno scrivendo; tendono a mettere solo ‘confortevole’ ‘addormentato’ o sai, quel genere di cose, … Non penso che sia abbastanza catturante, non è male, ma a volte i pazienti sono tra ‘confortevole’ e ‘analgesia’ … Se il paziente era agitato si scrive ‘agitato’ … Abbiamo solo bisogno di un po’ più di lavoro intorno a questo

… Alla fine della giornata quei documenti sono documenti legali che possono essere citati in giudizio quindi è importante che se qualcosa è fuori dall’ordinario che le persone capiscano che c’è l’opportunità di scrivere qualcos’altro. (RN6)

La difficoltà di accesso alla documentazione del giro è stata anche ritenuta una barriera alla conformità. Molti partecipanti hanno commentato che la posizione della documentazione in una scatola chiusa a chiave fuori dalle stanze era un problema:

Oh sì, ero lì in quel momento ma non ho firmato il modulo, perché il modulo è fuori nella scatola chiusa a chiave. (RN5)

Un suggerimento per superare questo è stato quello di utilizzare le lavagne bianche già presenti nelle stanze dei pazienti:

… abbiamo quelle lavagne nella stanza, le lavagne bianche, se solo le avessi su quello, quando vai a fare l’osservazione di qualcuno hai firmato, sei lì dentro, sono comode, facili. (RN2)

La posizione della documentazione in scatole protette è stata vista anche come una barriera al coordinamento delle cure basate sul team. Si riteneva che un accesso più facile alle informazioni sulle visite avrebbe permesso ai membri del team di determinare se una visita al paziente era prevista e avrebbe potuto evitare duplicazioni:

… se avessimo un controllo delle visite sulla nostra agenda potrebbe essere utile e allora potrei dire “oh, la mia collega è già stata lì, l’ha già fatto”, perché a volte puoi andare in una stanza e dire “hai bisogno di andare in bagno” e loro diranno “la mia collega me l’ha chiesto solo dieci minuti fa”. Quindi a volte possiamo raddoppiare. (RN4)

Tuttavia, la preoccupazione per la documentazione non era unanime. Un infermiere in servizio notturno ha ritenuto che il completamento della documentazione fosse facile. Anche se ha aggiunto che nei turni di notte c’è più tempo per concentrarsi sulla documentazione e quindi è meno oneroso di quanto non sia nei turni di giorno e di sera:

… hai un po’ più di tempo per sederti e farlo e assicurarti che lo stai facendo correttamente. Ovviamente non stai parlando con il paziente svegliandolo tutto il tempo, ma è una buona registrazione di ciò che accade durante la notte. (RN7)

Questo suggerisce ancora una volta che l’affollamento dell’unità può essere un fattore che contribuisce alle difficoltà associate alla conformità della documentazione.

Implementazione e gestione

L’esperienza degli infermieri del rounding, e i loro successivi commenti su di esso, è avvenuta nel contesto di un programma di implementazione di 12 mesi. Quanto segue fornisce una panoramica delle caratteristiche e delle sfide dell’implementazione della pratica del rounding nell’ospedale.

Natura della forza lavoro

La forza lavoro infermieristica in Australia, e in questo ospedale, è prevalentemente part-time e vi è un alto grado di utilizzo di personale occasionale per soddisfare le esigenze della forza lavoro. In questo studio, l’86,6% degli infermieri partecipanti aveva posizioni part-time. Questa struttura della forza lavoro ha il potenziale di presentare problemi per l’attuazione dei cambiamenti nella pratica. Sarebbe difficile assicurare che tutti i membri di una grande forza lavoro occasionale o part-time siano ben informati sui cambiamenti e siano completamente familiari con il protocollo della pratica.

Modifica della documentazione

L’ospedale ha trovato necessario cambiare la natura della documentazione del rounding durante il periodo di attuazione. Il grafico iniziale era fortemente incentrato sul giro ogni ora e utilizzava un’immagine di un orologio di 24 ore, con segmenti orari, dove gli infermieri registravano la loro conformità al protocollo di giro. Questo metodo di registrazione non era familiare agli infermieri, che hanno sollevato le loro preoccupazioni al riguardo con la direzione del reparto. Di conseguenza, la tabella è stata sostituita con una che rifletteva la formattazione di altri moduli di raccolta dati infermieristici come i piani di cura, le tabelle di osservazione e le tabelle dei farmaci.

Educazione degli infermieri

Prima dell’implementazione del pilota di rounding orario, il personale infermieristico ha partecipato a un programma di sviluppo professionale per familiarizzare con la pratica del rounding orario. Tuttavia, non tutti gli infermieri assegnati al reparto sono stati in grado di partecipare e non è stato previsto di istruire successivamente i nuovi membri del personale o il personale infermieristico occasionale.

Monitoraggio delle prestazioni del rounding

La documentazione del rounding è stata controllata dai responsabili dell’unità infermieristica che hanno fornito un feedback agli infermieri durante i passaggi di consegne e le riunioni settimanali del personale.

Cambio di orario

Mentre il protocollo iniziale implementato nell’ospedale richiedeva un giro ogni ora, nel corso dell’implementazione questo è cambiato in una routine meno frequente e più basata sulle opportunità. Questo cambiamento è stato ufficiosamente avviato dalle infermiere che hanno scoperto di non essere in grado di rispettare il protocollo orario. Pur riconoscendo che il rounding orario sarebbe l’ideale, i partecipanti hanno scoperto che avevano bisogno di modificare la loro pratica per adattarsi agli alti carichi di lavoro e alle richieste concorrenti che sperimentavano.

Discussione

Questo studio ha scoperto che il protocollo di rounding è stato percepito come utile ed è stato complessivamente sostenuto dai partecipanti. Tuttavia, la piena osservanza del protocollo è risultata essere una sfida. I pesanti carichi di lavoro e il sovraccarico dei reparti hanno reso difficile effettuare visite di controllo su base oraria e l’obbligo di documentare le visite di controllo è stato percepito come un peso e considerato di bassa priorità. Questa percezione dell’onere della documentazione era in linea con altri studi che riportavano la preoccupazione per il requisito della documentazione associata alle pratiche di arrotondamento.

L’introduzione di qualsiasi cambiamento, come l’adozione di pratiche di arrotondamento, richiede un impegno organizzativo e un investimento nello sviluppo e nell’attuazione di un processo di cambiamento ben pianificato. Questo dovrebbe includere una comunicazione ponderata, strategie di educazione e formazione che coinvolgano il personale che sarà coinvolto. Nell’ambiente australiano, dove c’è una casualizzazione della forza lavoro, e nell’ambiente di questo studio dove la maggior parte del personale era part-time, assicurare una comunicazione e un’educazione adeguata e coerente può essere difficile.

I processi di cambiamento devono includere l’opportunità di discussione durante e dopo l’implementazione. Si raccomanda di ascoltare e rispondere agli utenti finali e può essere il fattore decisivo tra processi di cambiamento di successo o meno. I risultati di questo studio suggeriscono che il rounding orario dovrebbe essere modificato per allinearsi con le attuali pratiche di lavoro e il modello di cura utilizzato all’interno dell’organizzazione, in accordo con McLeod e Telzlaff.

Questi autori sostengono la consultazione continua con il personale infermieristico per identificare i facilitatori e le barriere che migliorano e/o impediscono il rounding. Inoltre, suggeriscono il problem solving collaborativo come tecnica necessaria per assicurare la sostenibilità continua di questo processo. Tali approcci potrebbero essere il catalizzatore per i progetti di sviluppo del personale del futuro.

Operare il protocollo di pratica del rounding è stato difficile, tuttavia, e ha portato all’implementazione di modifiche che includevano il passaggio dal rounding orario a quello mirato. Il trasferimento della documentazione infermieristica e la revisione del modello di cura sono stati evidenziati come raccomandazioni per migliorare la conformità e sostenere la sostenibilità in corso del rounding mirato.

Limitazioni

Questo studio è stato intrapreso per valutare le esperienze degli infermieri sul rounding orario in un singolo reparto di un ospedale privato. Sebbene ci sia stato un buon livello di partecipazione allo studio, con il 40% degli infermieri impiegati nel reparto che vi hanno preso parte, la raccolta dei dati è stata limitata ad un solo punto temporale, cioè dopo il completamento del periodo di implementazione di 12 mesi. E’ possibile che l’acquisizione delle percezioni degli infermieri in un certo numero di momenti durante il periodo possa aver rivelato cambiamenti nelle percezioni, fornendo eventualmente ulteriori informazioni per informare l’effettiva implementazione delle pratiche di rounding.

Conclusione

Questo studio ha presentato una valutazione delle esperienze e delle percezioni degli infermieri sul rounding orario che è stato introdotto in un reparto di un ospedale regionale privato cattolico australiano. I risultati dello studio hanno indicato che gli infermieri erano favorevoli all’intento generale del rounding orario, ma hanno incontrato problemi nell’operare il protocollo pratico. L'”affollamento” del reparto e il modello di cura (team nursing con squadre composte il più delle volte da due infermieri a cui venivano assegnati pazienti per i quali fornivano tutte le cure), erano impedimenti che hanno portato gli infermieri a modificare il processo di rotazione oraria. In pratica, questo comportava il controllo dei pazienti di routine, come da protocollo, ma il mancato completamento della documentazione quando le priorità concorrenti avevano la precedenza. Il posizionamento della documentazione fuori dalle stanze dei pazienti è stato identificato come un grande ostacolo al completamento della documentazione associata dopo ogni giro. Il modello di cura, sebbene non sia stato evidenziato direttamente dai partecipanti, è stato indicato come incompatibile con il rounding orario. Per garantire che le voci degli infermieri siano ascoltate e che la cura e la sicurezza dei pazienti siano mantenute, la consultazione autentica e regolare e il feedback devono essere una caratteristica del posto di lavoro.

Dichiarazione etica

Questa ricerca è stata condotta con l’approvazione del Comitato etico per la ricerca umana del St John of God Healthcare.

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