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Da quando i primi casi di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) sono stati segnalati nel 1981, l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) ha raggiunto proporzioni pandemiche, con una stima di 65 milioni di infezioni e 25 milioni di morti (1,2). Solo durante il 2005, si stima che 2,8 milioni di persone siano morte di AIDS, 4,1 milioni siano state infettate dall’HIV e 38,6 milioni convivano con l’HIV (2). L’HIV continua a colpire in modo sproporzionato alcune regioni geografiche (ad esempio, l’Africa sub-sahariana e i Caraibi) (Figura) e sottopopolazioni (ad esempio, le donne nell’Africa sub-sahariana, gli uomini che fanno sesso con gli uomini, i consumatori di droghe iniettabili e i lavoratori del sesso). Una prevenzione e un trattamento efficaci dell’infezione da HIV con la terapia antiretrovirale (ART) sono ora disponibili, anche in paesi con risorse limitate (2). Questo rapporto, pubblicato alla vigilia della sedicesima Conferenza Internazionale sull’AIDS (13-18 agosto 2006, a Toronto, Canada), riassume alcune tendenze regionali selezionate nella pandemia di HIV/AIDS, basate in gran parte sui dati del Rapporto 2006 sull’epidemia globale di AIDS del Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS (UNAIDS) (2). Rapporti correlati in questo numero del MMWR descrivono la prevalenza dell’infezione da HIV tra gli MSM in Thailandia, le pratiche relative all’HIV nelle cliniche toraciche in Guyana e i comportamenti a rischio relativi all’HIV tra gli studenti delle scuole superiori negli Stati Uniti.

Africa subsahariana. Circa il 10% della popolazione mondiale vive nell’Africa sub-sahariana, ma la regione ospita circa il 64% della popolazione mondiale affetta da HIV (2). La trasmissione avviene principalmente attraverso il contatto eterosessuale, e più donne sono infettate dall’HIV che uomini. L’Africa meridionale è l’epicentro dell’epidemia di AIDS; tutti i paesi della regione, tranne l’Angola, hanno una prevalenza stimata di HIV negli adulti (cioè tra i 15 e i 49 anni) superiore al 10% (2). In Botswana, Lesotho, Swaziland e Zimbabwe, la prevalenza stimata dell’HIV negli adulti supera il 20% (2). Il Sudafrica, con una prevalenza di HIV del 18,8% e 5,5 milioni di persone che vivono con l’HIV, ha, insieme all’India, il maggior numero di persone che vivono con l’HIV nel mondo (2). Recentemente, sono stati osservati cali nella prevalenza dell’HIV negli adulti in Kenya, Uganda, Zimbabwe e nelle aree urbane del Burkina Faso. Sebbene in questi paesi i comportamenti a rischio sessuale legati all’HIV e l’incidenza dell’HIV siano diminuiti, i tassi di mortalità per AIDS continuano ad aumentare. Nell’Africa sub-sahariana, il 17% del numero stimato di persone bisognose di ART lo ha ricevuto nel 2005 (3).

Asia. La prevalenza dell’HIV negli adulti è più bassa nei paesi asiatici che nei paesi dell’Africa sub-sahariana, e l’epidemia nella maggior parte dei paesi asiatici è attribuibile principalmente a vari comportamenti ad alto rischio (ad esempio, rapporti sessuali non protetti con lavoratori del sesso, IDU o MSM e uso di droghe da iniezione). Degli 8,3 milioni di persone infette da HIV in Asia, 5,7 milioni vivono in India, dove la prevalenza varia a seconda dello stato. Circa l’80% delle infezioni da HIV in India sono acquisite per via eterosessuale. Dati recenti di quattro stati indiani indicano un calo della prevalenza dell’HIV tra le donne incinte di età compresa tra i 15 e i 24 anni, dall’1,7% nel 2000 all’1,1% nel 2004 (4). In Cina, dove 650.000 IDU rappresentano circa la metà delle persone che vivono con l’infezione da HIV; al contrario, le epidemie in Thailandia e Cambogia sono state guidate in gran parte dal sesso commerciale. In Thailandia, la prevalenza dell’HIV nelle donne incinte è diminuita dal 2,4% nel 1995 all’1,2% nel 2003. Tuttavia, la prevalenza dell’HIV tra gli MSM a Bangkok è aumentata dal 17% nel 2003 al 28% nel 2005 (5). Solo il 16% delle persone bisognose di ART in Asia l’ha ricevuta nel 2005 (3).

America. Le infezioni da HIV sono segnalate soprattutto tra gli MSM, gli IDU e i lavoratori del sesso nelle Americhe. Il Brasile, il secondo paese più popoloso delle Americhe (dopo gli Stati Uniti), ha una prevalenza di HIV tra gli adulti dello 0,5% e ha circa il 30% della popolazione che vive con l’HIV in Sud e Centro America e nei Caraibi. Il comportamento ad alto rischio tra i brasiliani di età compresa tra i 15 e i 24 anni rimane alto; uno su tre riferisce di aver iniziato l’attività sessuale prima dei 15 anni, e uno su cinque riferisce di aver avuto più di 10 partner sessuali. Il Brasile fornisce ART gratuita a tutti coloro che hanno bisogno di trattamento, e circa l’83% delle persone infette da HIV riceve la terapia. Dopo l’Africa sub-sahariana, i Caraibi sono la seconda regione del mondo più colpita dall’HIV. Come l’Africa sub-sahariana, la trasmissione dell’HIV nei Caraibi è in gran parte eterosessuale. La prevalenza dell’HIV è diminuita nelle aree urbane di Haiti ma è rimasta costante in altre aree dei Caraibi. Complessivamente in Sud e Centro America e nei Caraibi, circa il 68% delle persone che avevano bisogno di ART l’hanno ricevuto nel 2005 (3).

Negli Stati Uniti, prove recenti suggeriscono una recrudescenza della trasmissione dell’HIV tra gli MSM; durante il 2001-2004, si stima che il 44% delle nuove infezioni da HIV fossero negli MSM, e il 17% negli IDU (6). Inoltre, i neri e gli ispanici insieme rappresentano il 69% di tutti i casi di HIV/AIDS riportati. Negli Stati Uniti, il 55% delle persone che avevano bisogno di ART l’hanno ricevuto nel 2005.

Rapportato da: Organizzazione Mondiale della Sanità, Ginevra, Svizzera. Interagency Surveillance and Survey Working Group, Office of the US Global AIDS Coordinator, US Dept of State. Div of Global AIDS, National Center for HIV, Viral Hepatitis, STDs, and Tuberculosis Prevention (proposto), CDC.

Nota editoriale:

Questo rapporto riassume alcune tendenze regionali nella pandemia di HIV/AIDS, che ha invertito il corso dello sviluppo umano (7) e ha eroso i miglioramenti nella speranza di vita nei paesi con la più alta prevalenza di infezione (2). Il maggior peso dell’HIV è nell’Africa sub-sahariana, che ospita 15 paesi con la più alta prevalenza di infezione da HIV nel mondo. Nella maggior parte delle altre regioni, le infezioni da HIV si sono concentrate in varie popolazioni ad alto rischio. Per essere efficaci, le misure di prevenzione devono essere adattate all’epidemiologia locale dell’infezione da HIV, sulla base dei comportamenti e delle esposizioni associate alla nuova trasmissione.

Dal 2003 al 2005, le stime della prevalenza dell’HIV negli adulti sono state ridotte in molti paesi. Alcune di queste riduzioni potrebbero essere attribuibili all’aggiunta di nuovi siti di sorveglianza e di indagini basate sulla popolazione che forniscono stime migliori nelle popolazioni rurali, che di solito hanno una minore prevalenza di HIV. Tuttavia, alcuni paesi (tra cui Kenya, Uganda, Zimbabwe e parti urbane del Burkina Faso e Haiti) hanno riportato prove di un effettivo calo della prevalenza dell’HIV. I cambiamenti nel comportamento sessuale (ad esempio, l’inizio ritardato dei rapporti sessuali, la diminuzione del numero di partner sessuali o l’aumento dell’uso del preservativo) sembrano almeno in parte responsabili di questi cali, anche se l’aumento della mortalità potrebbe essere stato un fattore che ha contribuito (8).

Durante il 2003-2005, sono stati fatti progressi sostanziali nel numero di persone che ricevono ART in paesi con risorse limitate (3). L’iniziativa “3 by 5”, una strategia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e di UNAIDS, ha cercato di fornire il trattamento a 3 milioni di persone (il 50% di coloro che hanno bisogno di trattamento in tutto il mondo) nei paesi a basso e medio reddito entro il 2005. Nel dicembre 2005, 18 paesi avevano raggiunto il loro obiettivo “3 per 5”, e il numero di persone che ricevono ART era aumentato da 400.000 nel dicembre 2003 a 1,3 milioni (3). Complessivamente, questo aumento del 225% può essere attribuito agli impegni del President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), del Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria e della Banca Mondiale. Alla fine di marzo 2006, il PEPFAR ha sostenuto l’ART per 561.000 persone in 15 paesi (9).

Nonostante i progressi dell’ART, solo il 20% delle persone che avevano bisogno di cure nei paesi a basso e medio reddito le riceveva nel dicembre 2005 (3). Nonostante uno scale-up di 5 anni di interventi per prevenire la trasmissione madre-figlio (PMTCT) dell’HIV, a circa una donna incinta su 10 sono stati offerti servizi PMTCT, e meno di una donna incinta HIV-positiva su 10 ha ricevuto la profilassi ART per PMTCT (2). L’espansione del test HIV, compresa l’offerta di routine di test e consulenza in ambito clinico, sarà necessaria per identificare un maggior numero di persone che necessitano di servizi ART e PMTCT; saranno necessari miglioramenti nelle infrastrutture e nelle risorse umane per fornire servizi di qualità al crescente numero di persone che richiedono il trattamento. Man mano che un maggior numero di persone infette da HIV riceverà l’ART, il numero di persone che vivono con l’infezione da HIV aumenterà, richiedendo che i programmi di prevenzione aumentino per prevenire la trasmissione dell’HIV da coloro che vivono con l’infezione da HIV e per quelli a rischio di infezione. Le misure di prevenzione dirette alle popolazioni più esposte all’HIV nelle epidemie concentrate e di basso livello* e ai giovani e alle persone con infezione da HIV nelle epidemie generalizzate devono essere aumentate in parallelo ai programmi di cura e trattamento.

Per massimizzare l’efficacia dei programmi HIV/AIDS, la qualità e la copertura dei servizi dovrebbero essere valutate, e il successo degli interventi dovrebbe essere valutato analizzando le tendenze nella morbilità, mortalità e comportamenti delle popolazioni infettate dall’HIV o a rischio di infezione da HIV. Utilizzando questi dati per modificare e migliorare i programmi sull’HIV/AIDS, si sta sviluppando un approccio che integra prevenzione e trattamento che potrebbe ridurre la necessità di trattamento fino al 50% entro il 2020 (10).

* OMS e UNAID definiscono questi tre tipi di epidemie come segue: basso livello: la prevalenza dell’HIV non ha costantemente superato il 5% in nessuna sottopopolazione definita; concentrato: La prevalenza dell’HIV è costantemente >5% in almeno una sottopopolazione definita ed è <1% nelle donne incinte nelle aree urbane, e generalizzata: La prevalenza dell’HIV è costantemente >1% nelle donne incinte.

1. CDC. Polmonite da Pneumocystis—Los Angeles. MMWR 1981;30:250–2.
2. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Rapporto 2006 sull’epidemia globale di AIDS. Ginevra, Svizzera: UNAIDS; 2006. Disponibile su http://www.unaids.org/en/hiv_data/2006globalreport/default.asp.
3. Organizzazione Mondiale della Sanità, Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS (UNAIDS). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: a report on “3 by 5” and beyond, 2006. Ginevra, Svizzera: Organizzazione Mondiale della Sanità, Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS (UNAIDS); 2006. Disponibile su http://www.who.int/hiv/fullreport_en_highres.pdf.
4. Kumar R, Jha P, Arora P, et al. Trends in HIV-1 nei giovani adulti nel sud dell’India dal 2000 al 2004: uno studio di prevalenza. Lancet 2006;367: 1164–72.
5. CDC. Prevalenza dell’HIV tra gli uomini che fanno sesso con gli uomini—Tailandia, 2003–2005. MMWR 2006;55:844–8.
6. CDC. Trends in HIV/AIDS diagnosis—33 states, 2001–2004. MMWR 2005;54:1149–53.
7. Programma di sviluppo delle Nazioni Unite. Rapporto sullo sviluppo umano, 2005. La cooperazione internazionale a un bivio: aiuti, commercio e sicurezza in un mondo disuguale. New York, NY: Programma delle Nazioni Unite per lo Sviluppo; 2005. Disponibile all’indirizzo http://hdr.undp.org.
8. Hallett TB, Aberle-Grasse J, Bello G, et al. Il calo della prevalenza dell’HIV può essere associato al cambiamento del comportamento sessuale in Uganda, Kenya urbano, Zimbabwe e Haiti urbano. Sex Transm Infect 2006;82(Suppl 1):i1–i8.
9. Ufficio del coordinatore globale dell’AIDS. Piano di Emergenza del Presidente degli Stati Uniti per l’Aiuto AIDS. Fare la differenza: sostenere il trattamento antiretrovirale, 2006. Washington, DC: Ufficio del coordinatore dell’AIDS globale; 2006. Disponibile su http://www.state.gov/documents/organization/67502.pdf.
10. Salomon JA, Hogan DR, Stover J, et al. Integrare la prevenzione e il trattamento dell’HIV: dagli slogan all’impatto. PLoS Med 2005;2:e16.

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Data dell’ultima revisione: 8/10/2006