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“Il sonno è legato alle difficoltà di salute mentale”.

Come se non lo sapessimo già, un numero significativo di tweet lo ha confermato quando questo articolo ad accesso aperto è stato liberato nel mondo (Freeman et al, 2017). Il titolo di questo articolo del Guardian era un po’ fuorviante, ma non è forse vero che tutti sappiamo che un sonno povero può produrre difficoltà nella nostra salute mentale?

Beh, in genere si è visto che è il contrario. Se si soffre di un problema di salute mentale è più probabile che si faccia fatica a dormire, ma non necessariamente viceversa. Tuttavia, la ricerca a sostegno del ruolo del sonno come agente causale nella psicopatologia e nella psicosi si sta rapidamente accumulando (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).

Studi recenti hanno fornito prove convincenti del ruolo della perdita di sonno nell’esacerbare la psicosi. Il mese scorso, Sarah Reeve e colleghi di Oxford hanno scoperto che la privazione del sonno di circa 4 ore ogni giorno per 3 giorni ha prodotto un aumento della paranoia e delle esperienze allucinatorie in un campione di studenti universitari. L’effetto della privazione del sonno sulla paranoia era piccolo, ma grande per le allucinazioni.

Tuttavia, nonostante il crescente numero di studi che cercano di affrontare l’ordine causale, non ci sono stati studi sufficientemente potenziati che esplorino se questa scoperta possa avere rilevanza clinica. Per esempio, se la perdita di sonno può produrre esperienze di tipo psicotico, allora intervenire e trattare il sonno potrebbe anche ridurle? Questo avrebbe chiare implicazioni e rafforzerebbe la necessità di prestare maggiore attenzione ai disturbi del sonno nel contesto della psicosi. Dato che l’insonnia è qualcosa con cui la società è stata alle prese molto prima delle prove della vita moderna, è fondamentale capire se questo potrebbe essere un obiettivo di trattamento fattibile.

Fortunatamente, Freeman e colleghi hanno condotto uno dei più grandi studi randomizzati controllati mai condotti nel campo della salute mentale (lo studio OASIS), per valutare se un intervento sul sonno precedentemente convalidato (CBT per l’insonnia; CBTi) potesse migliorare i sintomi della psicosi e una vasta gamma di psicopatologie comuni (ad esempio depressione, ansia e incubi).

Si tratta del più grande studio randomizzato controllato di un intervento psicologico per un problema di salute mentale? (n=3.755)

Metodi

Questo studio ha impiegato pochi criteri di esclusione, ma ha richiesto ai partecipanti di:

• essere all’università
• avere uno screening positivo per una probabile insonnia (utilizzando l’indicatore delle condizioni del sonno, con un punteggio di 16 o inferiore)
• essere di 18 anni o più.

Il loro grande studio controllato randomizzato in cieco singolo reclutato da 26 università in tutto il Regno Unito, che spiega la loro lista di autori impressionante. Tutti i partecipanti sono stati randomizzati all’intervento sul sonno (Sleepio) o alla cura come al solito. L’intervento Sleepio è un programma online di CBT per l’insonnia, suddiviso in 6 sessioni di circa 20 minuti ciascuna, che si sbloccava progressivamente una volta alla settimana (ad esempio 6 settimane di intervento). Il trattamento come al solito non prevedeva alcun intervento da parte degli sperimentatori.

I risultati primari dello studio erano:

• Insonnia
• Paranoia
• Allucinazioni

Sono stati valutati al basale, 3 settimane (durante l’intervento), 10 settimane (fine intervento) e 22 settimane (follow-up).

Sono stati eseguiti anche modelli di mediazione (poiché tutti amano una buona analisi di mediazione); valutando in che misura i cambiamenti nel sonno potrebbero spiegare i cambiamenti nelle esperienze di paranoia e allucinazione alla fine del periodo di intervento e al follow-up.

Risultati

L’intervento sul sonno è stato associato a un ampio e significativo miglioramento del sonno rispetto al trattamento abituale:

Risultati primari

• Un piccolo miglioramento significativo nella paranoia in tutti i punti temporali, con effetti maggiori dopo il trattamento (10 e 22 settimane)
• Un grande miglioramento significativo nell’insonnia in tutti i punti temporali, con effetti maggiori dopo il trattamento (10 e 22 settimane).

Risultati secondari

• Un miglioramento significativo in incubi, psicosi prodromica, depressione, ansia, funzionamento e benessere, con un effetto simile a 10 e 22 settimane
• Una riduzione significativa del numero di partecipanti che incontrano il cut-off per rischio ultra-alto di psicosi, disturbo depressivo e disturbo d’ansia
• Tuttavia, nessuna differenza nel numero di partecipanti che contattano i servizi di salute mentale, ricevono una diagnosi di salute mentale, prendono farmaci psichiatrici o ricevono una terapia psicologica tra il trattamento e il controllo a 10 o 22 settimane di valutazione.

Analisi di mediazione statistica

Gli autori hanno effettuato analisi di mediazione per scoprire se i cambiamenti nella paranoia e nelle allucinazioni potevano essere spiegati dai miglioramenti nel sonno. Hanno trovato che i cambiamenti nel sonno alla settimana 10 spiegavano:

• 57,8% della differenza nei punteggi di paranoia tra il trattamento e il controllo alla fine del periodo di trattamento (settimana 10)
• 38,6% della differenza nei punteggi di allucinazione tra il trattamento e il controllo alla fine del periodo di trattamento (settimana 10).

Questo studio mostra chiaramente che il trattamento dell’insonnia negli studenti porta ad una riduzione delle esperienze psicotiche.

Conclusioni

Le conclusioni di questo studio sono semplici ma potenti: migliorare il sonno sembra ridurre anche la paranoia, le allucinazioni e altre misure della psicopatologia.

Questa ricerca evidenzia un ulteriore percorso attraverso il quale l’assistenza sanitaria può aiutare coloro che sono a rischio di psicopatologia, che è molto in linea con un crescente movimento per concentrarsi sul sonno. Non possiamo continuare a ignorare l’importante relazione tra il sonno e la nostra salute mentale.

Punti di forza e limiti

Il vantaggio evidente di questo studio è la sua dimensione del campione che alla randomizzazione iniziale era di ben 3.755 partecipanti (1.891 nel gruppo di intervento). Gli autori sostengono che è il più grande RCT mai condotto su un intervento psicologico nella salute mentale e non riesco a trovare alcuna prova del contrario. È importante notare che gli effetti tra sonno e psicosi tendono ad essere piccoli e questo campione significava che era sufficientemente alimentato per cogliere questi sottili cambiamenti.

Una potenziale limitazione di questo studio è che l’effetto per le allucinazioni e la paranoia era piccolo. Tuttavia, questo sembra un punto secondario dato che questo studio ha mostrato, in modo convincente, l’impatto positivo del trattamento del sonno in un ampio campione di individui in un’età in cui la malattia mentale tende ad emergere. Questo è un ampio studio che ha cercato di valutare se il trattamento del sonno potrebbe influenzare principalmente i sintomi della psicosi. Ci è riuscito, ma i risultati sollevano molte domande interessanti. Per esempio, quali aspetti dell’intervento sono stati più efficaci per ridurre i sintomi della psicosi e potrebbe modificare l’intervento per un campione più giovane migliorare la ritenzione? Questo è importante perché, come affermano gli autori, coloro che hanno completato più sessioni hanno mostrato maggiori miglioramenti nei sintomi della psicosi.

Non possiamo continuare a ignorare l’importante relazione tra il sonno e la nostra salute mentale.

Implicazioni per la pratica

• Questa terapia può essere fornita completamente online e nella privacy della casa di un individuo, il che la rende flessibile ed economica da implementare
• Il trattamento dei problemi di sonno può non migliorare immediatamente i sintomi della psicosi, ma può aumentare l’aderenza ad altri trattamenti per quelli nei servizi di salute mentale
• Le difficoltà di sonno nelle popolazioni a rischio (es.g. ad altissimo rischio per la psicosi) dovrebbero essere considerate come un percorso aggiuntivo da considerare nel trattamento. Inoltre, dato il ridotto stigma associato all’insonnia rispetto alla psicosi, potrebbe fornire un percorso utile per coinvolgere gli individui a rischio con il trattamento
• Un intervento online, e automatizzato, sul sonno può migliorare i disturbi del sonno con un grande effetto. Questa non è una nuova scoperta, ma questo studio molto più grande rafforza l’efficacia di questo intervento basato sul web.

Finalmente

Personalmente, come qualcuno con una condizione di salute a lungo termine, sono sempre consapevole che un cambiamento nei modelli di sonno può produrre un riacutizzarsi dei sintomi. Per me, le difficoltà del sonno non sono mai state solo secondarie all’attività della malattia e questo dovrebbe essere evidente anche per la salute mentale – è una strada a doppio senso. In definitiva, mi sorprende che, nonostante i rapporti scientifici tra psicosi e sonno siano apparsi già nel 1962, ci sia voluto così tanto tempo per la tanto necessaria sperimentazione. Speriamo che questi affascinanti risultati siano l’inizio di un cambiamento negli atteggiamenti verso l’importanza del trattamento del sonno per la salute mentale (e fisica).

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Primary paper

Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) The effects of improving sleep on mental health (OASIS): a randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry Published: 06 September 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

Altri riferimenti

Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). Una revisione sistematica della natura e dei correlati dei disturbi del sonno nelle psicosi precoci. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.

Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). Il ruolo della disfunzione del sonno nel verificarsi di deliri e allucinazioni: una revisione sistematica. Clinical psychology review, 42, 96-115.

Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Interrompere il sonno: Gli effetti della perdita di sonno sulle esperienze psicotiche testati in uno studio sperimentale con analisi di mediazione. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103

Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Psicosi modello e schizofrenia. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.

Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). Uno studio randomizzato e controllato con placebo della terapia cognitiva comportamentale online per il disturbo cronico dell’insonnia consegnato tramite un’applicazione web automatizzata ricca di media. Sleep, 35(6), 769-781.

**(Brillante articolo sul trattamento del sonno nella schizofrenia) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Trattare i problemi di sonno nei pazienti con schizofrenia. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.

**(Rassegna completa del sonno misurato oggettivamente nella schizofrenia – utile per chi è interessato agli effetti dei farmaci antipsicotici sul sonno) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Il sonno nella schizofrenia: una revisione sistematica e una meta-analisi dei risultati polisonnografici in studi caso-controllo. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.

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