Alai

Study design

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) was a prospective longitudinal population-based study. Era innovativo in quanto includeva donne di mezza età generalmente sane che erano o in premenopausa tardiva o in perimenopausa. I criteri di inclusione hanno permesso al team di ricerca di esaminare, in modo prospettico, le associazioni tra variabili specifiche (ad esempio, fattori demografici, abitudini di salute e clinici) e la comparsa, la frequenza, la gravità e la durata delle vampate di calore nel tempo. Inoltre, i questionari dettagliati completati dai partecipanti allo studio hanno permesso l’esame di altri sintomi/problemi comunemente riportati durante la transizione menopausale, tra cui la funzione sessuale, l’umore e le condizioni mediche (ad esempio, ipertensione, allergie, diabete).

Selezione del campione e reclutamento

Il team del MWHS ha utilizzato criteri di ammissibilità ed esclusione predeterminati per garantire che durante il periodo iniziale di reclutamento, le donne non fossero in postmenopausa e fossero in un processo naturale di invecchiamento riproduttivo. In particolare, sono state incluse le donne di età compresa tra i 45 e i 54 anni, in quanto queste donne sono tipicamente in perimenopausa e questo è il momento in cui le donne hanno maggiori probabilità di avere vampate di calore. I criteri di eleggibilità includevano anche l’avere uteri intatti ed entrambe le ovaie; quindi, solo le donne che stavano subendo naturalmente la transizione della menopausa erano eleggibili, mentre le donne che avevano la menopausa chirurgica erano escluse dalla partecipazione. Infine, le donne che hanno riferito di avere almeno 3 periodi mestruali negli ultimi 12 mesi sono state incluse, mentre le donne che non hanno avuto un periodo mestruale per ≥12 mesi sono state escluse perché sono clinicamente considerate in postmenopausa.

Criteri di esclusione aggiuntivi sono stati utilizzati per evitare fattori noti che possono interferire con la transizione naturale della menopausa e la naturale comparsa di vampate di calore. In particolare, le donne attualmente incinte sono state escluse perché lo studio si è concentrato su donne che stavano passando da una fase riproduttiva a una non riproduttiva della loro vita. Inoltre, le donne che attualmente usano terapie ormonali o contraccettivi orali sono state escluse perché lo studio si è concentrato sulle esperienze naturali delle donne di vampate di calore, e le terapie ormonali e i contraccettivi orali sono spesso usati per prevenire/ridurre le vampate di calore. Infine, le donne con una storia di cancro sono state escluse perché gli agenti chemioterapici usati per trattare il cancro possono esaurire i follicoli ovarici e aumentare il rischio di vampate di calore. La figura 2 riassume la strategia di ammissibilità per il reclutamento iniziale delle partecipanti.

Gli indirizzi e-mail di donne di età compresa tra 45 e 54 anni residenti a Baltimora, nell’area metropolitana del Maryland (USA) e nelle contee circostanti sono stati acquistati da AccuData America (Fort Myers, FL, USA). Le lettere di reclutamento sono state inviate agli indirizzi più vicini al sito clinico della Johns Hopkins, Greenspring Station e poi in cerchi concentrici dal sito fino a raggiungere il numero target di arruolati. Per evitare potenziali errori di segnalazione, lo studio è stato presentato come un generale “Midlife Women’s Health Study”. Alle donne che erano interessate ad iscriversi allo studio è stato chiesto di chiamare la clinica per ottenere maggiori informazioni.

Una volta che una donna ha chiamato la clinica, un membro del personale della clinica ha determinato se la donna soddisfaceva i criteri di ammissibilità. In base all’interesse e all’idoneità della donna, è stata programmata una visita clinica di base. In questa visita clinica di base, la donna è stata nuovamente informata dello scopo generale dello studio e le sono state date risposte alle sue domande. Tutte le partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto secondo le procedure approvate dall’Università dell’Illinois e dalla Johns Hopkins University Institutional Review Boards e ogni donna ha ricevuto una copia del modulo di consenso.

Durante la visita clinica di base, ad ogni partecipante è stato chiesto di completare un questionario dettagliato dello studio di base, di donare campioni di sangue e di urina per le misurazioni ormonali e di farsi misurare peso, altezza, circonferenze di vita e fianchi e pressione sanguigna. Inoltre, ogni partecipante è stata sottoposta a un’ecografia transvaginale 2D per misurare il volume ovarico e il numero di follicoli. In generale, le visite cliniche di base sono state programmate al mattino (8:30-10:00 AM) per minimizzare le fluttuazioni giornaliere dei livelli ormonali tra le partecipanti. Le donne sono state anche istruite a digiunare durante la notte per evitare qualsiasi potenziale effetto della dieta sui livelli ormonali.

Ad ogni partecipante è stato chiesto di visitare la clinica una volta a settimana in ciascuna delle 3 settimane successive alla visita di riferimento per fornire ulteriori campioni di sangue e urine. Alla quarta visita in clinica (l’ultima delle tre visite settimanali successive alla visita di riferimento), ogni donna ha anche completato un altro questionario più breve. Ulteriori dettagli sui questionari sono forniti di seguito.

Durante le visite cliniche, un membro dello staff ha esaminato ogni questionario per la completezza e ha registrato tutti i farmaci che la partecipante prendeva regolarmente. Lo stato delle vampate di calore è stato assegnato utilizzando la risposta del partecipante alla domanda “Hai mai avuto vampate di calore? (“sì” = mai avuto vampate di calore, “no” = mai avuto vampate di calore). Dopo ogni visita, alla partecipante sono stati dati 10 dollari USA per coprire le spese di tempo e di viaggio alla clinica, ed è stato fornito un buono per uno spuntino dopo l’analisi del sangue a digiuno.

Queste quattro visite settimanali consecutive alla clinica sono state poi ripetute su base annuale durante la partecipazione della donna allo studio, con visite che procedevano in modo simile al primo anno come descritto sopra. Durante queste visite, il personale della clinica ha esaminato qualsiasi cambiamento che potenzialmente ha influenzato l’idoneità della donna per un’ulteriore partecipazione allo studio. In particolare, il team dello studio ha interrotto il follow-up delle donne che hanno riferito l’uso corrente di una terapia ormonale, che hanno avuto un’ovariectomia e/o un’isterectomia, o che hanno ricevuto una diagnosi di cancro. In generale, le donne sono state seguite per un totale di 4 anni perché sono diventate in postmenopausa alla fine dei 4 anni di follow up. Tuttavia, alcune partecipanti sono state seguite per più di 4 anni perché non erano in postmenopausa alla fine del 4° anno di follow up.

Sono state inviate 126.000 lettere di reclutamento, 2507 donne hanno chiamato la clinica per ulteriori informazioni e sono state esaminate per l’ammissibilità. Di queste donne, un totale di 780 donne sono state reclutate e sono state partecipanti attive durante il primo anno del MWHS. Circa il 5,5% delle 780 donne si è ritirato dopo l’anno 1 e circa il 3% ha abbandonato dopo ogni anno successivo. Alcune delle ragioni per il ritiro includevano la mancanza di tempo, un problema medico, o il trasferimento della partecipante fuori città. Il team dello studio ha interrotto il follow-up delle donne che hanno segnalato l’uso della terapia ormonale (n = 30), hanno avuto un’ooforectomia e/o un’isterectomia (n = 25), o hanno ricevuto una diagnosi di cancro (n = 12). La figura 3 fornisce un diagramma di flusso delle donne arruolate nello studio.

Se una donna saltava una singola visita o un anno di visite, le veniva comunque chiesto di rimanere nello studio e i dati di quelle visite saltate venivano considerati mancanti. Infine, per proteggere la privacy delle partecipanti, ogni partecipante ha ricevuto un codice di identificazione unico. Tutte le registrazioni e i dati sono stati conservati in uno schedario chiuso a chiave in un ufficio designato e solo il personale direttamente coinvolto nello studio ha avuto accesso ai file.

Questionari

Durante la prima visita e l’ultima visita di ogni anno di partecipazione, alle donne è stato chiesto di completare un questionario auto-somministrato mentre erano sedute in una stanza privata e confortevole. Durante la prima visita, le partecipanti hanno completato un sondaggio di 20 pagine, su un solo lato, che ha richiesto circa un’ora per essere completato. Questo questionario dettagliato conteneva domande riguardanti le informazioni demografiche, la storia riproduttiva e le caratteristiche del ciclo mestruale, il consumo di ormoni e di altri integratori, i sintomi della menopausa, la storia medica e familiare, e i comportamenti di salute come il fumo e l’uso di alcol.

Durante l’ultima visita annuale, la partecipante ha completato una versione condensata del questionario (9 pagine, su un solo lato) che ha richiesto circa 30 minuti per essere completato. Questo sondaggio ha valutato solo i fattori che possono essere cambiati nel corso di un periodo di tempo da 2 a 4 settimane (il tempo tra le visite “dello stesso anno”). Per esempio, il sondaggio includeva domande sull’anamnesi medica, sull’anamnesi delle vampate di calore, sull’anamnesi del fumo, mentre fattori come la data di nascita e la razza erano esclusi dalla versione condensata del questionario.

Misure antropometriche

Il giorno di ogni visita, le donne sono state pesate senza scarpe in abiti civili con l’approssimazione di 0,05 kg, arrotondando per difetto, su una bilancia tarata. L’altezza è stata misurata senza scarpe con una precisione di 0,5 cm, arrotondando per difetto, con uno stadiometro standard. L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato utilizzando il calcolatore on-line BMI del National Institutes of Health. Lo stato normale, sovrappeso o obeso è stato classificato come BMI inferiore a 25 kg/m2, 25-29 kg/m2 e 30 kg/m2 o superiore, rispettivamente. La circonferenza della vita è stata misurata nella parte più stretta della vita. La circonferenza dell’anca è stata misurata nella parte più piena dei fianchi.

Misurazione del volume ovarico e del numero di follicoli antrali

Le ecografie transvaginali sono state eseguite su ogni partecipante allo studio su base annuale da un medico autorizzato e altamente qualificato del Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia della Johns Hopkins University. Tutti gli ultrasuoni transvaginali sono stati eseguiti utilizzando la sonda transvaginale da 7,5 MHz su un modello GE Logig 200 Alpha/Pro. Tutte le misurazioni sono state condotte senza conoscere l’età della donna, lo stato della menopausa o lo stato delle vampate di calore. L’esame dell’ovaio è stato stabilito mediante la scansione dal margine esterno a quello interno. Tutti i follicoli di dimensioni 2-10 mm sono stati misurati e contati in ogni ovaia. Le dimensioni del follicolo sono state calcolate da 2 a 3 misurazioni perpendicolari. I volumi di ogni follicolo e delle ovaie sono stati calcolati applicando le formule di un ellissoide (LxWxDxpi/6). Il volume ovarico totale è stato ottenuto sommando i volumi di entrambe le ovaie.

Raccolta del sangue e misurazione dei livelli ormonali

Il sangue è stato raccolto tramite venipuntura condotta da un flebotomo esperto. Le aliquote dei campioni di sangue intero sono state conservate a -20 °C per future analisi genetiche o sono state ulteriormente elaborate per l’estrazione del siero. Per l’estrazione del siero, i campioni sono stati centrifugati a 2000 g per 20 minuti in una centrifuga raffreddata. Dopo la centrifugazione, il siero è stato aspirato e conservato a -70 °C fino all’analisi ormonale.

Perché le partecipanti stavano attraversando la transizione della menopausa, avevano cicli irregolari durante lo studio. Per minimizzare la variabilità tra le misurazioni, i campioni sono stati raccolti da donne a digiuno, alla stessa ora del giorno, ma non nello stesso giorno del ciclo. Inoltre, sono stati raccolti quattro diversi campioni di sangue (uno per settimana all’interno di un mese) per ogni anno di studio. I valori di questi campioni sono stati mediati per anno nelle analisi statistiche.

Le concentrazioni nel siero di estradiolo, testosterone, progesterone e globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) sono state misurate mediante saggi di immunosorbimento enzimatico (ELISA; DRG, NJ USA). Tutti i test sono stati eseguiti senza conoscere le caratteristiche dei partecipanti dallo stesso laboratorio (Dr. Flaws, University of Illinois, Urbana, IL, USA). Ogni campione è stato quantificato in duplicato all’interno dello stesso test. Alcuni campioni sono stati eseguiti in più test per garantire che i valori del test non cambiassero drasticamente nel tempo. Nel complesso, la variabilità media tra i test è stata inferiore al 5%. In tutte le analisi statistiche è stato utilizzato un valore medio per partecipante. Quando i livelli ormonali di un partecipante erano al di sotto del limite di rilevamento, un valore tra zero e il limite rilevabile (basato su una distribuzione uniforme) è stato assegnato a caso per garantire una stima più accurata della varianza.

Determinazione dello stato menopausale

Lo stato menopausale è stato determinato sulla base delle risposte delle donne a diverse domande del questionario di studio sulla storia del ciclo mestruale (ad es, età al menarca, regolarità dei cicli mestruali e numero di cicli mestruali nell’ultimo anno). In particolare, le donne in premenopausa erano quelle che hanno avuto il loro ultimo periodo mestruale negli ultimi 3 mesi e hanno riferito 11 o più periodi nell’ultimo anno. Le donne in perimenopausa erano quelle che hanno avuto l’ultimo periodo mestruale nell’ultimo anno, ma non negli ultimi 3 mesi o hanno avuto l’ultimo periodo mestruale negli ultimi 3 mesi e complessivamente 10 o meno periodi nell’ultimo anno. Le donne in postmenopausa erano quelle che non avevano avuto mestruazioni nell’ultimo anno. Durante lo studio, il follow-up delle donne che sono diventate in postmenopausa (n = 120) è stato interrotto.

Variabili delle vampate di calore

Una storia dettagliata delle vampate di calore è stata ottenuta attraverso una serie di domande nei questionari dello studio. Queste domande specifiche sono state utilizzate per raccogliere dati sulle vampate di calore nei precedenti studi condotti dal team del MWHS per più di 12 anni. Alle donne è stato chiesto: se avessero mai avuto vampate di calore; se avessero sperimentato vampate di calore negli ultimi 30 giorni; il numero di vampate di calore sperimentate negli ultimi 30 giorni; l’età in cui le vampate di calore si sono verificate per la prima volta; la gravità e la frequenza delle vampate di calore; e la durata del tempo in cui una donna ha sperimentato le vampate di calore.

La gravità delle vampate di calore è stata classificata come moderata o grave se una donna aveva vampate di calore che sono state descritte come una sensazione di calore accompagnata da sudorazione che può interrompere le attività abituali. Una donna è stata classificata come avente vampate di calore lievi se aveva vampate di calore che sono state descritte come una sensazione di calore senza sudorazione o interruzione dell’attività abituale. La frequenza delle vampate di calore è stata determinata sulla base di domande dettagliate sull’occorrenza delle vampate di calore. In particolare, ai partecipanti è stato chiesto se sperimentavano vampate di calore ogni ora, ogni 2-5 ore, ogni 6-11 ore, ogni 12-23 ore, 1-2 giorni a settimana, 5-6 giorni a settimana, 2-3 giorni al mese, 1 giorno al mese, meno di 1 giorno al mese, o mai. Per impostazione predefinita, il picco di gravità era l’età in cui le vampate di calore erano riportate come più gravi durante la visita di riferimento. Se, durante lo studio, una donna ha riportato una maggiore gravità in un sondaggio rispetto a quella riportata nel sondaggio della visita di riferimento, il momento del sondaggio successivo è stato considerato come il picco di gravità della partecipante.

Inoltre, alle donne è stato chiesto se altri parenti di sesso femminile (ad esempio, madre, sorella, zia) avessero avuto vampate di calore. Infine, diverse domande riguardavano la qualità del sonno e le vampate di calore sperimentate durante la notte (cioè le sudorazioni notturne). In particolare, alle donne sono state chieste informazioni sul verificarsi, il numero di eventi durante la notte (frequenza), e la gravità (necessità di cambiare vestiti/lenzuola durante la notte e frequenza in una settimana tipica) delle sudorazioni notturne.

Attività sessuale

L’attività sessuale è stata determinata da diverse domande che chiedevano se la partecipante fosse sessualmente attiva, il suo livello di soddisfazione nel caso fosse sessualmente attiva, e le ragioni per non essere sessualmente attiva (ragioni legate al partner o individuali). Un sottoinsieme di risultati è stato generato sulla base degli item inclusi nel Short Personal Experiences Questionnaire come la frequenza del sesso, il piacere del sesso, l’eccitazione durante il sesso, l’orgasmo durante il sesso, la passione per il partner, la soddisfazione con il partner, il dolore durante il sesso, la lubrificazione durante il sesso, e le fantasie sessuali. È stata creata una variabile per un gruppo di risultati, e i punteggi dei partecipanti sono stati calcolati utilizzando i valori della scala Likert (“1” = Per niente; “5” = Molto).

Abitudini di vita

Studi precedenti, compreso il nostro studio preliminare trasversale, hanno indicato che il fumo di sigaretta è associato ad un aumento del rischio di vampate di calore. Nel MWHS, lo stato di fumatore di sigarette è stato valutato utilizzando le domande: “Ha mai fumato sigarette?” e “Fuma ancora sigarette?”. Lo stato di fumatore di sigarette è stato poi classificato come attuale, precedente e mai. Per i fumatori, le informazioni sono state raccolte anche sulla frequenza, quantità e tipo di fumo.

Similmente, i dati sul consumo di alcol sono stati raccolti utilizzando le seguenti domande: “Durante tutta la sua vita, ha bevuto almeno 12 bicchieri di qualsiasi tipo di bevanda alcolica?” e “Negli ultimi 12 mesi, ha bevuto almeno 12 bicchieri di qualsiasi tipo di bevanda alcolica?” Ulteriori domande per coloro che hanno risposto affermativamente sull’aver bevuto almeno 12 drink negli ultimi 12 mesi sono state fatte per valutare il numero medio di giorni al mese in cui la donna ha bevuto e il numero di drink in quei giorni.

L’attività fisica è stata valutata dalla risposta del partecipante alle domande riguardanti i suoi livelli di attività al lavoro e nel tempo libero. Queste includevano domande come “Al lavoro, sto seduto/stando in piedi/cammino/sollevo carichi pesanti/mi stanco/sudore” , “In confronto con altri della mia età, penso che il mio lavoro sia fisicamente” , “In confronto con altri della mia età, penso che la mia attività fisica nel tempo libero sia” , e “Nel tempo libero, faccio sport/guardo la televisione/cammino/ciclo” .

Mood/Emotional status

L’esperienza dei sintomi depressivi è stata valutata utilizzando la Centers for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) . Il questionario dello studio includeva domande multiple in cui si chiedeva alle donne di descrivere se stesse durante la visita alla clinica e durante la settimana passata. Queste domande includevano affermazioni che descrivevano al meglio ciò che la donna provava (ad esempio, “ero felice”, “pensavo che la mia vita fosse stata un fallimento”, “avevo crisi di pianto”, “avevo difficoltà a concentrarmi su ciò che stavo facendo”). Al partecipante è stato chiesto di spuntare il migliore su una data scala.

Altri risultati relativi alla salute

Le donne sono state interrogate sulla loro storia medica utilizzando una serie di domande. La prima domanda ha fornito una lista di malattie/condizioni mediche selezionate di cui è stato chiesto al partecipante di segnare “Sì/No” e di indicare l’età della prima diagnosi. La lista includeva malattie/condizioni come fibromi uterini, diabete, epilessia e asma. Altre domande presentavano altri sintomi che possono essere sperimentati dalle donne in questo gruppo di età, come incontinenza, perdite vaginali e mal di testa. Alla partecipante è stato chiesto di segnare la frequenza con cui aveva sperimentato ogni sintomo durante l’anno precedente. Infine, un membro dello staff ha interrogato le partecipanti sull’uso di farmaci e queste informazioni sono state documentate separatamente.

Il questionario includeva anche domande sulla terapia ormonale sostitutiva e sugli integratori a base di erbe. Questo ha permesso di confermare che i partecipanti non stavano assumendo agenti ormonali o a base di erbe. Il questionario includeva anche domande sulla storia riproduttiva del partecipante (ad esempio, numero di gravidanze, uso di contraccettivi orali).

Informazioni generali

Lo stato di occupazione è stato categorizzato come occupato (a tempo pieno o part-time) e non occupato. I dati sull’occupazione e il reddito annuo totale della famiglia, lo stato civile, la razza/etnia e il livello di istruzione sono stati raccolti anche nel questionario dettagliato somministrato alla prima visita ogni anno.

Livelli dei metaboliti degli ftalati

Gli ftalati possono essere facilmente trovati nei prodotti per la cura personale e sono considerati sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino. Poiché è probabile che le donne usino questi prodotti contenenti ftalati, un sottoinsieme di campioni di 195 partecipanti (96 con vampate di calore e 99 senza vampate di calore) è stato valutato per i livelli di metaboliti di ftalati nelle urine. Per minimizzare il potenziale confondimento, questo sottoinsieme di campioni includeva solo non fumatori e donne bianche con IMC simile. I campioni di urina sono stati analizzati mediante cromatografia liquida ad alte prestazioni con diluizione isotopica, spettrometria di massa in tandem con ionizzazione elettrospray negativi (HPLC-MS/MS) presso l’Environmental Health Laboratory & Trace Organics Analysis Center, School of Public Health dell’Università di Washington. I metodi dettagliati sono descritti da Ziv-Gal et al.

Analisi statistiche

Nelle pubblicazioni MHWS, i dati sono stati analizzati utilizzando vari approcci statistici. Gli approcci hanno incluso, ma non sono limitati a, analisi univariate e bivariate, regressione logistica e modelli di equazione generalizzata stimata, analisi di sopravvivenza e analisi di rete bayesiana. Per ogni analisi, sono stati esaminati i potenziali modificatori di effetto e i fattori di confondimento, come descritto in dettaglio nei manoscritti pubblicati.