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Al Centro HSS per il plesso brachiale e le lesioni nervose traumatiche, i pazienti sono assistiti da un team multidisciplinare con una vasta esperienza in ogni aspetto del loro trattamento, dalla diagnosi al follow-up a lungo termine. I membri del team includono: chirurghi, fisiatri, radiologi, terapisti fisici e occupazionali, neurologi, psichiatri, specialisti della gestione del dolore, assistenti sociali, patologi, anestesisti e infermieri.

Trattamenti per la lesione del plesso brachiale

I pazienti a cui è stata diagnosticata una lesione del plesso brachiale e che richiedono un intervento chirurgico possono aspettarsi i seguenti trattamenti:

• Microchirurgia

  Il trattamento del plesso brachiale e di altre lesioni nervose complesse spesso comporta la microchirurgia, la pratica di operare al microscopio con strumenti minuscoli e materiali come le suture che non possono essere visti ad occhio nudo. In operazioni come innesti di nervi, trasferimenti di nervi e trasferimenti di muscoli, chirurghi appositamente formati, utilizzando strumenti di precisione personalizzati, lavorano meticolosamente per ricollegare e riparare i nervi.

• Trattamento a tappe

  I pazienti con lesioni nervose complesse possono aver bisogno di una combinazione di procedure per ottenere un recupero ottimale della funzione. Questi interventi includono una serie di procedure primarie di ricostruzione del nervo, che sono eseguite in modo ottimale da tre a sei mesi dopo la lesione, così come procedure ricostruttive secondarie, che includono trapianti di muscoli liberi, trasferimenti di muscoli peduncolari, trasferimenti di tendini e fusioni. Le procedure secondarie possono essere fatte mesi o anche anni dopo la lesione.

• Terapia fisica e occupazionale

  Il recupero da una lesione nervosa e dalla chirurgia ricostruttiva è un processo lungo. La partecipazione a un regime di terapia fisica e occupazionale a lungo termine è un passo essenziale e aiuta a preservare la gamma di movimento, la forza e la flessibilità dell’arto, mentre previene la contrattura dei tessuti molli e l’atrofia muscolare. Nel caso di neonati e bambini piccoli con paralisi alla nascita, i membri della famiglia devono avere un ruolo attivo nella terapia fisica.

Trattamento primario e procedure

Ricostruzione del nervo

La ricostruzione del nervo è il termine generico dato alle varie tecniche chirurgiche e microchirurgiche usate per trattare le lesioni nervose. Le procedure coinvolte nella ricostruzione possono includere una o più delle seguenti: neurolisi/rilascio dei nervi, riparazione dei nervi, innesti di nervi e trasferimenti di nervi. L’intervento precoce è estremamente importante per ottenere un buon risultato. Idealmente, la ricostruzione del nervo dovrebbe iniziare tra i 3 e i 6 mesi dopo la lesione. Il recupero della funzione nervosa dopo l’intervento è molto lento, con il nervo che si rigenera al ritmo di un millimetro al giorno. Durante questo periodo è importante che i pazienti si impegnino in un programma regolare di terapia fisica e occupazionale per mantenere la flessibilità, la gamma di movimento e la forza.

Neurolisi/rilascio del nervo

Neurolisi e rilascio del nervo sono tecniche utilizzate per rimuovere il tessuto cicatriziale e/o qualsiasi banda compressiva sul nervo che può interrompere la normale funzione o causare dolore. Un possibile scenario è un ematoma esteso nella zona ascellare (ascella) dopo un trauma.

Riparazione del nervo

In una procedura di riparazione del nervo, il chirurgo riattacca le due estremità del nervo reciso. Questo riattacco può anche essere chiamato coattazione. È necessaria una riparazione meticolosa per allineare in modo ottimale le estremità del nervo, eseguita al microscopio con strumenti speciali molto sottili.

Trapianto di nervo

Durante un innesto di nervo, il chirurgo prende un pezzo sano di nervo sacrificabile da un’altra posizione sul corpo del paziente – un autograft – e lo usa per ricollegare le due estremità del nervo danneggiato. Il recupero avviene man mano che il tessuto nervoso si rigenera da entrambe le estremità del nervo originale per collegarsi attraverso il tessuto nervoso innestato. Nel trattamento delle lesioni del plesso brachiale, il nervo surale (un lungo nervo che si estende dalla caviglia alla parte posteriore del ginocchio) è spesso utilizzato. La rimozione del nervo surale dal suo sito originale non danneggia il paziente. Attualmente sono in corso sforzi di ricerca per esplorare alternative all’autotrapianto, compreso l’uso di materiali bioassorbibili che forniscono un’impalcatura su cui gli assoni dei due nervi possono ricollegarsi.

Trasferimento di nervi

Un trasferimento di nervi è una procedura in cui un nervo donatore sacrificabile (da un’altra posizione nel corpo del paziente) viene reindirizzato e collegato al sito di un moncone di nervo danneggiato o disinnervato per ripristinare la sua funzione. Durante un trasferimento di nervi, il chirurgo è anche in grado di separare quei fascicoli (fasci di fibre nervose) che forniscono le informazioni necessarie. Questo tipo di ricostruzione offre vantaggi unici, tra cui il potenziale per una più rapida riconnessione del tessuto nervoso e la rieducazione associata dei muscoli.

I chirurghi si riferiscono a vari tipi di trasferimenti di nervi, in base alla posizione del nervo donatore.

• I trasferimenti di nervi intraplessi sono quelli che vengono fatti all’interno del plesso brachiale stesso. Un esempio comune è il trasferimento del nervo ulnare (che normalmente serve la parte inferiore del braccio) al ramo del bicipite del nervo muscolocutaneo per aiutare a ripristinare la funzione del gomito.
• I trasferimenti di nervi extracomplessi comportano la connessione di un nervo donatore da un sito che è al di fuori del plesso. Mentre i trasferimenti intraplexal sono di solito preferibili, i pazienti con lesioni a più livelli nel plesso brachiale, possono richiedere un trasferimento extraplexal, come uno che coinvolge il nervo intercostale (normalmente alimentando i muscoli della gabbia toracica) al bicipite. I nervi intercostali possono anche essere trasferiti al nervo ascellare.
• Il trasferimento del nervo distale comporta l’utilizzo del tessuto nervoso sotto il gomito, come il nervo interosseo che normalmente innerva il muscolo quadrato pronatore (responsabile della pronazione della parte inferiore del braccio), che può essere trasferito per reinervare il nervo ulnare e aiutare a ripristinare la funzione della mano.

Oltre al suo uso nelle lesioni del plesso brachiale, i trasferimenti di nervi possono essere un trattamento efficace per altre lesioni complesse ai nervi periferici, specialmente quelle associate a fratture e lussazioni, lacerazioni nervose, tumori dei nervi, e lesioni da proiettili. A seconda della natura della lesione, il chirurgo può eseguire uno o più trasferimenti di nervi in combinazione con altre procedure di ricostruzione dei nervi. I trasferimenti di nervi possono anche essere chiamati neurotizzazione, sutura del nervo eterotopico e attraversamento del nervo.

La ricostruzione del nervo, che include la neurolisi, la riparazione del nervo, l’innesto del nervo e il trasferimento del nervo, è anche usata per riacquistare la sensibilità e per diminuire il dolore neuropatico.

Trattamento non chirurgico

Alcune lesioni nervose rispondono a misure non chirurgiche, compresa la terapia fisica e la gestione del dolore, come necessario. Queste condizioni includono la neuraprassia negli adulti e nei neonati (per esempio, le paralisi alla nascita), in cui il nervo è stirato, ma non c’è interruzione degli assoni (le cellule nervose che trasmettono le informazioni). I pazienti con neuraprassia possono impiegare da molte settimane a mesi per recuperare completamente l’uso e la sensazione dell’arto interessato. Durante questo periodo, è importante sottoporsi al monitoraggio periodico e ai test elettrodiagnostici per garantire che il recupero stia avvenendo. Quando possibile, è consigliabile ottenere queste valutazioni presso la stessa istituzione per garantire l’accuratezza e la coerenza di queste valutazioni.

Procedure ricostruttive secondarie

Trapianto di muscolo libero

Questa procedura microchirurgica comporta il trapianto di un muscolo e del suo sangue da una parte non interessata del corpo a un arto colpito. Nella lesione del plesso brachiale, un tipo comune di trasferimento gratuito del muscolo comporta il trapianto del muscolo gracile, un muscolo lungo all’interno della coscia che aiuta a flettere il ginocchio e a girare l’anca verso l’interno. Quando viene trapiantato nel braccio, ripristina la capacità del paziente di piegare il gomito e muovere le dita. La rimozione del muscolo gracile dalla gamba non influisce sul movimento dell’estremità inferiore, poiché ci sono altri muscoli della gamba che svolgono le stesse funzioni. Come procedura ricostruttiva secondaria, il trapianto di muscolo libero può aiutare a ripristinare alcuni tipi di funzione, molti mesi o addirittura anni dopo la lesione nervosa iniziale.

Trasferimento di muscolo peduncolo

Quando si sceglie il trasferimento di muscolo peduncolo, il muscolo viene spostato ma i vasi sanguigni e i nervi dei muscoli rimangono attaccati. Per esempio, il muscolo latissimus dorsi può essere trasferito per flettere il gomito.

Trasferimento del tendine

Simile al trasferimento del muscolo, un tendine viene trasferito da una parte del corpo per spostare un’altra parte del corpo. La maggior parte dei trasferimenti di tendini non richiede una connessione a livello microvascolare e, pertanto, questa non è una procedura microchirurgica. Per esempio, il trasferimento del tendine dal pronatore teres all’estensore del carpo radiale brevis può essere usato per recuperare l’estensione del polso.

Fusione

I pazienti il cui braccio colpito è guarito in una posizione innaturale, come ad esempio con un polso permanentemente flesso, possono beneficiare della fusione, in cui le ossa sono riallineate in una posizione più naturale e poi “saldate” insieme. Perni e altri strumenti sono collocati nella zona per fissare l’osso durante la guarigione. La fusione può anche risultare in una migliore funzione nelle attività quotidiane come il bagno e la vestizione, così come il miglioramento estetico.

Procedura DREZ (Dorsal Root Entry Zone)

Per la maggior parte dei pazienti, il sollievo dal dolore associato alla lesione del plesso brachiale (come distinto dal dolore post-chirurgico) è raggiunto a uno o due anni dopo l’intervento, anche se in alcuni casi può passare un periodo di tempo più lungo prima che il dolore sia controllato. Per quegli individui che continuano a provare dolore oltre questo periodo, il chirurgo ortopedico può fare riferimento a un neurochirurgo, che può raccomandare un ulteriore intervento chirurgico sul midollo spinale noto come lesione della zona di ingresso della via dorsale (DREZ). La DREZ comporta la rimozione del tessuto cicatriziale e l’uso di un elettrodo sull’area danneggiata del midollo spinale per impedire che i messaggi di dolore vengano inviati al cervello.